心力衰竭患者甲狀腺激素和B型鈉尿肽水平與心功能的關(guān)系

魏 錦 李 彤 段大為

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是心血管病患者最常見的死亡原因之一，其發(fā)生、發(fā)展的基本機制是心室重塑，而神經(jīng)-內(nèi)分泌紊亂對CHF的發(fā)生、發(fā)展具有重要作用，相關(guān)研究多涉及血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、去甲腎上腺素（NE）等。近年來，CHF患者甲狀腺激素（TH）和B型鈉尿肽（BNP）的異常及其在CHF的進程、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等方面的臨床意義引起了的關(guān)注，本研究主要探討心力衰竭患者甲狀腺素水平、BNP與心功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年10月—2009年10月我院心臟科住院的150例患者，其中男81例,女69例，平均年齡（67.89± 12.85）歲。依據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級:心功能Ⅰ級（即對照組）45例，Ⅱ級33例，Ⅲ級33例，Ⅳ級39例，均為同期住院者，4組年齡分別為（61.1±13.5）歲、（68.3±14.0）歲、（67.4±12.2）歲及（67.1±14.9）歲；性別構(gòu)成（男/女）分別為22/23、16/17、9/24及22/17。其中Ⅱ～Ⅳ級組統(tǒng)稱為充血性心力衰竭組（CHF組），包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病58例，風(fēng)濕性心臟病11例，高血壓性心臟病26例，擴張型心肌病5例，肺源性心臟病5例。所有研究對象均排除甲狀腺疾病、急性心肌梗死、嚴(yán)重肝腎疾病等病史,均無服用影響甲狀腺功能的藥物史。4組年齡（F=2.381）、性別（χ2=0.96）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 所有患者均用靜脈穿刺法取血。用無菌注射器采集受試對象清晨空腹安靜狀態(tài)下靜脈血3 mL，用放射免疫法（RIA）測定血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）及促甲狀腺激素（TSH）水平，我院甲狀腺激素檢查正常參考值FT32.8～6.5 pmol/L，F(xiàn)T410.48～24.38 pmol/L，TT31.02～2.96 nmol/L，TT455.5～161.3 nmol/L，TSH 0.38～6.34 mIU/L。用免疫熒光法檢測血清BNP水平，正常參考值為0～100 ng/L。

1.2.2 超聲心動圖檢查 用心臟彩色多普勒超聲檢查測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），進行臨床心功能評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)用±s表示，多個處理組間比較用單因素方差分析，組間進一步比較采用Dunnett-t檢驗。計數(shù)資料之間的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同心功能分級患者隨心力衰竭的加重FT3、TT3及LVEF逐漸降低，BNP逐漸升高，且各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；各組間隨心力衰竭的加重FT4、TT4逐漸降低，TSH逐漸升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

本研究結(jié)果說明TH、BNP變化程度與心功能狀態(tài)有關(guān)，F(xiàn)T3、TT3及LVEF降低程度及BNP升高程度反映疾病的嚴(yán)重程度，CHF患者血清TH及BNP水平的改變對判斷CHF嚴(yán)重程度、治療效果和預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。

TH對心肌代謝、心臟收縮功能起著重要作用。近年來對CHF患者血清TH水平改變進行了大量研究，提出了甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（ESS）[1]，亦稱低T3綜合征，其表現(xiàn)為：T3下降，T4正?；蚱?，TSH正?；蛏愿?。臨床上以T3降低最為常見，而且隨著心衰程度加重，TT3水平下降程度越明顯[2]。當(dāng)TH明顯降低時，受體結(jié)合點飽和度與TH分布異常，造成組織攝取TH增加，耗氧量增多，導(dǎo)致細(xì)胞水平的甲狀腺功能亢進癥反應(yīng)，心力衰竭加重[3]。目前認(rèn)為引起CHF患者TH異常變化的機制可能有[4-6]：（1）CHF時由于應(yīng)激反應(yīng)使內(nèi)源性皮質(zhì)激素分泌增多，肝、腎淤血，使產(chǎn)生于肝臟和腎臟線粒體的5-2脫碘酶活性降低，導(dǎo)致T4向T3的轉(zhuǎn)化受抑制，從而導(dǎo)致FT3、TT3降低。（2）T3的清除率增加，可導(dǎo)致血漿T3水平降低。（3）CHF時缺氧、酸中毒及心肌損害等，使T3在組織中利用增加；甲狀腺灌注不足，阻礙TH合成與釋放。（4）CHF患者由于組織缺氧，胃腸黏膜淤血，食欲不振，營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，加之肝、腎功能減退，各種蛋白質(zhì)合成減少，導(dǎo)致TH代謝途徑障礙。（5）TH受體的改變，TH的生理功能有賴于與細(xì)胞核中的受體結(jié)合，從而調(diào)節(jié)特殊的基因表達。CHF時細(xì)胞核T3受體增多，核受體上調(diào)，需積聚更多的T3以維持組織正常的代謝需要，從而使血漿T3濃度下降。（6）CHF時腫瘤壞死因子顯著增加，可阻斷TSH對甲狀腺細(xì)胞的刺激作用，而對甲狀腺細(xì)胞無直接殺傷作用，可使T3、T4下降。CHF患者TH的異常，直接影響心臟的病理生理功能。在繼發(fā)性TH代謝異常的心力衰竭患者有更嚴(yán)重的交感-迷走神經(jīng)雙重?fù)p害，慢性心力衰竭的低T3綜合征進一步損害心肌收縮力，抑制心房利鈉因子釋放，加劇水鈉潴留，從而加重心力衰竭，是心力衰竭預(yù)后不佳的一個因素。

表1 不同心功能分級的慢性心力衰竭患者各指標(biāo)的比較 （±s）

表1 不同心功能分級的慢性心力衰竭患者各指標(biāo)的比較 （±s）

＊＊P＜0.01

組別對照組Ⅰ級心功能Ⅱ級心功能Ⅲ級心功能Ⅳ級F PⅠ∶ⅡⅠ∶ⅢⅠ∶ⅣⅡ∶ⅢⅡ∶ⅣⅢ∶Ⅳn 45 33 33 39 BNP（mg/L）10.10±5.15 321.84±61.19 529.56±285.98 1 852.82±673.36 9.469＊＊0.048 0.005＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 FT3（pmol/L）4.85±0.93 4.21±0.62 3.37±1.47 2.68±1.32 68.24＊＊0.046＜0.001＜0.001 0.024＜0.001 0.041 FT4（pmol/L）16.98±4.65 16.10±6.31 16.10±9.31 15.63±4.54 0.139 TT4（nmol/L）118.73±15.85 113.45±51.76 97.85±30.73 95.98±38.35 0.135 TSH（mIU/L）3.01±2.23 3.48±2.34 3.63±2.26 3.96±1.60 1.295 ------TT3（nmol/L）2.22±0.83 1.71±0.61 1.24±0.55 0.88±0.18 74.871＊＊0.012＜0.001＜0.001 0.028＜0.001 0.046 ------------LVEF 0.60±0.06 0.48±0.12 0.41±0.14 0.35±0.10 34.631＊＊＜0.001＜0.001＜0.001 0.013＜0.001 0.042

本研究結(jié)果表明，不同心功能分級患者隨心力衰竭的加重BNP逐漸升高，各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明BNP對于判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度并進行危險分層，判斷預(yù)后及治療具有非常重要的指導(dǎo)意義[7]。BNP是心臟心室分泌的一種由32個氨基酸組成的神經(jīng)激素，可擴張血管，使外周阻力降低，心臟搏出量降低，心率減慢，心輸出量降低；有利尿作用，使尿鈉排出增多；亦可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，抑制內(nèi)皮素和垂體加壓素的釋放，從而調(diào)節(jié)水鹽平衡，改善血容量，降低心臟前后負(fù)荷，降低血壓。CHF時，心臟容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷過重，造成室壁壓力增大，導(dǎo)致血中BNP水平增高[8]。一項前瞻性研究表明，當(dāng)有心衰病史的患者進行非心臟手術(shù)后，30 d內(nèi)出現(xiàn)心臟事件（死亡、心肌梗死或肺部充血需靜脈注射利尿劑）的患者其基線BNP水平遠高于無心臟事件出現(xiàn)者，BNP預(yù)測心衰患者進行非心臟手術(shù)后發(fā)生心臟事件的敏感度為100%，特異度為70%[9]。有學(xué)者提出，BNP是心力衰竭的定量標(biāo)志物，是判斷心力衰竭患者預(yù)后的最強預(yù)測物，是心功能紊亂時最敏感和特異的指標(biāo)之一[10]。

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