鼓室注入慶大霉素治療梅尼埃病的研究進(jìn)展

高帆 綜述 蔣子棟 審校

1 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院耳鼻喉科(北京 100020);2 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科

梅尼埃病(Meniere's disease,M D)是一種特發(fā)性的內(nèi)耳疾病,典型癥狀包括反復(fù)發(fā)作的眩暈、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴及耳脹滿感等,其基本病理改變?yōu)槟っ月贩e水,積水發(fā)生的順序?yàn)槎?、球囊、橢圓囊、半規(guī)管。其發(fā)病機(jī)制主要是內(nèi)淋巴產(chǎn)生過多和/或吸收障礙。內(nèi)淋巴由耳蝸血管紋及前庭暗細(xì)胞產(chǎn)生,通過局部環(huán)流及縱流方式達(dá)內(nèi)淋巴囊而被吸收,來維持其容量的恒定。因此,破壞前庭系統(tǒng)感覺細(xì)胞,減少中樞興奮性傳遞,破壞前庭系統(tǒng)的暗細(xì)胞功能以減少內(nèi)淋巴的產(chǎn)生,這成為治療梅尼埃病及緩解其臨床癥狀的理論依據(jù)。由于血-迷路屏障(blood-abyrinth barrier,BLB)的存在,通過口服、肌肉或靜脈注射進(jìn)入人體的藥物難以進(jìn)入內(nèi)耳系統(tǒng),導(dǎo)致許多藥物治療效果不確切也不理想。

近幾十年來經(jīng)鼓室注射給藥治療內(nèi)耳疾病的模式越來越引起人們的關(guān)注。鼓室內(nèi)注入慶大霉素(intratympanic gentamicin,ITG)也稱為“化學(xué)性迷路切除”,已成為一種普遍的治療M D的方法。半個(gè)世紀(jì)以來,關(guān)于此種治療方法的療效和機(jī)制的爭論一直存在。De Beer等[1]認(rèn)為該種治療方法可以代替外科手術(shù),而Derebery等[2]的研究認(rèn)為在控制難治性眩暈和保護(hù)聽力方面內(nèi)淋巴分流術(shù)優(yōu)于鼓室內(nèi)注入慶大霉素,前者有效率為62%,后者為56%,在眩暈控制方面兩者的有效率分別是86%和71%,他同時(shí)指出,ITG的療效具有不穩(wěn)定性,要想取得好的療效還應(yīng)進(jìn)行技術(shù)改良。Zhai等[3]將動(dòng)物模型數(shù)據(jù)與臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行比較后提出,使用改良后的低劑量滴定法鼓室內(nèi)注入慶大霉素可以有效地控制難治性 MD,有效率可達(dá)89%,確切的聽力惡化率為16%。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為[4],慶大霉素可通過對產(chǎn)生部分內(nèi)淋巴液的前庭暗細(xì)胞的毒性作用破壞其分泌功能,影響內(nèi)淋巴液的生化環(huán)境,達(dá)到緩解膜迷路積水的目的。而Büki[5]對行鼓室注入慶大霉素治療的MD患者進(jìn)行了耳蝸電圖檢測,發(fā)現(xiàn)即使癥狀緩解的28例患者其顯著增高的SP/AP(總和電位/動(dòng)作電位)的比值無下降,因此認(rèn)為鼓室注入慶大霉素雖然緩解了癥狀但并未減少膜迷路水腫。

1 氨基糖苷類抗生素(aminoglycoside antibiotics,AmAn)治療MD機(jī)制的研究進(jìn)展

AmAn治療梅尼埃病的理論基礎(chǔ)是：前庭毛細(xì)胞對一些氨基糖苷類抗生素較耳蝸毛細(xì)胞敏感,這種耳毒性差異使AmAn可以減弱前庭功能而保存聽力,這與鼓室局部灌注慶大霉素治療梅尼埃病時(shí),既要關(guān)注前庭功能的抑制,又不能忽視對耳蝸功能的損傷是一致的。AmAn的分子量較小且水溶性強(qiáng),局部給藥吸收效果好。慶大霉素較鏈霉素的安全系數(shù)高,能較好的保護(hù)聽力,而且治療量與中毒量相距較大,是ITG的常用藥物。它進(jìn)入毛細(xì)胞的途徑主要有兩個(gè)：①慶大霉素進(jìn)入外淋巴液后經(jīng)基底部胞膜的離子通道進(jìn)入毛細(xì)胞;②慶大霉素進(jìn)入內(nèi)淋巴液后經(jīng)毛細(xì)胞頂端的機(jī)械門控通道或細(xì)胞的吞飲作用進(jìn)入毛細(xì)胞。10余年前Parnes的實(shí)驗(yàn)[6]就發(fā)現(xiàn),鼓室局部給藥后前庭階和鼓階中的藥物濃度相似,而內(nèi)淋巴液中的藥物濃度則遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前庭階和鼓階,他認(rèn)為藥物在這三者間可以自由交通,并且還存在某種主動(dòng)機(jī)制使得藥物在內(nèi)淋巴液內(nèi)能夠進(jìn)一步聚集,更有利于藥物在內(nèi)耳中發(fā)揮作用。實(shí)驗(yàn)表明[7],將熒光劑標(biāo)記的AmAn注入豚鼠體內(nèi)后,不同部位的耳蝸組織細(xì)胞攝取AmAm的速率不同,耳蝸基底膜底部的毛細(xì)胞攝取的速度和量遠(yuǎn)快于和多于頂部的毛細(xì)胞;外毛細(xì)胞快于內(nèi)毛細(xì)胞;內(nèi)排外毛細(xì)胞快于外排外毛細(xì)胞;AmAn在毛細(xì)胞內(nèi)滯留時(shí)間可達(dá)11個(gè)月。劉建平等[8]采用慶大霉素-德州紅耦聯(lián)物作為熒光探針,來檢測慶大霉素的藥代動(dòng)力學(xué)和聚集機(jī)制,進(jìn)一步驗(yàn)證了慶大霉素在毛細(xì)胞內(nèi)的濃度分布具有從底回到頂回逐漸降低的規(guī)律。AmAn進(jìn)入內(nèi)耳后致使內(nèi)耳毛細(xì)胞和傳入神經(jīng)元死亡和丟失,是通過細(xì)胞壞死和凋亡這兩種形式實(shí)現(xiàn)的。具體的機(jī)制包括[7]：①AmAn通過損傷線粒體和溶酶體兩個(gè)途徑致毛細(xì)胞壞死;②AmAn通過多條途徑致毛細(xì)胞凋亡,其中激活Caspase信號和 c-Jun-N-端激酶(JNK)是兩條重要的途徑;③AmAn在毛細(xì)胞內(nèi)誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)活性氧產(chǎn)物(reactive oxygen species,ROS)形成,ROS在細(xì)胞內(nèi)大量堆積使細(xì)胞壞死或凋亡。

多年來國內(nèi)外的學(xué)者們致力于AmAn致內(nèi)耳毛細(xì)胞壞死的防治。閆艾慧等[9]用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)銀杏葉提取物對慶大霉素的耳毒性是一種有效的防護(hù)劑,可以減輕慶大霉素的毒性反應(yīng),提高慶大霉素的臨床療效指數(shù)。實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn),褪黑素(松果體分泌的一種激素)可以清除體內(nèi)過多的氧自由基,從而拮抗慶大霉素耳毒性[9]。Habtemichael等[10]使用半定量免疫探測法在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),Birc5蛋白在內(nèi)耳細(xì)胞的表達(dá)可以抑制細(xì)胞的凋亡,起到保護(hù)聽力的作用。這些研究成果不僅提示新的內(nèi)耳生理保護(hù)機(jī)制的存在,而且為鼓室內(nèi)使用AmAn提供了很好的保護(hù)策略。

2 經(jīng)鼓室內(nèi)給藥方式的研究進(jìn)展

鼓室內(nèi)給藥的優(yōu)點(diǎn)包括：①直接治療患耳,對全身無影響;②可以獲得較高的組織藥物濃度;③避免出現(xiàn)藥物的全身毒副作用。其主要理論依據(jù)是：藥物與圓窗膜接觸后,可不經(jīng)過血一迷路屏障,直接經(jīng)圓窗膜滲透進(jìn)入內(nèi)耳,藥物進(jìn)入內(nèi)耳后的分布過程主要是緩慢的被動(dòng)擴(kuò)散過程[11,12],之后通過外側(cè)壁的毛細(xì)血管床和蝸軸被清除出去。藥物作用的靶組織包括耳蝸、前庭的感覺毛細(xì)胞、傳入神經(jīng)纖維及支持細(xì)胞等。

到目前為止,國內(nèi)對內(nèi)耳液體中的藥物濃度作定量分析的研究有限,國外報(bào)道相對較多[6,13～15]。近幾年來,華盛頓大學(xué)耳蝸液體模擬程序[16]越來越多地被用于內(nèi)耳藥物代謝的分析,此程序是一種多元模型,綜合了內(nèi)耳中溶質(zhì)被動(dòng)擴(kuò)散的多個(gè)物理參數(shù),可以用于模擬分析多種檢測方法,包括在鼓階的不同點(diǎn)取樣(與離子選擇性微電極的監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行比較)、反復(fù)多次取樣、微量滲析法等,對抽吸標(biāo)本時(shí)導(dǎo)致的內(nèi)耳液體的流動(dòng)也可以進(jìn)行分析。此模擬程序可用于解釋不同的實(shí)驗(yàn)方法所得出的結(jié)果,分析其差異[6,14]。2006年,Mynatt等[17]提出自耳蝸尖部連續(xù)取樣,結(jié)合上述計(jì)算機(jī)模擬程序,分析耳蝸鼓階各部位的藥物濃度,結(jié)果顯示蝸尖部的連續(xù)的外淋巴液樣本可依次代表蝸尖至蝸底的外淋巴液。當(dāng)樣本中的藥物濃度開始下降時(shí)表明樣本中含有腦脊液。此方法可以比較準(zhǔn)確的評估鼓階各部位的濃度梯度,可用于多種主要影響耳蝸功能的藥物的內(nèi)耳藥代動(dòng)力學(xué)研究。2002年P(guān)lontke等[18]研究發(fā)現(xiàn)慶大霉素在前庭中的量及隨時(shí)間的變化符合藥物自鼓階基底部到前庭階、前庭腔的輻射擴(kuò)散過程,結(jié)合Wagner等[19]觀察到的鼓室局部應(yīng)用慶大霉素后耳蝸底回外毛細(xì)胞的損傷程度明顯嚴(yán)重于耳蝸頂回,可以斷定鼓室注入慶大霉素后耳蝸內(nèi)外林巴液存在藥物分布的濃度梯度。2007年P(guān)lontak等[20]再次自蝸尖部連續(xù)取樣研究局部應(yīng)用慶大霉素后耳蝸中的藥物濃度,結(jié)果顯示慶大霉素從蝸底到蝸尖存在巨大的濃度梯度,蝸底部慶大霉素的濃度是蝸尖部的4 000多倍。其研究還發(fā)現(xiàn)濃度梯度在同種動(dòng)物不同個(gè)體之間也存在差異,分析這種差異可能與圓窗膜的滲透性和外淋巴液的流速有關(guān)。

人的圓窗膜厚度約為 70 μ m,不隨年齡增長而改變。藥物自圓窗膜滲透進(jìn)入鼓階主要是被動(dòng)過程,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),影響滲透性的因素包括滲透分子的大小、濃度、電荷、圓窗膜的厚度及通透性和易化劑[21,22]。Yoshioka等[23]使用釓顯像的方法來研究內(nèi)耳疾病患者的圓窗膜的通透性,發(fā)現(xiàn)有5%的患者圓窗膜完全喪失通透性,13%的患者圓窗膜通透性下降,因此,在評估鼓室給藥方法的適應(yīng)癥和療效時(shí)要考慮以上因素。Grane等[24]的研究也指出,圓窗膜的粘連、增厚、骨性增生也是導(dǎo)致門診ITG治療失敗的原因,對上述患者實(shí)行開放中耳去除圓窗膜上的解剖異常,在圓窗膜上直接使用慶大霉素,能夠達(dá)到控制眩暈的目的。此外,圓窗膜內(nèi)側(cè)鼓階內(nèi)液體壓力的改變也可改變圓窗膜的膨脹程度,對圓窗膜的滲透性產(chǎn)生一定的影響[25]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[26],不同的鼓室局部給藥方式,對于內(nèi)耳中藥物的最大濃度、作用時(shí)間、濃度梯度以及總劑量有顯著的影響,因此根據(jù)藥物生理作用對上述不同因素的敏感性的不同、治療目的的不同(主要是前庭毛細(xì)胞還是耳蝸毛細(xì)胞),選擇不同的臨床給藥方式對于提高治療效果和避免副作用至關(guān)重要。目前常用的給藥方法除了鼓膜穿刺外,還有圓窗龕放置明膠海綿、微量灌注泵、鼓膜置管術(shù)及經(jīng)咽鼓管給藥等途徑。①鼓室內(nèi)直接給藥：此種方式給藥的劑量和藥物與圓窗膜的接觸時(shí)間不易控制,限制了其在科研和臨床工作中的廣泛應(yīng)用。②圓窗龕放置預(yù)置材料：該方法的優(yōu)點(diǎn)在于既可避免藥物經(jīng)咽鼓管很快流失,并保持較高的治療濃度,也可在材料降解或排空之前維持一定的藥物與圓窗膜接觸時(shí)間。它為治療藥物的釋放提供了一個(gè)被動(dòng)的緩釋載體,為內(nèi)耳定量給藥及緩慢持續(xù)釋放提供了可能。其不足之處在于如果需要再加入更多的藥物或取出藥物則比較困難。③半植入式微導(dǎo)管持續(xù)給藥裝置：這種裝置可以持續(xù)恒量的將藥物轉(zhuǎn)運(yùn)至圓窗膜,產(chǎn)生穩(wěn)定的內(nèi)耳藥物濃度,避免由于慶大霉素藥物含量突然增高而出現(xiàn)的內(nèi)耳嚴(yán)重?fù)p傷。但是由于這種方法均需要手術(shù)植入,治療結(jié)束時(shí)需手術(shù)取出,有一定創(chuàng)傷性,因此在應(yīng)用上受到一定限制。

3 存在的問題與思考

3.1 鼓室內(nèi)注入慶大霉素的劑量沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Hoffer等[27]采用的注射藥物總量從 13 mg到 600 mg不等,對眩暈的控制率未見明顯差異。而Hiseh等[28]研究指出,雖然對聽力的安全性研究還不確定,但大劑量慶大霉素(27 mg/ml,每日3次,持續(xù)4天)鼓室內(nèi)注入可以有效并長時(shí)間地控制難治性MD患者的眩暈。Salt[29]多次試驗(yàn)證明單次鼓室注入慶大霉素的劑量對聽力的危害很小,反復(fù)或持續(xù)多次鼓室注入慶大霉素后有大劑量的藥物儲存在耳蝸內(nèi),就會對聽力造成很大的損傷。這種損傷的個(gè)體差異很大,因此建議使用個(gè)體化的滴定法來計(jì)算藥物的劑量。

3.2 雖然慶大霉素對內(nèi)耳前庭、耳蝸的損害在時(shí)間上有先后,程度上有大小,但無論通過何種方式,只要是利用慶大霉素的耳毒作用進(jìn)行治療,對聽力的損害不僅是不可避免的,而且是長期潛在的。Martin等[30]利用鼓室注入慶大霉素治療梅尼埃病的臨床研究發(fā)現(xiàn),治療結(jié)束時(shí),聽力損失的患者為32.4%,3個(gè)月后總數(shù)達(dá)45.1%,2年后總數(shù)達(dá)60.6%。Colletti等[31]的研究也表明,其聽力損失的發(fā)生率明顯高于前庭神經(jīng)離斷術(shù),因此在選擇適應(yīng)癥時(shí)應(yīng)考慮那些因疾病已經(jīng)存在聽力損失的患者[32]。到目前為止,在國內(nèi)、外文獻(xiàn)報(bào)告中,鼓室注入慶大霉素治療梅尼埃病,皆用于藥物治療無效且伴有中、重度感音神經(jīng)性聾的單側(cè)梅尼埃病患者。近年來學(xué)者們倡導(dǎo),如果在治療過程中出現(xiàn)明顯的聽力下降(純音聽力平均下降≥10 dB或言語識別率下降≥15%),治療方案中應(yīng)加人類固醇激素保護(hù)聽力[33],如潑尼松60 mg/d,服用2周,然后逐漸減量至停用;同時(shí)根據(jù)聽力損傷的嚴(yán)重程度決定是否繼續(xù)應(yīng)用慶大霉素。資料顯示加入類固醇激素治療后聽力可得到明顯恢復(fù)[33]。應(yīng)用類固醇藥物不會對內(nèi)耳灌注慶大霉素的眩暈控制效果產(chǎn)生不良反應(yīng),而且在內(nèi)耳灌注慶大霉素治療梅尼埃病的同時(shí),口服類固醇藥物對預(yù)防聽力損害也很有意義。

3.3 MD導(dǎo)致的聽力損失具有波動(dòng)性的特點(diǎn),使聽覺功能檢查在判定療效方面具有一定的局限性。前庭誘發(fā)的肌源性電位(vestibular evoked myogenic potential,VEMP)是近年來開展的評價(jià)球囊和前庭下神經(jīng)功能的檢查。國外初步研究表明[34],在評價(jià)鼓室內(nèi)注入慶大霉素治療MD的有效性方面,VEM P的可靠性與冷熱試驗(yàn)相仿,但患者感覺更舒適和便捷,但VEMP的結(jié)果不能體現(xiàn)聽力損失的情況。

3.4 雙側(cè)梅尼埃病所占比例為10%～30%,雙耳發(fā)病的間隔時(shí)間為 5～12年[35]。Conlon等[36]通過記錄耳蝸電圖的方法發(fā)現(xiàn),很大比例的、臨床癥狀表現(xiàn)為單耳發(fā)病的梅尼埃病患者,其無癥狀耳也有內(nèi)淋巴積水發(fā)生(約占15%)。雙側(cè)梅尼埃病的不可預(yù)測性,使接受鼓室注入慶大霉素治療的患者,無論老年、青年,都有面臨長期前庭功能障礙的危險(xiǎn),因此必須重視雙側(cè)梅尼埃病。

3.5 由于梅尼埃病的自然病程中存在間歇期,期間部分患者眩暈可以自行緩解,聽力損失可以自行恢復(fù),因此,對鼓室注入慶大霉素治療梅尼埃病的臨床研究而言,科學(xué)的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)、客觀的研究結(jié)果分析尤其重要,否則將會出現(xiàn)盲目樂觀的偏差。特別應(yīng)注意以下影響結(jié)果的因素：①在梅尼埃病自然病程中的間歇期,即使慶大霉素沒有進(jìn)入內(nèi)耳,或部分進(jìn)入內(nèi)耳未起作用,患者也會出現(xiàn)眩暈緩解、聽力損失改善;②鼓室注入安慰劑對梅尼埃病患者癥狀的控制是有影響的;③鼓膜穿刺或鼓膜激光打孔后,中耳、內(nèi)耳壓力的改變對梅尼埃病是有影響的。除此以外,圓窗膜的厚度、鼓室黏膜瘢痕和粘連、耳蝸導(dǎo)水管的開放和閉合、頭部位置和咽鼓管的開放等都是影響內(nèi)耳藥物吸收的因素。

3.6 慶大霉素始終是耳毒性的藥物,無論全身應(yīng)用還是局部應(yīng)用,對患者而言,只要是利用其副作用,無論冠以何種理由,它都是把雙刃劍。到目前為止,在鼓室注入慶大霉素治療梅尼埃病的過程中,由于缺少大宗的、科學(xué)的臨床資料,無確切的有效濃度、無治療進(jìn)程中內(nèi)耳損傷程度的監(jiān)測手段、無停藥指標(biāo),對患者可能具有不同程度的、潛在的、不可知的傷害,因此,倫理問題和學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的爭議,不但不可回避,而且應(yīng)該放在首要的位置上。

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