顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)后血壓的監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥的預(yù)防

甘燕玲 王新莉 王秀東

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是常見的缺血性腦血管病，其危害是動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血、缺氧，嚴(yán)重時(shí)造成神經(jīng)功能障礙。動(dòng)脈支架植入術(shù)是治療動(dòng)脈狹窄的有效方法之一，因具有創(chuàng)傷小、致殘率低、并發(fā)癥少、安全等特點(diǎn)〔1〕，而越來(lái)越受到重視。但顱內(nèi)血管具有顱內(nèi)動(dòng)脈走行迂曲、管腔纖細(xì)、分支眾多、對(duì)刺激敏感以及其周圍缺乏支撐等特點(diǎn)〔2〕，與頸動(dòng)脈有較大不同，不僅對(duì)術(shù)中的技術(shù)水平要求較高，術(shù)后護(hù)理也有區(qū)別。特別是在支架植入后血壓的降低及出現(xiàn)高灌注綜合征等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后；因此術(shù)后對(duì)于血壓的監(jiān)測(cè)尤其重要。我院于2009年1月至2011年1月收治顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)的患者376例，通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)后患者血壓變化，積極采取措施早期糾正異常傾向，有效的預(yù)防和減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)成功率。現(xiàn)將血壓監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

2009年1月至2011年1月我科完成顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)376例，男257例，女119例，年齡29～81歲，平均60.82歲。術(shù)前血壓控制在收縮壓 90～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓60～90mmHg。所有患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）檢查明確診斷。376例患者顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)后，發(fā)生血壓異常者56例，低血壓42例，最低至53/34 mmHg；高血壓14例，最高達(dá)202/107mmHg。7例患者發(fā)生腦出血，其中3例死亡，2例致殘，2例恢復(fù)良好；7例患者發(fā)生腦梗死，經(jīng)溶栓治療后恢復(fù)良好。362例患者均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，康復(fù)出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 術(shù)后患者臥床24 h，穿刺肢體制動(dòng)，防止穿刺點(diǎn)動(dòng)脈出血，同時(shí)給予低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，血氧飽和度等。對(duì)于術(shù)后血壓穩(wěn)定在入院時(shí)水平的116例患者我們給予持續(xù)監(jiān)測(cè)7天，術(shù)后第1天每30 min測(cè)量并記錄1次，術(shù)后2～7天每小時(shí)測(cè)量并記錄；對(duì)于血壓變化較大，較入院前下降30%左右的90例患者我們每10min測(cè)量并記錄，穩(wěn)定后每30 min測(cè)量并記錄，3天后變?yōu)槊啃r(shí)測(cè)量并記錄。并根據(jù)病情的變化及時(shí)調(diào)整。

2.2 血壓監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥的預(yù)防 顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)后常見并發(fā)癥有低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高灌注綜合征、腦血管痙攣等。

2.2.1 低血壓和心動(dòng)過(guò)緩 本組42例術(shù)后出現(xiàn)低血壓，血壓53～87/34～55mmHg，同時(shí)伴心率緩慢，41～56 次/分。 經(jīng)補(bǔ)液、給予阿托品、多巴胺輸注后3～5天逐漸得到糾正，其中7例患者出現(xiàn)腦梗死。我們考慮低血壓和心動(dòng)過(guò)緩與術(shù)中對(duì)頸動(dòng)脈竇的刺激有關(guān)〔3〕，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增加、心動(dòng)過(guò)緩、心輸出量下降、血壓下降。我們常規(guī)術(shù)后囑患者臥床休息，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)，經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、胸悶、惡心等感覺。對(duì)于術(shù)后患者血壓低于90/60mmHg積極給予治療，如補(bǔ)充膠體溶液、使用鹽酸多巴胺等升壓藥物治療。當(dāng)術(shù)后血壓低于術(shù)前血壓的2/3時(shí)，給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如血壓繼續(xù)下降雖然未降至90/60 mmHg，也立即通知醫(yī)師，給予升壓治療，防止血壓繼續(xù)下降導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，給予患者保持平臥位，禁止床頭抬高，保證腦組織的血液供應(yīng)。術(shù)后心率低于50次/分的患者給予阿托品靜脈注射；若發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外心臟按壓，同時(shí)靜注阿托品、腎上腺素；70歲以上的老年患者心率低于70次/分時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率變化，必要時(shí)給予治療，防止并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2 高灌注綜合征 由于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者長(zhǎng)期處于低灌流狀態(tài)，支架置入術(shù)后，大量血液供應(yīng)會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，引起腦水腫甚至腦出血，發(fā)生高灌注綜合征〔3〕。本組14例術(shù)后出現(xiàn)高血壓，應(yīng)用藥物控制血壓，7例患者出現(xiàn)腦出血，經(jīng)手術(shù)等對(duì)癥治療3例患者死亡，2例患者致殘，2例恢復(fù)良好；我們常規(guī)在術(shù)后詢問(wèn)患者有無(wú)頭痛、惡心，觀察血壓、神志、瞳孔和意識(shí)障礙的變化，如血壓升高應(yīng)用降壓藥物效果不明顯，或者癲癇發(fā)作，應(yīng)想到高灌注綜合征的可能，及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后血壓最好控制在 110～140／70～90mmHg，如血壓超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)血壓的 1/3，立即通知醫(yī)師給予降壓治療。同時(shí)，保持床頭抬高30°，減少腦組織供血量，促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，防止過(guò)度降壓，因?yàn)檫^(guò)低的血壓易出現(xiàn)低灌注綜合征，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致大面積腦梗死而危及患者生命。

2.2.3 腦血管痙攣 與保護(hù)裝置對(duì)動(dòng)脈壁的刺激有關(guān)〔3〕。本組28例術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣的表現(xiàn)，嚴(yán)重者嗜睡昏迷7例，行頭CT檢查示腦梗塞，給予長(zhǎng)春西汀等改善循環(huán)代謝藥物治療5例好轉(zhuǎn)，2例行去骨瓣減壓術(shù)后好轉(zhuǎn)；所以我們常規(guī)給予尼莫地平靜脈維持慢滴，必要時(shí)加用罌粟堿靜脈輸入，通?？梢员苊饣蚓徑庋墀d攣的發(fā)生。嚴(yán)密觀察患者有無(wú)意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)等癥狀發(fā)生，如有異常及時(shí)通知值班醫(yī)生。

綜上所述，血管內(nèi)治療技術(shù)在缺血性腦血管病的治療中顯示強(qiáng)大的活力。圍手術(shù)期30天內(nèi)發(fā)生的腦血管并發(fā)癥被認(rèn)為是手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥〔4〕。術(shù)后患者的血壓能否控制在安全范圍內(nèi)，決定了患者是否會(huì)發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的血管并發(fā)癥，也決定了手術(shù)的成功與否和患者的預(yù)后。一些并發(fā)癥發(fā)生前會(huì)出現(xiàn)血壓的異常，因此，術(shù)后血壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)非常重要。術(shù)前積極的控制血壓，術(shù)后密切觀察病情變化，正確指導(dǎo)患者的飲食和活動(dòng)，配合藥物治療，可以預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

〔1〕史懷璋，徐善才，高成，等.癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的分析 [J].中國(guó)腦血管病雜志，2010，7（1）：12-16

〔2〕曾宏亮，石勝良.缺血性卒中血管內(nèi)支架置入術(shù)研究進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2010，32（4）：459-462

〔3〕張海燕，艾明華，楊立波.支架成形術(shù)治療癥狀性腦供血?jiǎng)用}狹窄及其并發(fā)癥分析[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2010，7（5）：535-538

〔4〕高峰，姜衛(wèi)劍，杜彬.癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)圍手術(shù)期血管并發(fā)癥的臨床分析[J].神經(jīng)損傷與重建，2008，3（6）：388-392