襄陽市醫(yī)療保障體系建設(shè)的現(xiàn)狀分析及建議

高國(guó)勝，楊玉茹

（襄陽市衛(wèi)生局，湖北 襄陽 441021）

襄陽市自2000年全面啟動(dòng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，逐步加快了醫(yī)療保障體系建設(shè)的步伐,取得了明顯成效。通過實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)困難人群醫(yī)療救助，從制度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民的全面覆蓋，參保者的受益面不斷擴(kuò)大，保障程度不斷提高。各種保障制度都初步形成了一套有效的運(yùn)作模式，制度的雛形基本建立。與此同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)逐步加強(qiáng)、服務(wù)條件不斷改善、服務(wù)能力不斷提高，更加適應(yīng)醫(yī)療保障服務(wù)需要。然而，襄陽市醫(yī)療保障體系建設(shè)還存在一些不容忽視的問題，制約著醫(yī)療保障制度的健康發(fā)展。

1 制約醫(yī)療保障制度健康發(fā)展的因素

1.1 制度覆蓋還有空檔

目前，仍有部分人員游離在醫(yī)療保障制度之外。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本覆蓋全體企事業(yè)單位職工，尚有靈活就業(yè)人員、少數(shù)私營(yíng)企業(yè)職工未納入；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2007年達(dá)到了以縣（市、區(qū)）為單位全覆蓋的目標(biāo)，實(shí)際參加新農(nóng)合的農(nóng)民占農(nóng)業(yè)人口的99.2%，但仍有少數(shù)全家移居不定的農(nóng)民未參加；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚，由于宣傳和居民認(rèn)識(shí)等問題，還有近16%的居民沒有參保,看病貴的問題仍比較突出。

1.2 制度“多元結(jié)構(gòu)”

由于實(shí)行不同身份的人群有不同的醫(yī)保政策，不僅參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不同，報(bào)銷比例、審批項(xiàng)目等醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)也有區(qū)分，人為地將人群分割成幾部分，造成了新的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，不利于社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)[1]。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)上的多元性，使城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的可選擇性也受到限制，相對(duì)富裕的農(nóng)民不能加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，一些低收入的城市居民不能選擇繳費(fèi)較低的新農(nóng)合制度。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，與困難人群醫(yī)療救助制度的銜接不緊密，不能形成統(tǒng)一開放的保障制度優(yōu)勢(shì)。

1.3 管理“政出多門”

城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度與新農(nóng)合制度各自建立一套獨(dú)立的管理系統(tǒng)，形成了兩套完整獨(dú)立的、自上而下的管理系統(tǒng)。這樣做造成了基本醫(yī)療保障制度出現(xiàn)條塊分隔、自成體系、多頭管理以及互不兼容的局面，導(dǎo)致各級(jí)地方財(cái)政和經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)沉重、協(xié)調(diào)困難、效率低下，從而使制度的運(yùn)行成本很高[1]。比如：藥品目錄問題，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的目錄各不相同，管理成本很大。城鄉(xiāng)、區(qū)域之間醫(yī)療保障制度缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，人員身份轉(zhuǎn)變、跨地區(qū)流動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。新農(nóng)合制度要求農(nóng)村戶籍的在校學(xué)生應(yīng)以戶為單位參合，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)要求以學(xué)校為單位整體參保，兩種制度之間出現(xiàn)了交叉和沖突。

1.4 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)滯后

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在社會(huì)保障制度中主要職責(zé)是監(jiān)督管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服務(wù)參保群眾，保證政府投入和醫(yī)保資金轉(zhuǎn)化為有效的醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)國(guó)家醫(yī)改工作的要求，2010年湖北全省全面推行新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工作。襄陽市全面實(shí)行門診統(tǒng)籌需要190名鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員，目前下達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員編制僅有55名。2009年，各縣（市、區(qū)）合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共計(jì)支出366萬元，而財(cái)政撥款僅有188萬元，合作醫(yī)療運(yùn)行經(jīng)費(fèi)財(cái)政投入不足已成為突出問題。由于監(jiān)管機(jī)構(gòu)人力、財(cái)力不足，只能做到對(duì)病例實(shí)行抽查和事后審核，無法實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的全面審核、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和跟蹤監(jiān)督，難以有效監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)中的過度醫(yī)療等損害參保病人利益的行為。

1.5 城鄉(xiāng)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)薄弱

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)起步較晚，基本條件和服務(wù)能力較低，社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的機(jī)制還沒有形成。城區(qū)居民看小病不能在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是舍近求遠(yuǎn)涌向三甲醫(yī)院，看病難問題沒有得到有效緩解，同時(shí)也造成了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)未能納入政府舉辦的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)之中，村衛(wèi)生室設(shè)備簡(jiǎn)陋、村醫(yī)業(yè)務(wù)素質(zhì)較低、服務(wù)能力不強(qiáng)等問題突出?，F(xiàn)有村衛(wèi)生室多數(shù)為私人經(jīng)營(yíng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)其管理沒有有效措施，難以實(shí)現(xiàn)“鄉(xiāng)村一體化”的管理和服務(wù)模式，很難保證門診統(tǒng)籌能真正惠及于民。目前，襄陽市城區(qū)18個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和32個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中，有6個(gè)中心和24個(gè)站屬于民營(yíng)性質(zhì)，這些民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受不到政府舉辦機(jī)構(gòu)的建設(shè)經(jīng)費(fèi)投入和人員工資補(bǔ)貼，在需要自己支付成本以及追求盈利的趨動(dòng)下，難以保證公益性。鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)還有待加強(qiáng)，57%的村衛(wèi)生室還沒有配備電腦，無法滿足新農(nóng)合門診統(tǒng)籌的需要，既不方便農(nóng)民就醫(yī)又不便于監(jiān)管。

2 政策建議

2.1 探索城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化制度

鑒于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度國(guó)家籌資標(biāo)準(zhǔn)相同、籌資模式相似、參保人員有交叉且城鎮(zhèn)居民人口相對(duì)較少等特點(diǎn)，可以借鑒重慶、蘇州和湖北省鄂州等地的經(jīng)驗(yàn)，打破基本醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)上的二元結(jié)構(gòu)，依托現(xiàn)有新農(nóng)合管理平臺(tái)，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)直接與新農(nóng)合制度融為一體，建立“一個(gè)平臺(tái)、兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”的“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度”?！耙粋€(gè)平臺(tái)”是指依托新農(nóng)合管理平臺(tái)，“兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”是指制定兩個(gè)檔次籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，供城鄉(xiāng)居民自由選擇[2]。凡是具有本市城鄉(xiāng)戶籍的農(nóng)村居民和不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括學(xué)生（除大學(xué)生外）和兒童，以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可在戶籍所在地自由參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。以此來整合公共資源，減少重復(fù)浪費(fèi)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)事業(yè)，使城鄉(xiāng)公共服務(wù)趨于均衡。隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間籌資與待遇差異的逐步縮小，最終實(shí)現(xiàn)接軌，建成網(wǎng)絡(luò)完整、政策相互銜接、監(jiān)管有力、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的全民醫(yī)保體系。

2.2 完善醫(yī)療保障與救助的銜接

本著“救急、救難、公平、簡(jiǎn)便”的原則，簡(jiǎn)化救助程序，使醫(yī)療救助簡(jiǎn)便易行、公平實(shí)用，讓困難群眾患病后能夠及時(shí)得到治療，增強(qiáng)醫(yī)療救助的可及性，提高救助資金的使用效益，充分發(fā)揮醫(yī)療救助制度應(yīng)有的作用。將定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)全部納入醫(yī)療救助單位，搭建醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在這些服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建立困難群眾醫(yī)療救助管理系統(tǒng)，完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接。只要受助的困難群眾生病住院，報(bào)上卡號(hào)，救助管理系統(tǒng)即自動(dòng)啟動(dòng)，受助者出院只需交納自付部分。變事后救助為事前救助，解除救助對(duì)象的后顧之憂，使困難群眾得病后能得到及時(shí)、快捷、方便的治療，真正緩解困難群眾看病貴、看病難的問題[2]。

2.3 盡快建立統(tǒng)一管理體制

整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，由一個(gè)機(jī)構(gòu)管理城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保障制度，只需根據(jù)增加的工作量，適當(dāng)增加相應(yīng)的科室和人員，就可避免機(jī)構(gòu)的設(shè)置重疊和網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的重復(fù)建設(shè)，就可節(jié)約大量人力和設(shè)備資源[3]，解決現(xiàn)在合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制、工作經(jīng)費(fèi)落實(shí)不到位的問題。既有利于提高管理效率又有利于節(jié)約經(jīng)辦管理資源，減輕地方政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。

2.4 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)

健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革完善基本醫(yī)療保障體系的重要一環(huán)，是合理使用醫(yī)?；?，緩解看病難、看病貴的基礎(chǔ)條件。建議在城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備配備、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等方面加大投入力度。針對(duì)襄陽市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分為民營(yíng)和私人的情況，積極探索政府購(gòu)買服務(wù)補(bǔ)償方式，著力改善基層醫(yī)療衛(wèi)生條件和就醫(yī)環(huán)境，保障群眾醫(yī)服務(wù)需求。進(jìn)一步推進(jìn)信息化建設(shè)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面建立醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，醫(yī)保和新農(nóng)合信息系統(tǒng)逐步延伸至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站和村衛(wèi)生室，建成科學(xué)完整的信息網(wǎng)絡(luò)。

[1]王慶彬,姜寶法.關(guān)于我國(guó)醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)整合的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,(2):95-118.

[2]向春玲.建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系[J].中共中央黨校學(xué)報(bào),2009,13(2):100-104.

[3]金正新.理順城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制整合醫(yī)療保險(xiǎn)資源[EB/OL].http://www.bjio.org/infodisp1ay.asp?InfoD=205,(2008-08-17)[2010-08-15].