從公共物品視角看政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的作用

蘇文彬，王 宇，張振方，徐 勇

（1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004；2.蘇州大學(xué)放射醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 蘇州 215123）

生命權(quán)和健康權(quán)是人的基本權(quán)利。建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷提高人民群眾健康素質(zhì)，不僅是促進經(jīng)濟和社會全面協(xié)調(diào)發(fā)展、維護社會公平正義的重要舉措，也是政府為居民提供公共物品的職責(zé)所在。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是指一個國家或地區(qū)為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用衛(wèi)生保健費用所采取的一系列綜合性措施。它是通過提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的形式來實現(xiàn)的?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的概念是由世界銀行在《1993年世界發(fā)展報告》中首先提出來的，它是指包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)包及基本醫(yī)療服務(wù)包在內(nèi)的一攬子基本衛(wèi)生服務(wù)項目。2008年在全國衛(wèi)生會議上，衛(wèi)生部長陳竺給出了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵包括兩大部分：一是公共衛(wèi)生服務(wù)范圍。包括疾病預(yù)防控制、計劃免疫、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生應(yīng)急、急救、采血服務(wù)以及食品安全、職業(yè)病防治和安全飲水等12個領(lǐng)域 ；二是基本醫(yī)療。即采用基本藥物，使用適宜技術(shù)，按照規(guī)范診療程序提供的急慢性疾病的診斷、治療和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。

1 基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是一種公共物品

1.1 公共物品理論的一般概述

“公共物品”一詞最早是在經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域普遍運用，包括公共物品與服務(wù)兩個方面。著名經(jīng)濟學(xué)家薩繆爾森給出了公共物品的經(jīng)典定義：每個人對這種產(chǎn)品的消費都不會導(dǎo)致他人對該產(chǎn)品消費減少的產(chǎn)品。薩繆爾森為公共物品舉出的例子有：社區(qū)的和平和安全、國防、法律、空氣污染控制、防火、路燈、天氣預(yù)報及大眾電視等。這些產(chǎn)品，尤其是國防，任何一個消費者的利益只與公共物品的可得性相聯(lián)系，而和其他人所獲得的利益不相關(guān)。

公共物品一般是由政府部門提供的，并由社會成員共同享用的物品和服務(wù)，并且不能依靠市場力量實現(xiàn)有效配置。公共物品（Pub1ic Goods）作為一個經(jīng)濟學(xué)概念是與私人物品（Private Goods）相對應(yīng)的。與私人物品在消費上具有的排他性與競爭性比較，公共物品一般應(yīng)具備非競爭性和非排他性。非競爭性是指在任意給定的公共物品產(chǎn)出水平下，向一個額外的消費者提供該商品不會引起物品成本的增加，即消費者人數(shù)的增加所引起的物品的邊際成本等于零。非排他性是指如果一種物品被提供后，沒有一個人可以被排除在消費該物品的過程之外，或為排除某人消費該物品而需付出的代價為無窮大[1]。

1.2 基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的產(chǎn)品屬性

首先，制度（system）是一種公共物品。當一個國家制定了某種制度并將其付諸實施后，那么，其全體國民都必須按照制度行事，受其約束，并享受該制度帶來的福利。其中一部分人的享有并不影響其他人享受和使用，并且該制度在正常情況下也不會因為多一個人享有而增加成本。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是一種公共物品。首先它具有非排他性特點?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度作為一項重要的國家政策，其受眾為全體國民，沒有人會被排除在外，且一部分人的參加不會影響另外一部分人的參與。其次，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為一種制度性的資源，它不同于一般的公共資源，公共資源會因為使用的人數(shù)過多而影響每個人的可得量。但是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度卻不同，在同一地區(qū)、同一籌資水平下，每個人看病獲得的報銷和補償比例是一樣的。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為一種公共物品又與其他的公共物品（如廣播或電視信號等）有一定的區(qū)別。這主要表現(xiàn)在：首先，一般公共物品都是有形的，一般表現(xiàn)為具體的實物，如城市公共設(shè)施等；而作為公共物品的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度則是無形的，它只能通過政府設(shè)置的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)來實行。其次，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度通過衛(wèi)生服務(wù)市場來運轉(zhuǎn)，而衛(wèi)生服務(wù)市場不僅僅是一個市場，而是衛(wèi)生籌資市場、衛(wèi)生服務(wù)市場和衛(wèi)生服務(wù)要素市場三個的組合[2]。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的實施是一種全社會的共同需要，反映全體社會成員的共同利益，因而它是一種公共需求。這種公共需求是私人所不能滿足或者不愿提供的。所以政府就必須承擔，即提供這一公共物品——基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。其次，這種公共需要不以人們的地位和收入為限，各社會成員在享受這種為滿足公共需要而提供的公共物品時是完全平等的，同時也是機會均等的，這也是要將基本醫(yī)療服務(wù)作為公共物品提供給每個人，促進基本醫(yī)療服務(wù)均等化的原因之一[3]。

2 政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的主導(dǎo)作用

2.1 必要性

基本醫(yī)療服務(wù)需求是每一位社會成員的基本需求。建立完善的社會衛(wèi)生服務(wù)制度和基本醫(yī)療服務(wù)體系是社會基本的福利制度和政府基本的公共職能。從政府責(zé)任出發(fā)，基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是免費的，由政府財政提供。政府通過舉辦公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等形式，向社會成員提供免費的基本衛(wèi)生服務(wù)[3]。由于公共物品的特殊性質(zhì)，不能依靠市場機制在該領(lǐng)域內(nèi)進行調(diào)節(jié)。當市場出了問題時，政府仍必須承擔由此而帶來的后果，因為社會成員無法找到或干預(yù)“看不見的手”。也就是說政府必須正視這樣的狀態(tài)：有限的政府，無限的責(zé)任。因此，只能由國家來提供這部分產(chǎn)品。就連近年來一直推崇經(jīng)濟自由化市場化的世界銀行也強調(diào)指出，健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)是一個不能聽憑市場調(diào)節(jié)的領(lǐng)域?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度是一種公共物品，同時又具有很強的外部性，這要求政府也必須參與并進行主導(dǎo)。

2.2 現(xiàn)實性

我國是發(fā)展中的人口大國，這就決定了我國政府在基本衛(wèi)生領(lǐng)域必須正確的發(fā)揮其核心職能。政府作用也應(yīng)逐步從微觀層面提升到宏觀角度，轉(zhuǎn)變在衛(wèi)生領(lǐng)域的全面干預(yù)措施。首先，政府應(yīng)當從通過制訂醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展中長期規(guī)劃和區(qū)域規(guī)劃入手,引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用, 提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率，以解決目前衛(wèi)生服務(wù)保障工作中的主要矛盾。其次，以政府財政投入為主導(dǎo),以農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為載體,以適宜技術(shù)和基本藥物為手段,免費為群眾提供公共衛(wèi)生服務(wù),低收費為群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)。第三，應(yīng)加快建立和完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)法律體系,營造開放和公平競爭的醫(yī)療衛(wèi)生市場環(huán)境對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建立適宜的微觀監(jiān)管制度,進行價格監(jiān)管或質(zhì)量監(jiān)管,維護行業(yè)秩序，促進居民衛(wèi)生公平性[4]。

3 政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)主導(dǎo)作用形式

大體上看，政府提供基本醫(yī)療公共服務(wù)，實現(xiàn)基本衛(wèi)生服務(wù)均等化可選擇的方式有三種：

一是規(guī)制方式。政府可通過制定相關(guān)制度規(guī)則來提供基本衛(wèi)生服務(wù)，如食品和藥品的安全是公眾普遍需要的公共衛(wèi)生服務(wù)，政府就可以通過規(guī)制市場的方式來實現(xiàn)，嚴格監(jiān)督廠商的合法、合格生產(chǎn)及銷售。

二是付費方式。即政府直接購買基本衛(wèi)生服務(wù)提供給居民，或者給居民付費，讓其自主購買所需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。如基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助提供。既可以補助醫(yī)院，也可以補助居民。

三是政府自己生產(chǎn)。即通過所有制的方式來提供基本衛(wèi)生服務(wù)，如設(shè)立公立醫(yī)院來提供基本衛(wèi)生服務(wù)。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的制定和實施是實現(xiàn)2020年“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，努力促進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標”的前提和保障，將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共物品提供，凸顯了政府作為公共資源配置主體的責(zé)任，為實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化奠定基礎(chǔ)，強調(diào)了人人享有醫(yī)療保健，使基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的供給更加注重公平性，必然得到社會的認同，為制度的長遠發(fā)展奠定了合法性的基石。

[1]徐春秀,顧建平.微觀經(jīng)濟學(xué)[M].北京:中國財政經(jīng)濟出版社,2007:266-268.

[2]付 強,孫 平.新醫(yī)改政策背景下基本醫(yī)療服務(wù)及其補償界定[J].中華醫(yī)院管理,2009,25(7):445-447.

[3]唐雪艷.居民基本醫(yī)療保險的制度供給研究[D].蘇州大學(xué),2009.

[4]吳 筱.中國衛(wèi)生政策研究[J].中國衛(wèi)生政策研究,2008,1(3):28-31.