33例顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)后的觀察及護(hù)理

董劍紀(jì)紅徐鵬

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

早在20世紀(jì)80年代血管搭橋術(shù)曾廣泛用于腦缺血病的臨床治療，大樣本臨床研究顯示，該技術(shù)并不能改善腦缺血患者的預(yù)后，于是它的運(yùn)用逐漸減少〔1〕。近年來隨著顯微外科的不斷發(fā)展，血管搭橋手術(shù)再次廣泛應(yīng)用于缺血性疾病及復(fù)雜性動脈瘤的治療。但由于此種手術(shù)的風(fēng)險性較高，術(shù)后對于護(hù)理具有較高的要求，我科2009年5月1日至2010年5月1日實(shí)施的血管搭橋術(shù)33例，現(xiàn)將患者的護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組患者男性22例，女性11例，年齡46～69歲，平均57.5歲，術(shù)前行 CT血管造影（CTA），腦血管造影（DSA）及灌注核磁（SPECT）檢查。其中缺血性疾病30例（腦血管造影檢查結(jié)果顯示21例患者為大腦中動脈狹窄,9例為頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄。狹窄程度在50%～69%的有17例,70%～89% 的有9例，90% 以上的有4例。狹窄長度在0.5～1.2 cm），動脈瘤3例（其中1例為煙霧病伴動脈瘤，1例為頸內(nèi)動脈段巨大動脈瘤，1例為小腦后下動脈起始段梭形動脈瘤）。術(shù)前伴高血壓患者17例，其中9例長期服用阿司匹林抗凝治療。

全麻下行顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)32例，枕動脈-小腦后下動脈吻合1例。

30例患者搭橋成功，病情穩(wěn)定后自動出院，平均住院日2周，術(shù)后24例癥狀較前有不同程度緩解，另6例無明顯改變；其余3例，1例患者術(shù)后吻合口出血死亡；1例動脈瘤伴煙霧病患者術(shù)后過度灌注致末端血管滲血，再次開顱去骨瓣減壓，閉塞搭橋血管治療，住院34天病情平穩(wěn)出院；1例搭橋術(shù)后1月血管再次閉塞。

2 術(shù)后觀察及護(hù)理

2.1 常規(guī)觀察及護(hù)理 血管搭橋術(shù)一般為全麻手術(shù)，術(shù)后患者給予頭高腳低位,將床頭抬高15～30°,利于靜脈回流,減輕腦組織水腫,降低顱內(nèi)壓。減少頭頸部活動，防止移植血管牽拉、扭曲。盡可能保持臥位舒適,防止因臥位不適引起躁動而致再出血。觀察瞳孔和意識狀態(tài)，主要通過呼喚、對話、疼痛刺激等手段判斷意識障礙及昏迷程度。腦血管重建術(shù)后血流動力學(xué)的不穩(wěn)定狀態(tài)（hemodynamic instablity,H I）?？烧T發(fā)血壓不穩(wěn)定，灌注異常，出血等并發(fā)癥〔1〕。腦過度灌注常會引發(fā)顱內(nèi)壓升高,由于突然動脈擴(kuò)張血流明顯增加，血壓過高導(dǎo)致腦組織過度灌注，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、嚴(yán)重者可導(dǎo)致吻合口破裂，術(shù)區(qū)出血。一般給予對癥處理（適度降壓，止痛，抗癲癇），也可以適當(dāng)給予激素和脫水劑。另外防止腦組織低灌注，不宜過度，過快降壓,以免導(dǎo)致腦灌流不足,引起腦組織的廣泛缺血、缺氧性損傷,不利于腦功能恢復(fù)。因此,術(shù)后應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑，術(shù)前患者血壓情況，嚴(yán)格控制血壓水平，不可過高或過低。每日觀察切取靜脈處傷口敷料是否干燥，定時觀察肢體有無冰冷、發(fā)紫、紅腫等情況。減少傷肢活動，避免受壓，扭曲。

2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.1 血管痙攣 為血管病術(shù)后常見并發(fā)癥，本組33例患者中16例出現(xiàn)頭痛等血管痙攣癥狀，對癥治療后全部緩解。精神緊張亦可誘發(fā)血管痙攣,護(hù)理過程中重視心理調(diào)節(jié),減少患者緊張情緒。鈣離子拮抗劑，尼莫地平靜脈給藥時現(xiàn)配現(xiàn)用，用微量泵遵醫(yī)囑持續(xù)注射，根據(jù)血壓調(diào)整參數(shù)，控制好輸液速度防止發(fā)生低血壓；保持足夠的血容量及一定的血液稀釋。本組患者大多行外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管配合輸液，減少藥物對周圍血管的刺激損害。

2.2.2 顱內(nèi)出血 術(shù)后顱內(nèi)出血多見于患者術(shù)前就有高血壓動脈硬化或抗凝、抗血小板聚集治療。本組1例患者術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙，患側(cè)瞳孔散大，復(fù)查頭部CT發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫，急診手術(shù)治療，終因搶救無效死亡。故應(yīng)積極消除引起出血的各種因素，如避免用力活動，對躁動不安的患者應(yīng)予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、止痛治療；嚴(yán)密觀察瞳孔及意識變化，患者如出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、血壓升高等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予對癥處理。

2.2.3 腦缺血性梗死 血管狹窄患者術(shù)前即存在缺血癥狀（頭暈，肢體麻木），搭橋的目的是挽救半暗帶腦組織，而已梗死的腦組織功能無法恢復(fù)。術(shù)中血管臨時阻斷及術(shù)后腦組織腫脹，搭橋血管閉塞，血栓形成，血管痙攣等原因，影響腦組織血液灌注，引起缺血梗死，從而延緩術(shù)后患者康復(fù)。一些學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中及術(shù)后抗凝、抗血小板聚集治療、保持術(shù)中血壓穩(wěn)定及嫻熟的顯微外科吻合技術(shù)，是預(yù)防或減少移植血管閉塞的關(guān)鍵〔2,3〕。對已發(fā)生的移植血管閉塞，重新搭橋是唯一的處理方法。保持呼吸道通暢，高流量吸氧可有效改善腦缺氧情況。有腦缺血癥狀可采用“3H治療”，即高血壓、高血容量和血液稀釋療法，有助于增加腦灌注壓、降低血液粘稠度、改善腦供氧,但有加重腦水腫、增高顱內(nèi)壓的危險〔5,6〕。本組病例中術(shù)后未出現(xiàn)新發(fā)腦梗塞，原有缺血癥狀的患者，術(shù)后無明顯進(jìn)一步加重。

2.3 抗凝治療的護(hù)理 血管搭橋手術(shù)，術(shù)后凝血、血栓發(fā)生幾率明顯增高。為防止血管內(nèi)血栓形成，術(shù)前術(shù)后均應(yīng)給予抗凝治療。每2 h觀察并記錄移植血管搏動情況，位置為耳屏前相當(dāng)于顳淺部位。本組患者術(shù)后均予以阿司匹林100 mg口服,至少半年?？鼓委熗瑫r，也增加了出血的風(fēng)險。定時監(jiān)測凝血四項(xiàng),根據(jù)其結(jié)果調(diào)整抗凝藥的劑量。密切觀察皮膚、牙齦、黏膜、傷口、顱內(nèi)等出血傾向。發(fā)現(xiàn)有出血傾向，及時通知醫(yī)師，根據(jù)病情考慮是否停止抗凝治療。

3 小結(jié)

近年來，顱內(nèi)血管搭橋手術(shù)在治療不能手術(shù)夾閉或栓塞的顱內(nèi)動脈瘤患者方面已廣泛得到應(yīng)用，術(shù)后嚴(yán)密控制血壓，監(jiān)測患者意識及瞳孔變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)缺血，出血，腦血管痙攣等并發(fā)癥，加強(qiáng)術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理，可提高患者的生活質(zhì)量。

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（2010-11-02收稿，2011-03-22 修回）