經胸室間隔缺損介入封堵術的手術配合

楊 靜 張金英

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

室間隔缺損（Ventricular septal defect，VSD）系胚胎期室間隔發(fā)育不全形成的單個或多個缺損，由此產生左右兩心室的異常交通〔1〕，是最常見的先天性心臟畸形之一。對VSD的治療目前主要有心內直視修補、心導管介入封堵和經胸介入微創(chuàng)封堵3種方法。

近年來隨著微創(chuàng)、微干擾的理念逐漸受到重視，部分患者經心導管進行介入封堵治療，取得了較好的效果。但是心導管介入封堵治療因為自身技術手段的限制，對適應證選擇嚴格，例如新生兒，由于沒有合適管徑的介入管路而應用受限〔2〕。而外科經胸VSD介入封堵術是擴大封堵治療適應證的有益嘗試，它是最近應用于臨床的一項新技術，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、手術時間短、成功率高，無需體外循環(huán)裝置等優(yōu)點。與心導管介入法比較僅需心臟超聲監(jiān)測，適應證更廣，不受年齡和體重限制，且術后殘余分流發(fā)生率低，是一項值得推廣的外科介入治療新技術。2010年1月至2011年5月，我科對38例VSD患者采用心血管間隔缺損封堵器進行經胸VSD介入封堵術，其中9例因病情需要轉為心臟直視手術，均取得滿意療效?，F將手術配合及體會報告如下。

1 臨床資料

本組38例，男21例，女17例；年齡7個月～45歲；體重7～45 kg；所有患者術前均由經胸心臟彩超診斷為室間隔缺損。29例患者封堵器置入成功，9例患者轉心臟直視手術，手術順利，無并發(fā)癥發(fā)生。封堵術成功患者，即刻食道超聲心動圖（TEE）顯示封堵器與室間隔缺損邊緣吻合緊密，主動脈瓣和三尖瓣開閉活動不受影響。手術時間35～50min。3～5天后康復出院。

2 手術方法

經胸VSD介入封堵術是指非體外循環(huán)下經胸微創(chuàng)小切口封堵VSD，是在TEE（食道超聲心動圖）引導下，于全麻下胸骨正中下1／4處行3～5 cm皮膚小切口，胸骨鋸劈開胸骨下段，直視下右心室穿刺，在TEE引導下將封堵器直接安置在室間隔缺損部位，關閉室間隔缺損。

3 手術配合

3.1 術前準備

3.1.1 術前訪視 術前1天到病房閱讀病歷，了解患者術前準備情況。同時向患者及家屬耐心介紹經胸室間隔缺損（VSD）介入封堵術是一種安全、有效的治療方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、手術時間短、患者痛苦小、并發(fā)癥少、恢復快、成功率高、無需體外循環(huán)等優(yōu)點，以消除患者緊張和恐懼心理，使他們能很好地配合手術。同時向家屬講明一旦介入手術出現問題，轉為心臟直視手術的必要性，使家屬理解，并有充分的心理準備。

3.1.2 用物準備 常規(guī)心臟直視手術的器械用物 （以備封堵失敗后進行體外循環(huán)手術），18號穿刺針、電鋸、3／0及 4／0 Prolene縫針，封堵專用開胸器。術中全身肝素化所需肝素及利多卡因。根據室間隔缺損大小準備合適的封堵器和輸送系統(tǒng)。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士配合 配制1：1的肝素水以備術中肝素化。配制稀釋的肝素水以備術中浸泡封堵的導絲，套管，封堵傘等。配制稀釋的利多卡因溶液以備術中減少心臟應激性。按常規(guī)開胸手術做術前準備，放好電刀負極板，連接吸引器，保持性能良好。配合麻醉師進行氣管插管、鼻咽溫探頭、橈動脈及中心靜脈穿刺。

3.2.2 器械護士配合 協(xié)助術者常規(guī)消毒鋪巾。胸骨下段小切口進胸。器械護士準備好電鋸，鋸開胸骨遞骨蠟止血，封堵專用開胸器撐開胸骨，懸吊心包。常規(guī)肝素化后心臟表面噴灑稀釋好的利多卡因減少心臟應激性，協(xié)助術者在TEE引導下定位VSD部位。用4／0 prolene作圓形荷包后，阻斷管收緊。TEE引導下在右室荷包處穿刺18號留置針，刺破定位點后，拔出針芯置入在肝素溶液中充分浸泡后的金屬導絲，導絲成功由室間隔缺損進入左室后送入鞘管，抽出導絲，迅速遞上已裝置VSD封堵器的輸送器，醫(yī)生緩慢將VSD封堵器下推，在TEE實時觀察下打開左傘，向外回撤并輕柔提拉鞘管，使左傘扣住VSD左室面，繼續(xù)將右傘推出，使其扣住VSD右室面，輕輕推拉輸送導絲確定封堵器位置正常無移位，TEE仔細觀察VSD封堵器周圍有無殘余分流，各瓣膜開閉是否受影響。整個過程器械護士應防止封堵器掉落，保管好臺上的貴重物品。此期間器械護士要迅速傳遞，及時收回導絲和鞘管，用肝素鹽水沖洗導絲及管腔妥善放置備用。確定封堵成功后，遞剪刀剪斷封堵傘導線，拉緊荷包線打結。止血后放置心包引流管，清點用物，關胸。

3.2.3 介入封堵術轉心內直視手術的準備及配合 介入封堵術患者是鋸開部分胸骨，但不排除手術醫(yī)師根據患者病情，中途改為心內直視手術，而需擴大胸骨鋸開范圍，故應保留電鋸至手術結束。術中嚴密觀察手術進展，封堵器的封堵情況，如封堵后出現較大殘余分流及影響周圍結構及功能，或患者心率及血壓異常，應立即備好相關器械和縫針等，做好手術的準備。配合醫(yī)生實施體外循環(huán)心內直視下VSD修補術。

4 體會

4.1 該項新技術，除了與醫(yī)生的熟練程度和經驗密切相關外，手術室護士的熟練配合也尤為重要。要求器械護士熟悉手術原理及步驟，了解術者的特殊習慣，熟練掌握封堵器各個部件的組成和安裝方法、性能、操作、拆裝及相互間的配套使用，能根據手術進展和醫(yī)生需求及時提供器械和特殊用物，在敏捷熟練的配合過程中應嚴格無菌操作，保證手術質量。

4.2 特別注意的是術中需備齊全套心內直視修補術的器械，如嘗試封堵不成功則應果斷改為直視修補術，避免準備不足而造成慌亂。本組9例患者因封堵后出現較大殘余分流、影響周圍結構及功能，或因患者心率及血壓異常，及時將介入封堵手術轉為心臟直視術，由于術前準備充分，術中配合嫻熟，手術順利，效果良好。

〔1〕郭加強，吳清玉.心臟外科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.378-387

〔2〕劉暢，劉銳，唐美玲.微創(chuàng)室間隔缺損封堵術的護理[J].中國實用護理雜志，2011，27（7）:33-34