肝移植術(shù)后早期口腔并發(fā)癥及深部真菌感染的預(yù)防*

李萌萌 李榮華 殷 愷 曹曉麗

肝移植患者由于基礎(chǔ)肝臟疾病，加上手術(shù)的應(yīng)激創(chuàng)傷及術(shù)后免疫抑制劑大量使用，導(dǎo)致肝功能和免疫功能極度低下。肝移植術(shù)后感染嚴(yán)重威脅著患者預(yù)后?？谇皇俏⑸锶肭秩梭w的重要途徑之一?？谇痪植课⑸鷳B(tài)環(huán)境有大量正常定植菌群，可控制由口腔途徑引發(fā)的感染，以及去除口腔定植病原菌，對(duì)肝移植患者機(jī)體的健康狀況有著重要影響。當(dāng)肝移植術(shù)后應(yīng)用大量抗生素可能使菌群失衡，成為致病菌。本研究對(duì)我院162例肝移植術(shù)后患者采用局部聯(lián)合用藥進(jìn)行口腔干預(yù)，探討肝移植術(shù)后口腔并發(fā)癥與深部真菌感染發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月—2010年6月我院肝移植術(shù)后患者162例，其中原發(fā)性肝癌患者79例，丙肝后肝硬化43例，酒精性肝硬化27例，急、慢性肝功能衰竭8例，其他5例。術(shù)前進(jìn)行肝功能分級(jí)等綜合評(píng)價(jià)，對(duì)實(shí)施移植術(shù)前已有口腔感染及深部感染征象的患者不納入本研究。將患者隨機(jī)分為觀察組A（A組），觀察組B（B組）和對(duì)照組（C組），由于部分患者未能配合完成實(shí)驗(yàn)檢查，各組最終例數(shù)分別為57、62和43例。所有患者術(shù)后均進(jìn)入移植ICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，口腔干預(yù)均在術(shù)后1 d開(kāi)始進(jìn)行。留ICU觀察時(shí)間2～16 d，中位時(shí)間3 d。

1.2 方法

1.2.1 口腔干預(yù)方法 A組采用3%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔清潔，4次/d；B組采用5×104U/mL制霉菌素水混懸液（制霉菌素5×106U溶于100 mL生理鹽水）進(jìn)行口腔清潔，4次/d；A、B 2組均用藥物棉球依次擦洗牙齒外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、咬合面、兩側(cè)頰黏膜、硬腭、舌面及舌下兩側(cè)，然后用0.1%西吡氯銨含漱液含漱。對(duì)照組常規(guī)采用生理鹽水進(jìn)行口腔清潔，4次/d，清潔范圍與觀察組相同。

1.2.2 動(dòng)態(tài)真菌檢測(cè) 入組肝移植患者均于術(shù)后第7天采集全血2次，分裝于無(wú)菌抗凝管中以3 000 r/min離心1 min，分離得富血小板血漿，以無(wú)熱原真空管存于-30℃冰箱中待測(cè)。采用MB-80微生物快速動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)，試劑盒為EKT-5M Set真菌動(dòng)態(tài)檢測(cè)試劑盒（北京金山川科技發(fā)展有限公司）。取待測(cè)血漿0.2 mL加入反應(yīng)主劑中，溶解后使用微量加樣器轉(zhuǎn)移至75 mm×10 mm標(biāo)準(zhǔn)玻璃反應(yīng)管中（不要產(chǎn)生氣泡），插入MB-80微生物快速動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)中進(jìn)行反應(yīng),反應(yīng)結(jié)束后由標(biāo)準(zhǔn)曲線自動(dòng)計(jì)算出待測(cè)血漿中（1-3）-β-D葡聚糖含量。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 （1）每天仔細(xì)觀察患者口腔黏膜，記錄有無(wú)牙齦紅腫、糜爛、潰瘍。（2）分別在第3天和第7天清晨口腔護(hù)理前采集患者口腔分泌物標(biāo)本送檢，根據(jù)送檢結(jié)果判定有無(wú)霉菌感染。（3）所有患者均于術(shù)后第7天采集全血，檢測(cè)血漿中（1-3）-β-D葡聚糖含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（M）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)先采用對(duì)數(shù)變換，使其符合正態(tài)分布，再進(jìn)行單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD法，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組間的兩兩比較以P＜0.016 7為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者口腔并發(fā)癥發(fā)生情況 3組口腔并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），A組和B組間各種并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），A組和C組間牙齦紅腫發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組和C組口腔潰瘍及霉菌感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.016 7），見(jiàn)表1。

表1 3組患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例（%）

2.2 3組患者外周血漿（1-3）-β-D葡聚糖水平測(cè)定結(jié)果 A組和B組（1-3）-β-D葡聚糖明顯低于對(duì)照組C（均P＜0.01），觀察組A和觀察組B之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組患者外周血漿（1-3）-β-D葡聚糖水平比較（μg/L，±s）

表2 3組患者外周血漿（1-3）-β-D葡聚糖水平比較（μg/L，±s）

＊＊P＜0.01

組別n （1-3）-β-D葡聚糖 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P A組B組C組F 57 62 43 1.353±0.490 1.413±0.423 2.493±0.406 99.001＊＊組比A∶B A∶C B∶C 0.858＜0.001＜0.001

3 討論

口腔作為一個(gè)特殊開(kāi)放性環(huán)境，其條件適于大量菌群生長(zhǎng)繁殖，各菌群間通過(guò)相互制約、相互依賴，維持平衡狀態(tài)?？谇火つぞ哂衅琳媳Ｗo(hù)功能，通過(guò)唾液、上皮、免疫細(xì)胞、免疫球蛋白等發(fā)揮屏障作用，可以有效阻止異物、微生物進(jìn)入深層組織。當(dāng)某些因素干擾到口腔正常菌群的平衡狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致無(wú)致病性或毒力很弱的細(xì)菌成為機(jī)會(huì)致病菌，引起內(nèi)源性感染疾病[1]。

肝移植患者通常術(shù)前患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性肝病，往往存在營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、免疫球蛋白缺乏、白細(xì)胞減少等相關(guān)情況，術(shù)后留置氣管插管、胃管，并且術(shù)后常規(guī)大劑量應(yīng)用廣譜抗生素，免疫抑制劑，致使正常菌群失調(diào)、口腔黏膜損傷，尤其口腔和呼吸道黏膜重要免疫球蛋白分泌型IgA（sIgA）分泌量減少，使sIgA通過(guò)與相應(yīng)病原微生物結(jié)合參與黏膜局部免疫的功能受到損傷，嚴(yán)重破壞了口腔黏膜和呼吸道黏膜的屏障保護(hù)功能，增加了機(jī)會(huì)致病菌感染的風(fēng)險(xiǎn)?？谇火つじ腥景l(fā)生后，極易蔓延、移形和易位至呼吸道和消化道黏膜，引起深部感染[2]。因此，肝移植術(shù)后患者是發(fā)生口腔感染的高危人群[3]，感染容易經(jīng)口腔途徑蔓延到機(jī)體深部器官。

本研究中對(duì)照組牙齦紅腫發(fā)生率最高為37.2%，與文獻(xiàn)所報(bào)道肝移植術(shù)后口腔感染發(fā)生率40%相近[4]，還有文獻(xiàn)報(bào)道肝移植術(shù)后全身感染發(fā)生率高達(dá)53%～79%，深部真菌感染多發(fā)生在肝移植術(shù)后早中期，臨床癥狀不典型，早期確診困難，是導(dǎo)致移植患者感染發(fā)生率和病死率升高的主要因素[5]。

西吡氯銨（CPC）為一種pH值中性陽(yáng)離子季銨化合物表面活化劑，可被口腔黏膜吸附，通過(guò)降低表面張力，增加細(xì)胞的通透性而抑制殺滅細(xì)菌，減少牙菌斑的形成[6]。2%～4%碳酸氫鈉溶液漱口可以保持口腔堿性環(huán)境，起到抑制白色念珠菌生長(zhǎng)繁殖的作用。制霉菌素屬四烯類抗生素，通過(guò)破壞細(xì)胞膜釋放K+，使細(xì)胞內(nèi)糖原分解終止、失去活力，多用于皮膚黏膜的抗真菌感染。本研究采用1%西吡氯銨含漱液分別與3%碳酸氫鈉溶液和5×104U/mL制霉菌素水混懸液匹配進(jìn)行口腔干預(yù)，能有效抑制病菌的黏附共聚，殺滅口腔致病菌。本組觀察結(jié)果顯示，3組口腔并發(fā)癥發(fā)生率不同，其中，A組牙齦紅腫發(fā)生率低于C組，B組口腔潰瘍和霉菌感染發(fā)生率低于C組。對(duì)于出現(xiàn)口腔并發(fā)癥患者可針對(duì)病情選擇治療方案，出現(xiàn)牙齦紅腫患者可繼續(xù)應(yīng)用西吡氯銨含漱液，同時(shí)可使用2%碘甘油局部涂抹；口腔潰瘍患者可采用金喉健噴霧劑（貴州宏宇藥業(yè)有限公司）局部噴霧治療。同時(shí)全身補(bǔ)充維生素C；出現(xiàn)霉菌感染患者以甘油為佐劑的制霉菌素涂抹，同時(shí)進(jìn)行深部真菌檢測(cè)，及早控制深部感染

外周血漿（1-3）-β-D葡聚糖水平檢測(cè)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外新興的深部真菌感染評(píng)價(jià)方法，能夠迅速確定有無(wú)深部真菌感染，其臨床價(jià)值明顯優(yōu)于真菌培養(yǎng)。（1-3）-β-D葡聚糖廣泛存在于真菌細(xì)胞壁中，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)深部真菌感染時(shí)，由于吞噬細(xì)胞的作用使（1-3）-β-D葡聚糖從胞壁中釋放進(jìn)入血液或其他體液，其水平增高[7]。本研究選擇檢測(cè)外周血漿（1-3）-β-D葡聚糖水平對(duì)肝移植術(shù)后患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)真菌檢測(cè)，結(jié)果顯示2觀察組外周血漿（1-3）-β-D葡聚糖水平明顯低于對(duì)照組。

本研究有針對(duì)性地選擇適合藥物對(duì)肝移植術(shù)后患者進(jìn)行口腔干預(yù)，避免全身用藥時(shí)增加移植肝臟和其他臟器的負(fù)擔(dān)，旨在從預(yù)防角度控制感染病原體，降低術(shù)后感染發(fā)生率?？谇桓腥咀鳛楦我浦残g(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，可以通過(guò)上述藥物進(jìn)行口腔干預(yù)降低其發(fā)生率，并減少深部真菌感染發(fā)生，有效減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

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