血液灌流－透析救治重癥河豚魚中毒的臨床護(hù)理

王菊廷 鐘雪清

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院，欽州市 535000)

在國(guó)內(nèi)因進(jìn)食河豚魚引起中毒者屢見(jiàn)報(bào)道，死亡率達(dá)到13.5%～30%［1］。我院2008年5月至今收治20例急性河豚魚中毒重癥患者，在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，給予血液灌流－透析(HP-HD)進(jìn)行搶救治療，配合積極有效的護(hù)理措施，效果良好?，F(xiàn)將救治及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共20例，其中男19例，女1例;年齡8～72歲，平均54.6歲。均有明確進(jìn)食河豚魚病史，進(jìn)食后最快15min、最遲6h出現(xiàn)臨床癥狀:19例有休克癥狀、昏迷，18例煩躁不安、少尿、瞳孔放大、惡心、嘔吐、肝腎功能損害，17例電解質(zhì)紊亂、白細(xì)胞升高;20例患者均于出現(xiàn)臨床癥狀后24h內(nèi)入院，均為重癥患者。

1.2 設(shè)備與方法 采用費(fèi)森尤斯4008-B型或日本TR321型透析機(jī);透析器采用費(fèi)森尤斯一次性FX60高通量透析器，灌流器采用珠海麗珠公司生產(chǎn)的HA230或HA330;透析液為碳酸氫鹽。20例患者行催吐、洗胃，入院后1h內(nèi)即給予HP-HD治療。臨時(shí)建立動(dòng)靜脈血液凈化通路;全身肝素化，首次20～30mg，每小時(shí)追加4～6mg;血流量150～200ml/min，透析液流量500ml/min;行HP-HD治療2h后撤掉灌流器，繼續(xù)行HD治療2h，每次超濾脫水0～500mL。

1.3 治療效果判斷［2］將治療效果分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效3級(jí)。治愈:患者清醒、生命體征正常、肝腎功能正常、電解質(zhì)正常;好轉(zhuǎn):患者清醒、生命體征正常、肝腎功能正常、電解質(zhì)任一項(xiàng)異常;無(wú)效:患者昏迷、生命體征不穩(wěn)定、肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂。

1.4 結(jié)果 19例治愈，1例死亡，治愈患者無(wú)后遺癥，治愈率達(dá)95%，平均住院日6.4d。

2 護(hù) 理

2.1 建立靜脈通道 患者病情危重，應(yīng)快速有效建立2條以上靜脈通道，確保輸液及透析通暢。絕大多數(shù)患者處于休克狀態(tài)，外周淺靜脈穿刺成功率極低，為確?？焖俳㈧o脈通道，本組20例均選擇肘正中靜脈及股靜脈穿刺，選擇18#～20#靜脈穿刺針，全部一次穿刺成功。貼上敷貼，每天消毒后更換敷貼1次。

2.2 保持呼吸道通暢 快速配合建立人工氣道，維持有效呼吸。本組20例中全部行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，使用時(shí)間最長(zhǎng)為98h，最短為46h，2例自主呼吸恢復(fù)后由于痰較多且黏稠改氣管切開，按氣管切開常規(guī)護(hù)理。

2.3 先胃 終止毒物吸收，促進(jìn)已吸收的毒素排出。河豚毒素在堿性條件下易降解為喹唑啉化合物，予堿性溶易洗胃，每次洗胃量約300～500mL，直至洗出胃液清晰;隨后予50%的葡萄糖胃管注入，快速補(bǔ)液，應(yīng)用利尿劑加快毒素的排出。本組20例均能順利給予洗胃。

2.4 血液灌流串聯(lián)透析護(hù)理 保證血管通路的暢通;充足的血流是決定HP/HD流量效率的重要因素，血流量不足，只能增加灌流器凝血的危險(xiǎn)［3］。隨時(shí)觀察HP/HD治療透析器、灌流器情況，如灌流器、透析器血液顏色加深，體外循環(huán)管道阻力增大，跨膜壓與靜脈壓增大較快，提示有凝血的危險(xiǎn)。HP/HD治療時(shí)，為防止凝血應(yīng)加大抗凝劑的用量。本組3例患者出現(xiàn)凝血的現(xiàn)象，經(jīng)及時(shí)適當(dāng)追加肝素及用生理鹽水沖洗灌流器、透析器和血路，同時(shí)停止超濾，順利完成治療。加上樹脂吸附使血小板減少，出現(xiàn)不同程度的出血傾向，主要表現(xiàn)為穿刺部位滲血，口鼻腔黏膜出血及血尿。因此，透析結(jié)束時(shí)針眼按壓時(shí)間要長(zhǎng)。同時(shí)，有出血傾向者，應(yīng)用同等劑量的魚精蛋白對(duì)抗。應(yīng)密切觀察血壓的變化，因HP/HD聯(lián)合治療時(shí)，體外循環(huán)的血量較多，易出現(xiàn)血壓不同程度的下降，在不影響病情的情況下，可保留一些預(yù)充液進(jìn)入體循環(huán)，血流量應(yīng)從50～80ml/min開始，觀察脈搏和心律，在10min內(nèi)提高到100ml/min，血壓穩(wěn)定后達(dá)到150～200ml/min。中途如有血壓下降，可減慢血泵流量，停止超濾、輸血、補(bǔ)液，必要時(shí)加升壓藥。本組19例順利完成血液灌流串聯(lián)透析，1例重度休克患者經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2.5 氣道護(hù)理 氣管插管者應(yīng)經(jīng)常檢查氣管內(nèi)導(dǎo)管上的標(biāo)記，以便于觀察導(dǎo)管是否移位，聽診肺部以確定兩邊肺的入氣量;每次改變體位時(shí)，用手固定患者導(dǎo)管，防止脫落。氣囊壓力保持在18mmHg(25cmH2O)以下，每天至少應(yīng)檢查氣囊壓力1次，以防止氣管內(nèi)壁受壓壞死。人工氣道的濕化，臨床上應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間、大劑量注入藥液，以免影響血氧飽和度下降。武淑萍等［4］以輸液泵控制24h內(nèi)不間斷，均勻地向人工氣道內(nèi)滴入濕化液，應(yīng)用原理與微量泵相同。本組20例患者全部應(yīng)用微量泵持續(xù)濕化氣道，方法是將用0.9%氯化鈉注射液50mL加糜蛋白酶、地塞米松、沐舒坦等配置的濕化液，接上微量泵，速度為5～10ml/h，痰液黏稠時(shí)可調(diào)至15ml/h左右。有學(xué)者［5］主張?zhí)瞪偾蚁≌咚俣瓤蔀?～8ml/h，痰稠多者速度可為8～20ml/h，以保證充分濕化，使痰液稀釋。正確掌握吸痰的技巧能有效地保持呼吸道通暢，預(yù)防和控制呼吸道和肺實(shí)質(zhì)的感染。吸痰時(shí)送吸引管插入深度以愈遠(yuǎn)或愈深愈好;每次重新插入吸引管前，應(yīng)用鹽水將吸管沖洗，去除殘留的分泌物，如被分泌物堵塞應(yīng)及時(shí)更換;吸痰時(shí)應(yīng)先用吸氣管再吸口、鼻內(nèi)分泌物，減少肺部感染的機(jī)會(huì);每次吸痰時(shí)間為10～15s，如遇血氧飽和度下降，應(yīng)立即停止操作，并施行手動(dòng)式通氣，以幫助患者維持足夠的氧氣及通氣;對(duì)建立人工氣道鼻飼患者，護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致胃液反流及誤吸，患者采取平臥位是引起誤吸的最危險(xiǎn)因素，因此病情許可者盡量抬高床頭20～30度，并適當(dāng)?shù)靥Ц呋虺涮铑i部，防止頸后部騰空所造成的不適。

2.6 做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生患者昏迷期間，可用生理鹽水紗布遮蓋雙眼，防止角膜干燥;加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔炎;臥氣墊床，每2h翻身拍背1次，防褥瘡、墜積性肺炎，用約束帶束縛病人四肢，并予以床欄防護(hù)，防止病人從昏迷至清醒期間躁動(dòng)、不適、無(wú)意識(shí)拔除氣管導(dǎo)管，確?；颊叩陌踩?。

2.7 心理護(hù)理 患者神志轉(zhuǎn)清后，常出現(xiàn)焦慮、恐懼、煩躁，此時(shí)應(yīng)針對(duì)患者情緒、耐心解釋，減輕其顧慮，使其積極接受治療及護(hù)理。

2.8 加強(qiáng)健康知識(shí)宣教，杜絕類似情況發(fā)生 河豚魚1～5月份在生殖系統(tǒng)發(fā)育時(shí)含毒最多，并且河豚毒素比劇毒的氰化鈉高1000倍，其致死量約等于7μg/kg體重。因此病人意識(shí)恢復(fù)后，即向病人講述由于河豚魚中毒所付出的肉體痛苦及經(jīng)濟(jì)上的代價(jià)，甚至丟掉生命的巨大風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)通過(guò)病人及家屬告誡親朋好友及周邊的群眾不要食用河豚魚，通過(guò)發(fā)放宣教手冊(cè)及媒體向社會(huì)呼吁，自覺(jué)不食用河豚魚，否則會(huì)帶來(lái)不必要的痛苦甚至危及生命。

3 討 論

河豚魚毒素成分主要為河豚毒素(TTX)，是一種鈉通道的強(qiáng)烈阻滯劑，為非蛋白性的神經(jīng)毒素，毒性強(qiáng)烈，有報(bào)道劑量0.5mg可致死。主要以魚的卵巢、肝臟含量最多，毒性穩(wěn)定，經(jīng)炒煮、鹽腌、日曬等均不能使其破壞。魚的肌肉一般無(wú)毒，但受內(nèi)臟、血液污染可致食入中毒，如不積極救治，則可導(dǎo)致死亡。本組20例患者在催吐、洗胃等內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，及時(shí)行HP-HD積極搶救治療，結(jié)果19例治愈，1例死亡?？紤]保障救治效果與以下因素有關(guān):①內(nèi)科治療是基礎(chǔ);②HP-HD治療是關(guān)鍵。HP的作用機(jī)制是血液灌流器(多為活性炭或合成樹脂)，具有廣譜、強(qiáng)效吸附作用，對(duì)中、大分子毒素、藥物等有較強(qiáng)的吸附能力，主要用于搶救各種類型的急性毒物中毒和藥物中毒等，但不能糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡及清除尿素等。而HD以清除水、電解質(zhì)、尿素等小分子物質(zhì)為主。兩者聯(lián)合的HP-HD治療可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，較為徹底地清除血液中毒素，被譽(yù)為當(dāng)前最佳血液凈化方案。樹脂灌流器對(duì)脂溶性物質(zhì)清除較好［6］，血液灌流是治療河豚魚中毒的有效方法［7］，但國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有應(yīng)用于河豚魚中毒搶救治療及護(hù)理的報(bào)道。我們采用HP-HD治療急性河豚魚中毒，配合積極有效的護(hù)理措施，取得了良好的效果，搶救成功率95%?？梢?jiàn)HP-HD是治療急性河豚魚中毒安全、有效的方法，搶救成功率高，療效確切，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］金培剛，張法明.浙江省1983～1994年河豚魚中毒發(fā)病情況及防治對(duì)策［J］.浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)，1997，9(1):5.

［2］黃衛(wèi)華.血液灌流－透析串聯(lián)治療急性河豚魚中毒的臨床觀察［J］.現(xiàn)代保健:醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2008，5(10):50－51.

［3］王 輝，邵玉萍，王艷玲，等.對(duì)患者實(shí)施血液灌流過(guò)程中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題［J］.中國(guó)血流凈化，2004，3(2):113－114.

［4］武淑萍，陳京立.輸液泵控制氣道濕化對(duì)減少病人人工氣道并發(fā)癥的作用［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(3):193－195.

［5］繆 爭(zhēng).氣管切開病人適時(shí)吸痰的臨床體會(huì)［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，200，17(2):37.

［6］龔德華.急性中毒的血液凈化治療［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2005，3(14):282.

［7］林 紅.河豚魚中毒的急救護(hù)理［J］.中國(guó)臨床醫(yī)藥雜志，2003，90:8885－8886.