預激綜合征射頻消融術后電張調(diào)整性T波出現(xiàn)的規(guī)律

佟子連 許 靜

電張調(diào)整性T波（electrotonic modulation of T wave，EMTW）于1982年由Rosenbaum等[1]提出，其發(fā)生機制目前尚未有定論，但已被公認為一種心肌的電生理特性，而并非病理傳導所致。本研究通過對109例顯性預激綜合征患者射頻消融術后出現(xiàn)的EMTW與旁道位置的研究，探討顯性預激綜合征射頻消融術后EMTW出現(xiàn)的位置和幅度的規(guī)律。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選自2006年1月—2010年6月天津市胸科醫(yī)院住院診斷為預激綜合征的109例患者，其中男55例，女54例，年齡12～79歲，平均（46.1±13.6）歲。

1.2 納入和排除標準 納入標準：心電圖顯示有明顯的δ波且QRS波寬度＞100 ms，為持續(xù)性顯性預激綜合征，有心動過速發(fā)病史，并且均是單條旁道。排除標準：根據(jù)病史、查體、超聲心動圖除外可以引起原發(fā)性T波改變的疾病，如缺血性心臟病、心肌病、心室肥厚等器質(zhì)性心臟病。

1.3 EMTW的診斷 EMTW的診斷標準如下[2]：（1）臨床上無器質(zhì)性心臟病證據(jù)。（2）T波改變的極性與心臟激動順序異常時QRS波群主波方向一致。（3）T波改變時無ST段移位。（4）T波改變未經(jīng)其他處理可自行恢復。

1.4 旁道位置的判斷、心電圖測量標準及方法 旁道位置是經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實。按目前通用的分型方法將旁道分為12個區(qū)[3]：右前間隔、右中間隔、右后間隔、右前側(cè)壁、右側(cè)壁、右后側(cè)壁、左前間隔、左中間隔、左后間隔、左前側(cè)壁、左側(cè)壁和左后側(cè)壁，而在實際工作中根據(jù)經(jīng)驗將左右前中間隔合并成前中間隔一個旁道部位，即在本文中共有9個旁道位置。術前及術后即刻常規(guī)12導聯(lián)心電圖觀察T波方向及幅度的變化，EMTW波深度的測量是以P-R段為零電位線，選擇其倒置或高尖最深的導聯(lián)連續(xù)測量3個T波的深度（以mm表示），取其平均值[4]。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行分析。計量資料采用±s表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較行q檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同位置的旁道EMTW發(fā)生情況 109例預激綜合征患者共檢出109條顯性旁道，各旁道出現(xiàn)EMTW具體情況見表1。在左前側(cè)壁旁道的消融術后，下壁導聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、AVF），高側(cè)壁導聯(lián)（Ⅰ、AVL），胸前導聯(lián)（V1～V6）均有一定比例的EMTW出現(xiàn)，胸前導聯(lián)EMTW發(fā)生數(shù)目較高。在左后間隔、右后側(cè)壁、右后間隔這3個旁道位置消融后，胸前導聯(lián)未出現(xiàn)EMTW，高側(cè)壁和下壁均出現(xiàn)EMTW。

表1 不同旁道的各導聯(lián)上EMTW出現(xiàn)情況（例）

2.2 射頻消融術后出現(xiàn)EMTW幅度的比較 左前側(cè)壁旁道在下壁導聯(lián)和高側(cè)壁導聯(lián)出現(xiàn)EMTW的例數(shù)較少，在幅度上不予統(tǒng)計，但在胸前導聯(lián)出現(xiàn)EMTW數(shù)量較多且幅度變化較大，為（0.36±0.26）mV，見圖1。在左后間隔、右后間隔旁道和右后側(cè)壁旁道消融治療后的高側(cè)壁各導聯(lián)雖有一定的發(fā)生率，但因幅度變化較小，未進行統(tǒng)計學分析，而下壁各導聯(lián)EMTW出現(xiàn)的例數(shù)較多，幅度變化也較大，右后側(cè)壁位置上Ⅲ、AVF導聯(lián)振幅均高于Ⅱ?qū)?lián)（均P＜0.05），見表2。

圖1 左前側(cè)壁旁道合并預激綜合征消融前后對比

表2 后間隔和右后側(cè)壁旁道消融術后下壁導聯(lián)EMTW變化的幅度 （mV，±s）

表2 后間隔和右后側(cè)壁旁道消融術后下壁導聯(lián)EMTW變化的幅度 （mV，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

導聯(lián) 左后間隔 右后側(cè)壁 右后間隔Ⅱ（1）Ⅲ（2）AVF（3）F q（1）∶（2）（1）∶（3）（2）∶（3）n19 9 9幅度0.11±0.05 0.23±0.18 0.18±0.07 2.464 n27 7 7 n3 1 5 15 15幅度0.06±0.03 0.16±0.10 0.14±0.05 4.356＊4.000＊3.200＊0.800幅度0.15±0.07 0.25±0.23 0.25±0.11 2.146 ------

2.3 EMTW持續(xù)時間 本院預激綜合征射頻消融術后的患者常規(guī)術后半個月隨訪，心電圖顯示109例患者中除5例仍存在EMTW外余均恢復正常。

3 討論

傳統(tǒng)概念中的T波異常分為原發(fā)性T波改變和繼發(fā)性的T波改變，除上述2種T波改變外，還有EMTW。EMTW是一種繼發(fā)于心室除極順序變化的T波變化，是心臟為了適應異常的心室內(nèi)除極順序，通過電張調(diào)整機制使T波與異常除極時的QRS波主波方向相同，但在恢復到正常的心室激動順序的一段時間內(nèi)T波方向仍與異常除極時QRS波主波方向相同的一種T波改變。

當心室除極順序異常時會同時出現(xiàn)繼發(fā)性T波改變和EMTW這兩種心室復極順序相反的變化，繼發(fā)性T波改變與心室除極異常的QRS波主波方向相反，而EMTW通過電張調(diào)整機制與除極異常的QRS波主波同向，當這兩種T波改變同時存在時，繼發(fā)性T波改變占主導，故在射頻消融術前EMTW是被掩蓋的，射頻消融術后EMTW得以顯現(xiàn)。一般認為EMTW均為倒置的[5]，但本研究發(fā)現(xiàn)患者左前側(cè)壁旁道消融術后即刻心電圖顯示胸前導聯(lián)T波在術后不僅方向未發(fā)生改變，而且振幅明顯增高，與常見的術后即刻出現(xiàn)的倒置的EMTW不同。針對左前側(cè)壁旁道消融術后T波的變化，筆者推測為在左前側(cè)壁旁道未消融前電張調(diào)整作用即占主導，EMTW掩蓋了繼發(fā)性T波的改變。當消融術后心臟恢復正常除極順序，繼發(fā)性T波消失，因沒有與EMTW在方向上相抵消的T波變化，EMTW變得高尖，這與預激綜合征射頻消融術后常見的EMTW倒置的原理是一致的。故此種高尖的T波可以認為是EMTW的另一種模式[6]。

本文結(jié)果顯示，EMTW的產(chǎn)生與旁路的位置有密切的聯(lián)系。當經(jīng)旁路傳導與經(jīng)正常的房室傳導順序相接近時不會產(chǎn)生EMTW，如在本文前中間隔及右前側(cè)壁的旁道消融術后均未有T波的變化，是因為旁道位置和希氏束位置較近；但當旁道位置和希氏束位置較遠使除極順序發(fā)生很大變化時，EM?TW就易出現(xiàn)，例如在右后間隔、左前側(cè)壁等。此外，本文中下壁各導聯(lián)EMTW在幅度上沒有呈現(xiàn)出一定的規(guī)律性，這與李健豪等[5]報道的存在差異，考慮可能與例數(shù)較少有一定關系。

Rosenbaun等[1]認為EMTW的產(chǎn)生與心室梯度的改變有關。Coronel等[7]的研究表明T波的改變是由于透壁的復極梯度明顯演變所致。而Sosunov等[8]認為通過改變心肌的收縮模式和強度可改變心臟記憶。雖研究結(jié)果不同，但基本肯定的是EMTW的產(chǎn)生并不是病理性改變，而是心肌的電生理特性，是一種心肌的生理調(diào)節(jié)，其真正客觀的產(chǎn)生機制有待進一步研究及驗證。

[1]Rosenbaum MB,Blanco HH,Elizari MV,et al.Electrotonic modula?tion of the T wave and cardiac memory[J].Am J cardiol,1982,50(2): 213-222.

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[3]馬長生，蓋魯粵，張奎軍，等.介入心臟病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：645-646.

[4]林加鋒，楊鵬麟，林家選，等.心室異常除極順序與電張調(diào)整T波的相關性研究[J].心電學雜志，2007,26（4）：197-202.

[5]李健豪，宋明才，楊平珍，等.預激綜合征射頻消融術后心電圖電張調(diào)整T波及J-ST段特征分析[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2008,22（1）：50-53.

[6]李靜，朱立光，劉浩.房室折返性心動過速射頻消融術后電張調(diào)整性T波的觀察[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23(2): 179.

[7]Coronel R,Opthof T,Plotnikov AV,et al.Long-term cardiac memo?ry in canine heart is associated with the evolution of a transmural repolarization gradient[J].Cardiovasc Res,2007,74(3):416-425.

[8]Sosunov EA,Anyukhovsky EP,Rosen MR.Altered ventricular stretch contributes to initiation of cardiac memory[J].Heart Rhythm,2008,5 (1):106-113.