國內(nèi)外急診專科護(hù)士資格認(rèn)定現(xiàn)狀

王樹苓

（天津市中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

在醫(yī)學(xué)日益發(fā)展的今天，護(hù)理學(xué)作為一門獨立的學(xué)科正日趨完善。護(hù)理專業(yè)化發(fā)展已成為許多國家臨床實踐發(fā)展的方向，?？谱o(hù)士已經(jīng)在適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展、滿足人們對健康的需求及提高?？撇》孔o(hù)理質(zhì)量等方面起著越來越重要的作用〔1〕。?？谱o(hù)士（Clinical Nurse Specialist CNS）是在護(hù)理專業(yè)化進(jìn)程中形成和發(fā)展起來的高級臨床護(hù)理工作者。80年代后、美國、英國、日本、新加坡等國相繼培養(yǎng)了大批的CNS。各領(lǐng)域的?？谱o(hù)士如精神科護(hù)士（Psychiatric Nurse）、手術(shù)室護(hù)士（Operating Nurse）等都體現(xiàn)出該護(hù)理領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士的專長。今后5年優(yōu)先發(fā)展的專科護(hù)理領(lǐng)域排序中，急診急救排序為首位。國外對急診?？谱o(hù)士選拔與培養(yǎng)均采用資格認(rèn)證形式確定,對于學(xué)歷、護(hù)理工作時數(shù)及復(fù)審要求均做出了說明。國內(nèi)對急診?？谱o(hù)士的資格認(rèn)證條件還處在起步論證階段?，F(xiàn)將國內(nèi)外急診?？谱o(hù)士資格認(rèn)證條件綜述如下。

1 國外急診?？谱o(hù)士的資格認(rèn)證條件

1.1 美國 美國急診?？谱o(hù)士的發(fā)展已具有50年的歷史。美國〔2〕護(hù)士協(xié)會要求CNS必須是注冊護(hù)士（registered-nurse，RN），并具備以下條件：①通過碩士、博士學(xué)位學(xué)習(xí)獲得與某個護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)的科學(xué)知識和高級臨床實踐訓(xùn)練，具有分析復(fù)雜的臨床問題的能力，具有廣博的理論知識并能恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用，并能預(yù)見護(hù)理措施的短期和長期效果；②獲得專業(yè)資格和證書；③以病人/顧客（client）/家庭為專業(yè)服務(wù)對象。2004年由美國護(hù)士執(zhí)業(yè)聯(lián)盟（NONPF）〔3〕出臺了急診護(hù)士核心能力的正式文件，要求急診護(hù)士的學(xué)歷必須是碩士或博士。美國紐約州的CNS中碩士占75%，博士占16.5%。美國CNS規(guī)定課程必須包括指定專科領(lǐng)域最少500 h的實踐，其中50%的課程是美國CNS協(xié)會（NACNS）推薦的。急診專科護(hù)士證書課程一般包括急診突發(fā)事件的評估及確定優(yōu)先事項、對醫(yī)療和心理緊急情況的快速反應(yīng)及救生干預(yù)、創(chuàng)傷護(hù)理核心課程、高級心臟生命支持術(shù)、兒科急診護(hù)理課程、急診護(hù)理程序等。美國CNS的培養(yǎng)通常為2年（以全日制計）的碩士或博士學(xué)位CNS課程，大多要求有護(hù)士執(zhí)照、學(xué)士學(xué)位、通過研究生入學(xué)考試并有一定的?？谱o(hù)理工作經(jīng)驗。在美國CNS執(zhí)照有效期通常為5年，其間必須要爭取繼續(xù)教育學(xué)分來保持執(zhí)照的有效性，否則執(zhí)照會被取消或被迫重新參加資格考試〔2〕。NONPF提出至2015年，包括專科護(hù)士在內(nèi)的所有高級執(zhí)業(yè)護(hù)士需統(tǒng)一達(dá)到博士學(xué)位水平，完成1 000 h的臨床實習(xí)〔3〕。雖然此觀點仍存在爭議，但對專科護(hù)士的受教育程度要求增高表明，醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展、患者健康需求的增加，以及?？谱o(hù)士執(zhí)業(yè)范圍的不斷擴(kuò)大，要求專科護(hù)士不斷提高業(yè)務(wù)能力和知識水平，以適應(yīng)醫(yī)療專科化發(fā)展。

1.2 日本 日本從1993年日本護(hù)理協(xié)會引進(jìn)了美國的CNS和?？谱o(hù)士培訓(xùn)培養(yǎng)制度，開始了CNS和?？谱o(hù)士的培養(yǎng)。日本護(hù)理協(xié)會的CNS認(rèn)定條件有：臨床工作5年以上、特定?？祁I(lǐng)域臨床工作3年以上、護(hù)理系/大學(xué)研究生課程畢業(yè)、并取得特定護(hù)理?？祁I(lǐng)域所規(guī)定的學(xué)分者，5年后資格更新。日本的護(hù)理專家教育主要是進(jìn)行能力的培養(yǎng)，包括搶救技術(shù)能力，準(zhǔn)確地進(jìn)行病情分類，調(diào)整治療的順序，把握及家屬病人需求并給予援助。教育課程包括理論和專業(yè)技術(shù)課程，專業(yè)技術(shù)課程有搶救、分診和應(yīng)急溝通技能。日本?？谱o(hù)士在職繼續(xù)教育采取院內(nèi)教育與院外研修相結(jié)合，以院內(nèi)教育為主的方法〔4〕。

1.3 荷蘭 荷蘭于1988年專門開設(shè)了CNS課程，要求入學(xué)者必須具有學(xué)士學(xué)位，敬業(yè)精神，熱愛護(hù)理事業(yè)，有一定的教學(xué)、科研、管理能力及臨床經(jīng)驗，對病人有愛心、同情心等條件，經(jīng)在職培訓(xùn)2年后，方可獲得CNS資格認(rèn)可。荷蘭在近10年中發(fā)展了臨床?？谱o(hù)士職稱，于1988年開設(shè)CNS課程，是為期2年的在職學(xué)習(xí)，參與者必須是學(xué)士護(hù)士，畢業(yè)后授予CNS職稱。1989年又進(jìn)一步確定CNS的標(biāo)準(zhǔn)，即必須具備超越一般護(hù)理知識技能的高質(zhì)量護(hù)理特長和專科護(hù)理技術(shù) （例如兒科、老年病學(xué)和重病護(hù)理）。CNS的薪金標(biāo)準(zhǔn)高于顧問。

1.4 新加坡 一開始發(fā)展?？谱o(hù)士即鎖定在急診專科，由新加坡大學(xué)統(tǒng)一培訓(xùn)，目前至少有27位具有碩士學(xué)位的急癥?？谱o(hù)理師（ACNP）。新加坡政府預(yù)計10年后將ACNP的比率提升為注冊護(hù)士的 1.4%〔5〕。

2 國內(nèi)急診專科護(hù)士的資格認(rèn)證條件

目前，國內(nèi)對專科護(hù)士的培訓(xùn)尚處于起步階段。尚無統(tǒng)一的急診?？谱o(hù)士資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。教育課程以短期在職培訓(xùn)為主。近幾年，北京、江蘇、廣東、上海、天津等地已經(jīng)開始在ICU護(hù)理、糖尿病護(hù)理、造口護(hù)理、腎病護(hù)理、手術(shù)室、急診等領(lǐng)域〔5，6〕開展?？谱o(hù)士的培訓(xùn)。為了適應(yīng)急救護(hù)理學(xué)的發(fā)展趨勢，提高急診急救護(hù)理質(zhì)量，滿足社會和病人需求，促進(jìn)護(hù)理人才資源的合理使用與護(hù)士學(xué)歷、職稱相結(jié)合，使之穩(wěn)定急診急救護(hù)理隊伍，推動急救護(hù)理事業(yè)的發(fā)展和人才隊伍建設(shè)，全國各地醫(yī)院陸續(xù)開展了急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)的工作。2000年澳門地區(qū)開展了包括急診?？圃趦?nèi)的9個專業(yè)的專科護(hù)士培訓(xùn)，2006年北京護(hù)理學(xué)會正式啟動了急診專業(yè)護(hù)士資格認(rèn)證，2007年安徽省認(rèn)定具有急診?？谱o(hù)士臨床培訓(xùn)的基地醫(yī)院有6家，2008年湖南首屆急診專科護(hù)士班在湘雅醫(yī)院舉行。同時我國還注重與其他國家及地區(qū)合作，如上海創(chuàng)建了中意合作的急救人員培訓(xùn)中心。根據(jù)宋瑰琦等〔7〕報道我國急診?？谱o(hù)士資格認(rèn)證規(guī)定可歸納為：中華人民共和國執(zhí)業(yè)護(hù)士，具有大專及以上學(xué)歷，英語4級以上，從事急診護(hù)理工作5年以上（本科學(xué)歷者3年）；學(xué)員經(jīng)過3～6個月脫產(chǎn)理論和實踐專業(yè)培訓(xùn)，完成理論學(xué)習(xí)及臨床實踐的全部課程后，理論、操作考試考核成績合格，論文（綜述）和科研設(shè)計書答辯考核合格。

3 我國急診?？谱o(hù)士資格認(rèn)證存在的問題與解決的方法

3.1 我國急診?？谱o(hù)士與發(fā)達(dá)國家高級實踐護(hù)士的培養(yǎng)模式和專業(yè)要求還存在差距。發(fā)達(dá)國家對高級實踐護(hù)士采取的是以學(xué)歷教育為主的培養(yǎng)形式，而我國的?？谱o(hù)士培訓(xùn)項目主要采取基地培養(yǎng)、課程班學(xué)習(xí)、境外與國內(nèi)指定的護(hù)理教育機(jī)構(gòu)合作等非學(xué)歷教育、短期培訓(xùn)和資格認(rèn)證教育。曹文媚〔8〕認(rèn)為護(hù)理教育培訓(xùn)在過去重視技術(shù)操作和自然科學(xué)情況下，增加了情感、心理宗教信仰、社會角色等人文屬性的教育。

3.2 我國參加急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)對象的學(xué)歷以大專為主，導(dǎo)致學(xué)員查找、閱讀英文文獻(xiàn)的能力較薄弱，開展科研工作壓力較大。專家認(rèn)為在護(hù)理?？苹陌l(fā)展道路上，應(yīng)考慮將學(xué)歷的準(zhǔn)入作為培養(yǎng)?？谱o(hù)士的一個重要環(huán)節(jié)。李武平等〔9〕認(rèn)為，?？谱o(hù)士應(yīng)具有一定的英語水平。專家認(rèn)為在護(hù)理專科化的發(fā)展道路上，應(yīng)考慮將學(xué)歷的準(zhǔn)入作為培養(yǎng)?？谱o(hù)士的一個重要環(huán)節(jié)。

3.3 我國急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)在課程安排上，出現(xiàn)課程量大、相關(guān)?？苾?nèi)容講授不集中、授課內(nèi)容重復(fù)、案例少、缺乏生動性、少數(shù)內(nèi)容深奧難懂等問題出現(xiàn)。理論培訓(xùn)課程形式以講授為主，形式單一，學(xué)員參與意識不強，達(dá)不到最佳課堂教學(xué)效果。臨床實踐基地之間存在差異性誤區(qū)。應(yīng)規(guī)范化的急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)教材，當(dāng)前衛(wèi)生部制訂的各種教材，缺乏災(zāi)害救援、突發(fā)事件、應(yīng)急處理以及新知識、新理論、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的介紹，所以臨床急需規(guī)范化的急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)教材來指導(dǎo)培訓(xùn)工作。急診?？谱o(hù)士對培訓(xùn)方式的需求以實踐操作為主，因其耗時最少，但學(xué)員最感興趣，知識掌握也最快。朱禧慶〔10〕認(rèn)為，臨床實踐是培訓(xùn)具有發(fā)展學(xué)科理論體系和實踐能力的急診急救專科護(hù)士最重要的部分。

3.4 建立急診?？谱o(hù)士認(rèn)證的管理機(jī)構(gòu)。嚴(yán)格規(guī)范的培訓(xùn)是保證CNS質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，各醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院應(yīng)積極創(chuàng)造條件成為CNS的主要培訓(xùn)基地，為培養(yǎng)我國高水平的CNS做出努力。隨著我國CNS的出現(xiàn)，CNS資格認(rèn)證將是一項十分重要的工作，這是我國CNS達(dá)到國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的基本保障?？茖W(xué)的管理是保證CNS質(zhì)量的重要措施，也是保證CNS穩(wěn)步發(fā)展，開創(chuàng)良好生存空間的必要條件。我國澳門召開的?？谱o(hù)理實踐國際研討會上，與會者認(rèn)為?？谱o(hù)士核心能力的首要核心能力就是“直接提供臨床護(hù)理”〔10〕。為保證質(zhì)量，對已取得操作資格證書的人員，需要進(jìn)行持續(xù)的評價〔11〕。改變傳統(tǒng)培訓(xùn)模式向?qū)？苹l(fā)展提高護(hù)理質(zhì)量勢在必行〔12〕。衛(wèi)生部在《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005-2010年）》中提出，要在重點臨床?？谱o(hù)理領(lǐng)域開展專業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)，對急診專科護(hù)士的資格認(rèn)證也進(jìn)行了嘗試和探索《意見》）中明確提出，要大力改進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范診療行為，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，提高服務(wù)質(zhì)量和效率等〔13〕?！兑庖姟返某雠_，既是當(dāng)前社會發(fā)展的需要，也是廣大人民群眾的迫切愿望，同時對緩解上述矛盾，提高護(hù)理質(zhì)量，推進(jìn)護(hù)理事業(yè)的更快發(fā)展起到積極作用。

4 小結(jié)

?？谱o(hù)士制度的成熟和實施需要一定的時間和得到支持，我國應(yīng)積極借鑒國外?？谱o(hù)士發(fā)展的寶貴經(jīng)驗，綜合我國培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、?？谱o(hù)士工作方向和實際需求等情況，制定出符合我國現(xiàn)階段國情的?？谱o(hù)士制度。對于怎樣借鑒國外經(jīng)驗、專科護(hù)士培訓(xùn)形式，培訓(xùn)時間如何，學(xué)歷要求，如何動態(tài)的監(jiān)測和保證?？谱o(hù)士的能力和技術(shù)水平等是當(dāng)前?？谱o(hù)理發(fā)展面臨的一系列重要問題，需要盡快解決。急診臨床工作者迫切希望規(guī)范急診?？谱o(hù)士的培訓(xùn)教材和培訓(xùn)方式以及科學(xué)的認(rèn)證方法，培養(yǎng)出更多合格的急診?？谱o(hù)士，更好地為急診臨床服務(wù)。

〔1〕 楊惠花，毛莉芬，喬美珍，等.急診急救?？谱o(hù)士培訓(xùn)的體會[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（11）：66-67

〔2〕 SPROSS J A，GERARD P S，F(xiàn)RANCE N.Directory of clinical nurse specialist programs in the United States.2005[J].Clin Nurse Spec，2006，20 （1）：34-48

〔3〕 Edwardson SR.Doctor of philosophy and doctor of nursing practice as complemenlary degrees[J].Journal of Professional Nursing，2010，26（3）：137-140

〔4〕 董麗.赴日本護(hù)理研修體會及啟示[J].天津護(hù)理，2010，6（18）：158-159

〔5〕 廖燕，黃浩，龔仁蓉.臨床ICU專科護(hù)士培養(yǎng)模式探討[J].中國實用護(hù)理雜志，2006，22（7）：68-69

〔6〕 劉世晴，霍孝蓉，莫永珍.江蘇省糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)的實踐[J].中國護(hù)理管理，2008，8（2）：35-37

〔7〕 宋瑰琦，房彤，朱禧慶，等.安徽省急救?？谱o(hù)士培訓(xùn)項目實踐探索[J].護(hù)理研究，2007，21（4A）：1027-1029

〔8〕 曹文媚.人文護(hù)理的現(xiàn)狀與思考[J].天津護(hù)理，2006，14（5）：298-299

〔9〕 周立，陸葉.對設(shè)置?？谱o(hù)士的調(diào)查與思考[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，25（1B）：24-25

〔10〕 朱禧慶.急診急救?？谱o(hù)士臨床培訓(xùn)基地的條件與論證[J].中國護(hù)理管理，2008，8（3）：55

〔11〕 劉明.專科護(hù)士核心能力架構(gòu)之探討[J].中國護(hù)理管理，2009，（4）：27-29

〔12〕 林巖，周雪貞，盧玉貞，等.美國PICC?？谱o(hù)士的培訓(xùn)方法及其對我國的啟示[J].中華護(hù)理雜志，2007，10（42）：955-956

〔13〕 顧梅，尹恩靜.手術(shù)室?？谱o(hù)士的設(shè)置與管理[J].天津護(hù)理，2009，17（2）：104-105

〔14〕 高暢，韓潔.中國新醫(yī)改方案的出臺給護(hù)理工作帶來的思考[J].天津護(hù)理，2010，18（6）：354

（2011-03-24收稿，2011-08-22修回）