蘇州市醫(yī)療保險實(shí)現(xiàn)醫(yī)?！拔褰y(tǒng)一”的問題和對策

陸 姝，陸林春

（1.中山大學(xué)環(huán)境科學(xué)與工程學(xué)院，廣東 中山 510006；2.江蘇省常熟市人力資源和社會保障局，江蘇 常熟215500）

蘇州是江蘇省的東南門戶，上海的咽喉，蘇中和蘇北通往浙江的必經(jīng)之地，京滬鐵路、京滬高鐵（在建）和多條高速公路貫穿全境。蘇州共轄6個市轄區(qū)（金閶區(qū)、滄浪區(qū)、平江區(qū)、虎丘區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)），代管5個縣級市（常熟市、張家港市、太倉市、昆山市、吳江市)。市區(qū)戶籍人口240.21萬人。全市暫住登記人口472萬(2009年數(shù)據(jù))。蘇州是中國經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的地區(qū)，是江蘇省的經(jīng)濟(jì)中心、工商業(yè)和物流中心城市，也是重要的文化、藝術(shù)、教育和交通中心。2009年全市實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值 7740.20億元，按可比價計(jì)算比上年增長11.0%，按戶籍人口計(jì)算的人均GDP則達(dá)到了11.72萬元，已經(jīng)成為全國人均產(chǎn)出最高的城市之一[1]。

蘇州市是列入國家醫(yī)改第二批的試點(diǎn)城市，1997年初蘇州市全面啟動，各縣市同步全面推開。各縣市根據(jù)國家、省的醫(yī)改實(shí)施方案，周密部署，深入調(diào)查研究，組建經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，制訂了結(jié)合各市實(shí)際的醫(yī)療保險辦法和相關(guān)的配套政策，在運(yùn)行中各地不斷完善政策和管理辦法，特別是從“三二一”（即：三個目錄、二個定點(diǎn)、一個結(jié)算辦法）著手，確保了基金的安全運(yùn)行。各縣市在基金征收、費(fèi)用控制、運(yùn)行監(jiān)管等方面形成了各自的特色，確保了個人帳戶和統(tǒng)籌基金的雙節(jié)余。根據(jù)國家和省對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體發(fā)展的要求、提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的需要、廣大參保人員在大市范圍內(nèi)的高速流動實(shí)際等，探索蘇州大市范圍內(nèi)醫(yī)療保險實(shí)現(xiàn)“五統(tǒng)一”，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義?，F(xiàn)就對蘇州市醫(yī)療保險實(shí)現(xiàn) “五統(tǒng)一”面臨的問題和對策作一探討：

1 蘇州市醫(yī)療保險“五統(tǒng)一”的內(nèi)容

經(jīng)過3年的時間，到2011年，蘇州大市范圍內(nèi)將實(shí)現(xiàn)“五個統(tǒng)一”[2]。一是覆蓋范圍統(tǒng)一，即在蘇州市行政區(qū)域的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等組織的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員；六級以上殘疾軍人；在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺人員是醫(yī)療保險覆蓋的全部對象。二是保障項(xiàng)目統(tǒng)一，即確立醫(yī)療保險參保人員的門診個人帳戶待遇、門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇相同的保障項(xiàng)目。三是待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，即參保人員的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇標(biāo)準(zhǔn)一致。四是醫(yī)療救助辦法統(tǒng)一，即建立包括醫(yī)療保險的保費(fèi)補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時救助和年度救助相同的救助辦法統(tǒng)一。五是管理制度統(tǒng)一，即實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的藥品目錄、診療目錄、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)施的三個目錄全部相同。也就說，以后無論是昆山、張家港還是其他蘇州下屬縣區(qū)的參保人員，在蘇州范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不管各地的繳費(fèi)籌資水平如何，醫(yī)療保險報銷項(xiàng)目和水平都是一樣的。

2 蘇州市醫(yī)療保險“五統(tǒng)一”的意義

2.1 為實(shí)現(xiàn)蘇州大市醫(yī)療保險統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)

隨著改革深入、經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，社會保險的大市級統(tǒng)籌[2]也必將成為現(xiàn)實(shí)，蘇州作為是全國改革發(fā)展的示范區(qū)，理應(yīng)走在改革的前列。因此，蘇州市在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險大市統(tǒng)籌前探索性地先走一步“五統(tǒng)一”，確實(shí)是英明之舉，既能確保大市范圍醫(yī)療保險改革穩(wěn)步有序發(fā)展，又能向醫(yī)改更高的深度和廣度推進(jìn)，在實(shí)現(xiàn)“五統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上再向大市統(tǒng)籌高度順利跨越。

2.2 為實(shí)現(xiàn)參保人員就醫(yī)“一卡通”做準(zhǔn)備

在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險“五統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，各地社會保險信息管理系統(tǒng)也就有基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)全市的統(tǒng)一，各地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各地的醫(yī)保定點(diǎn)單位，全方位聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，廣泛實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時結(jié)算，不管是轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診，還是異地居住，醫(yī)療資源廣泛便利共享，便捷地刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，將會極大地方便參保人員在大市范圍內(nèi)就醫(yī)購藥，在人員高速流動的今天無疑是一項(xiàng)便利的舉措。

2.3 大大減少了醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移

在信息化、交通快速發(fā)展的時代，跨區(qū)和跨市就業(yè)、短期靈活就業(yè)的人群與日俱增，由于醫(yī)療保險本身具有的即時性特點(diǎn)，因此，醫(yī)療保險關(guān)系也隨勞動關(guān)系而頻繁轉(zhuǎn)移，而且可能在辦理轉(zhuǎn)移關(guān)系期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，就得不到應(yīng)有的報銷待遇。所以，在蘇州大市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)“五統(tǒng)一”后，參加醫(yī)療保險的人員走遍蘇州大市的每個角落也不用轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系，也能實(shí)現(xiàn)就近即時刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

3 蘇州市醫(yī)療保險“五統(tǒng)一”所面臨的困難

3.1 市、縣市、區(qū)政策存在差異較大

由于蘇州市出臺的醫(yī)療保險政策僅適用于市本級，對各縣市、區(qū)僅有指導(dǎo)性意義，可參照執(zhí)行。在實(shí)際工作中各縣市制訂相應(yīng)政策時，多多少少有些增加或刪減、擴(kuò)大或縮小，因此造成蘇州與各地，各地與各地之間出現(xiàn)差別。例如，門診待遇方面：個人帳戶用完、自負(fù)段結(jié)束后，有的地方實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)用定額封頂，有的地方則以若干門診慢性病病種限定額報銷，有的地方則暢通無阻、只在一定費(fèi)用時進(jìn)行合理性的審核。門診醫(yī)療費(fèi)用的待遇差別相當(dāng)大。住院費(fèi)用報銷上，各地設(shè)定的起付段、醫(yī)療費(fèi)用分段、分段報銷比例及封頂標(biāo)準(zhǔn)不同，其費(fèi)用報銷差距也較大。盡管這幾年各地在向相對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)靠攏，但是這種靠攏只往高的靠，不能往低的靠，給不同地區(qū)之間帶來一定的基金風(fēng)險。

3.2 醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不同，異地刷卡結(jié)算費(fèi)用難實(shí)現(xiàn)

1997年，蘇州全市列為全國第二批試點(diǎn)城市后，各縣市醫(yī)療保障制度改革紛紛啟動，各地各自開發(fā)了醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，各成體系、各自獨(dú)立，再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)更是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自開發(fā)，醫(yī)療保險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口標(biāo)準(zhǔn)不同，存在不少問題。所以，蘇州大市范圍內(nèi)醫(yī)療保險費(fèi)用真正實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時刷卡結(jié)算還有一定的困難。

3.3 “五統(tǒng)一”對醫(yī)?；鸢踩嬖谝欢ㄓ绊?/h3>

由于基金的征收管理仍由各地各自運(yùn)行，多層次醫(yī)療保障體系不完全相同，征收比例、繳費(fèi)基數(shù)還存在一定差距，所以各地人均征收的基金量也有差別。但是，按照“五統(tǒng)一”的要求，醫(yī)療保險支出的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)剛性化，甚至向高標(biāo)準(zhǔn)靠攏。再加上各縣市醫(yī)療保險運(yùn)行管理水平、定點(diǎn)醫(yī)藥單位管理和費(fèi)用控制意識的差距，以及定點(diǎn)單位醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法還存在一定差別，使本來就脆弱的醫(yī)療保險基金的安全運(yùn)行帶來相當(dāng)大的壓力。

4 蘇州市醫(yī)療保險“五統(tǒng)一”問題的對策

4.1 提高認(rèn)識

各級各地政府部門要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，克服畏難情緒，敢于創(chuàng)新，勇于實(shí)踐，要把蘇州大市實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險“五統(tǒng)一”作為利民的實(shí)事項(xiàng)目來抓。不但要在政策上，確保上下一致，而且要在管理上確保上下統(tǒng)一，還要在信息管理上大市統(tǒng)一。確保信息管理標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)、醫(yī)療資源、參保人員信息資源廣泛共享，這樣才能實(shí)現(xiàn)蘇州醫(yī)療保險覆蓋范圍、保障項(xiàng)目、待遇標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療救助和管理制度的一致。

4.2 建立大市風(fēng)險基金

在目前推進(jìn)的蘇州大市實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險“五統(tǒng)一”的情況下，各地參保人員的醫(yī)療費(fèi)用還是根據(jù)參保人員的交費(fèi)地進(jìn)行核結(jié)算，由于統(tǒng)籌基金各地分開核算，待遇向高標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，可能會給基金帶來一定風(fēng)險，甚至是赤字。因此，在醫(yī)療費(fèi)用控制方面應(yīng)該統(tǒng)一各地的定點(diǎn)單位的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，加大醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控力度。同時，建立大市風(fēng)險基金還可以有效解決好基金在醫(yī)保年度內(nèi)出險的問題，在當(dāng)?shù)刎斦袚?dān)一部分的情況下，風(fēng)險基金再補(bǔ)償一部分，能較好地緩解當(dāng)?shù)卣鐣拓斦毫Α?/p>

4.3 加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

要真正實(shí)現(xiàn)蘇州市醫(yī)療保險大市的“五統(tǒng)一”，必須具備統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)和聯(lián)網(wǎng)，只有把蘇州大市范圍的醫(yī)療保險政策參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫建好，把醫(yī)療保險經(jīng)辦單位、定點(diǎn)單位的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)在一起，才能使蘇州大市的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)有機(jī)的成為一個整體，也才能實(shí)現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。因此，做好高標(biāo)準(zhǔn)信息數(shù)據(jù)庫的建設(shè)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的建設(shè)至關(guān)重要。

[1]岑智勇,梁智祺.直擊上海蘇州：探討中國創(chuàng)投行業(yè)發(fā)展近況[DB/OL].[2010-03-13].http://news.chinaventure.com.cn/2/ 20100313/33754.shtml.

[2]劉婧婷.蘇州醫(yī)保自付比例或降至 23% 2011年實(shí)現(xiàn)一卡通[DB/OL].[2009-04-29].http://health.people.com.cn/GB/1 4740/22121/9214093.html.