醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作建設(shè)與策略探討

鄭普生

（廣州醫(yī)學院醫(yī)院管理處，廣東 廣州 510182）

隨著2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》的相繼出臺，國家新醫(yī)改政策拉開了帷幕，醫(yī)改方案主題突出、內(nèi)容豐富，讓百姓有了更多的期待?；踞t(yī)療保障制度建設(shè)是近期國家要求推進的重點任務(wù)之一，也是當前醫(yī)院必須全力做好的一項工作。探討新時期醫(yī)院醫(yī)保管理的工作理念，對于規(guī)范醫(yī)保管理與發(fā)展有著較大的現(xiàn)實意義。

1 新時期醫(yī)療保險政策給醫(yī)院帶來的影響

1.1 醫(yī)療市場份額受到限制，競爭趨勢更加激烈

隨著“病有所醫(yī)”時代的到來，原先占醫(yī)院市場份額較多的自費患者將逐漸部分被各種醫(yī)療保險參?；颊咚〈?，醫(yī)療服務(wù)市場將重新洗牌。受地區(qū)報銷比例差異的限制，醫(yī)院原有的市場份額將受到影響。醫(yī)保政策中通過參保人員個人定點醫(yī)療機構(gòu)方法，推動醫(yī)療網(wǎng)點的調(diào)整和醫(yī)療機構(gòu)功能的重組[1]，參保病人容易被多處截流，醫(yī)療市場競爭日趨激烈。

1.2 醫(yī)院的醫(yī)療收入受影響

從宏觀層面來看，政府對醫(yī)療機構(gòu)的投入和補償機制已經(jīng)發(fā)生了調(diào)整，社會醫(yī)療保險基金籌集與對醫(yī)院的投入總量將維持相對平衡。由于醫(yī)療保險基金的支付設(shè)定了封頂線，醫(yī)院獲利的空間有限。新醫(yī)改實施后醫(yī)保有這樣三組“組合拳”：要求完善支付制度，積極探索按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式；完全自費的患者逐漸消失；醫(yī)院對醫(yī)保病人醫(yī)療費用要控制在醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)，不能超出標準；這三個組合勢必使公立大型醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療收入受到明顯影響。

1.3 社會對醫(yī)院的監(jiān)督和控制更加嚴格

醫(yī)院是醫(yī)療保險政策的執(zhí)行者，必然成為醫(yī)療保險管理部門重點監(jiān)控對象。醫(yī)療保險管理部門將對醫(yī)院進行強化監(jiān)督，重點監(jiān)控醫(yī)院經(jīng)營行為、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。主要通過對醫(yī)療機構(gòu)以及診療項目的服務(wù)資格實施行政審批；與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂行政合同；對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查、費用支付結(jié)算審核、總額預(yù)算管理；完善、細化結(jié)算管理信息和信息公示等[2]，對醫(yī)院進行全方位的監(jiān)督和控制，既有事前準入管理、事中過程管理，也有事后管理。另外，全民醫(yī)保后，隨著參?；颊邔︶t(yī)保政策的認知和對個人醫(yī)療費用報銷比例的關(guān)注，對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為也起到一定的制約作用。

1.4 醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)管理難度加大

由于醫(yī)療保險政策的復(fù)雜性，各類醫(yī)保參保人的管理辦法、享受待遇以及結(jié)算方式不盡相同，造成管理流程復(fù)雜，結(jié)算程序繁瑣，定額管理壓力大。此外，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院的審核反饋存在一定程度的滯后性，醫(yī)院若違規(guī)，將受到通報批評、扣除違規(guī)費用以及取消醫(yī)療保險定點資格的處罰等。醫(yī)院是新型醫(yī)療保險制度中各方利益的交匯點，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作必須同時兼顧醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參?；颊吆歪t(yī)院三方的利益，其工作難度是相當大的。

2 醫(yī)保工作的建設(shè)策略

醫(yī)院必須正視新時期醫(yī)保管理工作的挑戰(zhàn)，轉(zhuǎn)變思想觀念，按照優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的原則，堅持經(jīng)濟效益與社會效益的結(jié)合，強化內(nèi)部管理，在效率、和諧、節(jié)約、質(zhì)量等方面下功夫，真正做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作。

2.1 著力于構(gòu)建效率型醫(yī)保

全民醫(yī)保后，醫(yī)院醫(yī)保病人的數(shù)量將是相當大的，相關(guān)辦理手續(xù)也繁多起來。要求從醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)?；颊呷齻€層面入手，充分利用信息化、流程優(yōu)化、培訓、宣傳等手段，努力提高醫(yī)保工作效率。

2.1.1 完善醫(yī)院醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)

信息化在現(xiàn)代企業(yè)管理中發(fā)揮了越來越大的作用，對醫(yī)院醫(yī)保管理工作而言，也是如此。如某院在已有醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)了在院醫(yī)保病人費用測算系統(tǒng)、醫(yī)囑與收費對應(yīng)管理系統(tǒng)、病人就診身份提示系統(tǒng)（把廣州門診病人分為普通門診、門診慢性病、門特、醫(yī)保自費四類），并且外請專業(yè)公司開發(fā)了集成數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，用于臨床分科管理，對醫(yī)保在院病人進行分科監(jiān)控。有了這些專業(yè)的信息管理系統(tǒng)，給醫(yī)保管理帶來了極大的方便，效率也得到了提升。當然，結(jié)合廣州市醫(yī)保管理系統(tǒng)（Pj3），還有更多的信息化課題可以研究開發(fā)，從而把醫(yī)保病人醫(yī)療費用、服務(wù)質(zhì)量、審批流程等管理得更好。

2.1.2 實施縮短醫(yī)保住院病人的平均住院日工程

平均住院日是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的重要指標，縮短平均住院日有利于挖掘醫(yī)院潛力，充分提高資源利用率，又可促進醫(yī)院提高經(jīng)營管理水平[3]。推行這項工作，重點在于從客戶需求的角度來審視每一個流程，通過群策群力和跨部門合作，抓流程優(yōu)化、及時診斷、縮短手術(shù)前等候時間、醫(yī)技檢查報告以及推廣新技術(shù)應(yīng)用和推行臨床路徑管理等。

2.1.3 做好醫(yī)護人員的醫(yī)保政策宣傳培訓工作

醫(yī)保知識的學習是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)性工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如，某院利用院周會對全體臨床科室領(lǐng)導(dǎo)和職能科室主任進行講解，強化了各管理層的醫(yī)保責任意識。針對一線工作人員流動性大的特點，該院還采取了多層次、多渠道的培訓考核方式，包括集中全院授課、分科室針對性討論、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)專題宣傳、舉行醫(yī)保知識競賽、網(wǎng)絡(luò)考核等，搭建了全方位的學習平臺，起到較好的效果。尤其是網(wǎng)絡(luò)考核，是該院借鑒國內(nèi)外先進的培訓理念，利用醫(yī)院HIS平臺自主研發(fā)的醫(yī)保知識網(wǎng)絡(luò)考核系統(tǒng)，將考核延伸到每一位臨床醫(yī)生身邊。

2.1.4 做好參保病人的醫(yī)保政策宣傳

在醫(yī)院宣傳欄中張貼醫(yī)保政策解讀，在住院處窗口放置醫(yī)保政策宣傳資料，方便參保人員取閱，盡可能地派發(fā)一些醫(yī)保宣傳手冊。醫(yī)生、護士要對新入院病人進行醫(yī)保政策規(guī)定的說明和宣傳，對病人及家屬提出的醫(yī)保問題，解答不了的及時與醫(yī)保辦聯(lián)系，滿足參保人員的需求。

2.1.5 優(yōu)化醫(yī)保病人就診及相關(guān)業(yè)務(wù)辦理流程

針對醫(yī)保政策的復(fù)雜性，不少醫(yī)保病人對報銷比例、辦理流程不熟悉或存在困惑，從而容易出現(xiàn)就診登記時未出示醫(yī)?？ɑ虺鍪静患皶r等情況，醫(yī)院有必要在服務(wù)窗口將相關(guān)辦理流程清晰地張貼出來，做到提示的“可視化”，讓患者一目了然。

2.2 著力于構(gòu)建和諧型醫(yī)保

醫(yī)療保險改革中存在“醫(yī)、患、?！比疥P(guān)系，和諧型醫(yī)保提倡的是這三方的和諧，即堅持“以病人為中心”，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系、和諧的保醫(yī)關(guān)系以及和諧的保患關(guān)系。醫(yī)院要主動加強三方關(guān)系的協(xié)調(diào)管理，維護好三方權(quán)益，更好地服務(wù)于患者。

2.2.1 促進醫(yī)院與醫(yī)?；颊哧P(guān)系的和諧

醫(yī)患關(guān)系雖是老生常談的話題，但醫(yī)院在為醫(yī)保病人提供就診服務(wù)的過程中，還有一個更敏感的環(huán)節(jié)，那就是醫(yī)療費用控制與報銷問題。針對這一特點，醫(yī)院必須重視加強醫(yī)患溝通，提高醫(yī)?；颊叩臐M意度，積極防范因醫(yī)保問題引起的醫(yī)療糾紛。第一，醫(yī)院要出臺相關(guān)規(guī)定，積極防范醫(yī)生對患者醫(yī)療需求的誘導(dǎo)，營造良好的醫(yī)德醫(yī)風。第二，做好知情同意簽字工作。參?；颊咴\療過程中使用的藥品、材料等應(yīng)嚴格控制在“三大目錄”范圍內(nèi)，超出目錄范圍的，要做好解釋簽字工作，從而盡可能地降低患者自費率。第三，臨床醫(yī)生應(yīng)做好藥量限制的政策依據(jù)和相關(guān)解釋工作。臨床上會出現(xiàn)這樣的情況，部分醫(yī)保患者希望醫(yī)生為其開具不符合醫(yī)保規(guī)定的藥量和其他診療方法，這給醫(yī)保定額管理帶來較大困難，應(yīng)注重溝通，取得患者的配合與理解。第四，強化醫(yī)保病人住院辦理、繳費等服務(wù)窗口的服務(wù)意識。醫(yī)保服務(wù)窗口工作人員要求對醫(yī)保知識有比較熟悉的了解，對與醫(yī)保有關(guān)的工作要做細，確保不出差錯，如收費窗口應(yīng)防止把廣州醫(yī)保病人按非廣州醫(yī)保病人收費，造成患者該統(tǒng)籌記帳沒能記上；特殊審核不認真察看結(jié)果印章蓋錯地方等。第五，做好醫(yī)保身份核對及異地醫(yī)保審核工作。異地醫(yī)保政策存在差異，醫(yī)院醫(yī)保管理部門要扎實做好醫(yī)保咨詢工作?？傊?，要堅持從政策出發(fā)，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參?；颊叩男刨嚕步ㄡt(yī)患和諧局面與氛圍。

2.2.2 促進醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)關(guān)系的和諧

醫(yī)院醫(yī)保管理部門是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的重要依托力量，承擔著橋梁作用。醫(yī)院的醫(yī)保管理工作人員要與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立相互信任和支持的關(guān)系。醫(yī)院醫(yī)保管理人員要主動加強溝通，努力做到以下幾點：第一，及時了解醫(yī)保新政策；第二，通過業(yè)務(wù)交流，保證醫(yī)保管理更加規(guī)范，并且在醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)更好地爭取到定額，保證醫(yī)院利益；第三，反映醫(yī)院醫(yī)保管理工作過程中遇到的困難，提出合理化建議，以期被醫(yī)保主管部門采納；第四，在與醫(yī)保管理機構(gòu)的溝通和互信中，推動雙方在醫(yī)保管理上的協(xié)同共進，完善定額談判及博弈機制。

2.2.3 促進醫(yī)?；颊吲c醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（醫(yī)療保險公司）關(guān)系的和諧

保患關(guān)系看似與醫(yī)院關(guān)聯(lián)不大，但也影響到醫(yī)院對醫(yī)保病人的管理。醫(yī)院應(yīng)該認真協(xié)助患者做好醫(yī)保理賠的相關(guān)手續(xù)，在醫(yī)療源頭處杜絕騙保行為的出現(xiàn)。在商業(yè)保險賠付中，病案中的個人史、既往史、各種特殊檢查、用藥情況等，是診療發(fā)生費用后投保者是否能夠得到商業(yè)公司理賠的重要依據(jù)。因此，為避免保險賠付糾紛的發(fā)生，作為定點醫(yī)院應(yīng)嚴格要求醫(yī)生遵守病歷書寫規(guī)范，在病案中的個人史、既往史和現(xiàn)病史等病歷客觀內(nèi)容記載完畢后，醫(yī)生還要將這些客觀內(nèi)容認真復(fù)述給患者或家屬，經(jīng)核實無誤后，請患者或家屬在病歷中簽字認可。隨著醫(yī)保覆蓋面與保障水平的進一步提高，醫(yī)院推動?；己椭C方面也將起到越來越重要的作用。

2.3 著力于構(gòu)建節(jié)約型醫(yī)保

2009年8月廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌[4]實施之初，就有醫(yī)院被報道[5]“8天吃光一月糧”（8天用光一個月的醫(yī)保報銷限額）。對醫(yī)院來說，定額結(jié)算壓力是相當大的。醫(yī)院與醫(yī)保之間的費用結(jié)算是根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和協(xié)議約定進行費用結(jié)算的，并不是參保人員在醫(yī)院發(fā)生的所有費用醫(yī)保部門都全額結(jié)算。如在廣州市，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按多種方式結(jié)算[6]：普通門（急）診基本醫(yī)療費用按醫(yī)療服務(wù)項目或“月次均限額”或“年人均限額”等方式結(jié)算；指定慢性病門診基本醫(yī)療費用按醫(yī)療服務(wù)項目及周期最高限額方式結(jié)算；門診特定項目基本醫(yī)療費用按醫(yī)療服務(wù)項目或服務(wù)項目及周期最高限額等方式結(jié)算；單病種醫(yī)療費用按年度或周期人次平均費用限額方式結(jié)算；普通疾病住院基本醫(yī)療費用按醫(yī)療服務(wù)項目或年度人次平均費用定額或床日平均費用定額等方式結(jié)算等。醫(yī)療保險規(guī)定的普通疾病住院基本醫(yī)療費用，年度人次平均費用高于平均費用定額結(jié)算標準的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過審核并根據(jù)一定結(jié)算方法，給予醫(yī)院全額清算、部分清算或超額不清算的處理。也就是說，醫(yī)院為醫(yī)保病人統(tǒng)籌記帳的那部分費用有可能由于醫(yī)療費用控制不合理而致使醫(yī)院自己掏腰包。節(jié)約型醫(yī)保正是基于醫(yī)保費用結(jié)算問題而提出的一種理念，提倡的是“三個合理”，即合理用藥、合理檢查、合理治療，盡可能地控制醫(yī)保病人的醫(yī)療費用。共同構(gòu)建節(jié)約型醫(yī)保是于醫(yī)院、于醫(yī)保病人雙方都受益的事情，既可節(jié)省病人費用開支又能減輕醫(yī)院定額壓力。

2.3.1 建立醫(yī)療成本核算體系

成本核算的目標是通過加強計劃管理達到嚴格經(jīng)濟核算、增收節(jié)支，實現(xiàn)自我積累、自我發(fā)展。建立成本核算體系有利于實現(xiàn)對科室、醫(yī)護人員的責任約束，通過對人力成本、公務(wù)費、衛(wèi)生材料、低值易耗品、購置費、租賃費等進行分攤處理，嚴格控制醫(yī)療服務(wù)活動發(fā)生的各種成本費用和消耗，并與科室及個人收入分配進行直接掛鉤。

2.3.2 加強費用結(jié)構(gòu)和高額醫(yī)療費用的監(jiān)管

醫(yī)療費用的構(gòu)成主要由藥費、檢查費、治療費三部分構(gòu)成，加強藥費、檢查費的審核與監(jiān)管將有效控制和降低二者的收入比例。另外，臨床上發(fā)生高額醫(yī)療費用一般與患者的病情、治療手段與方法以及管理水平有關(guān)，所以對醫(yī)保高額醫(yī)療費病例的監(jiān)管尤其重要。

2.3.3 加強對貴重藥品及衛(wèi)生材料管理

醫(yī)療成本中最主要的是藥品和耗材，這兩項醫(yī)療成本是最高的，一不小心醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用就超出平均定額。因此，應(yīng)實行貴重藥品及衛(wèi)生材料使用審批制度，由臨床醫(yī)生申請—科主任審批—醫(yī)保職能部門審核[7]，在功能相同的情況下，盡量選擇價格低、國產(chǎn)的。總之，要嚴格遵循因病施治的原則，狠抓醫(yī)療保險貴重藥品和材料的管理，以減少衛(wèi)生資源的浪費。

2.4 著力于構(gòu)建質(zhì)量型醫(yī)保

質(zhì)量型醫(yī)保目的在于保證醫(yī)保病人能得到安全、有效、及時的醫(yī)療服務(wù)。費用與質(zhì)量是博弈的元素，在醫(yī)療行業(yè)中的醫(yī)保管理更是如此。應(yīng)該始終把質(zhì)量放在第一位，不斷推進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進。第一，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴格規(guī)范醫(yī)保病人病歷書寫，防止醫(yī)療事故的發(fā)生是環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控的基本。第二，加強醫(yī)保病例分型的監(jiān)管。急危重癥病例是醫(yī)院各級醫(yī)務(wù)人員投入精力最多、醫(yī)療資源消耗最大，因此是重中之重。通過對出院醫(yī)保病人病型分型尤其是CD型病例的分析，有利于掌握醫(yī)院的收治水平。第三，加強醫(yī)保病人出入院標準的監(jiān)管。參保人在醫(yī)保定點醫(yī)院住院，如尚未達出院標準，盡管醫(yī)療費用已經(jīng)超平均定額，是不允許科室讓其出院或者轉(zhuǎn)成自費住院的。如果病人不符合入院標準而將其收住院，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)也有權(quán)不支付醫(yī)院醫(yī)保定額。這強調(diào)了醫(yī)院要嚴格實施好醫(yī)保病人的相關(guān)收治標準，不能以輕病例來套取醫(yī)保定額。

［1］王沛陵.醫(yī)院在醫(yī)療保險改革中的發(fā)展方向探索[J].中國醫(yī)院,2007,(5):31-32.

［2］周 宇.加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理的幾點思考[J].中國衛(wèi)生資源,2008,11(4):191,193.

［3］耿仁文,朱 宏,廖四照,等. 運用精益理論研究影響平均住院日因素[J].中國醫(yī)院,2008,12 (10): 55-57.

［4］廣州市勞動和社會保障局.關(guān)于印發(fā)《廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌辦法（試行）》的通知[Z].穗勞社醫(yī)[2009]4號.

［5］ 任珊珊,蔣悅飛.8天吃光一月糧[N].廣州日報,2009-08-11（A4）.

［6］廣州市勞動和社會保障局.關(guān)于印發(fā)《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》的通知[Z].穗勞社醫(yī)[2009]3號.

［7］楊曉祥,陳 濤,張亮金.談醫(yī)療保險制度改革對醫(yī)院的影響及對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2003, 22(12):49-50.