不同劑量米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產(chǎn)的療效比較

張旭梅，顧 玨，柳 露

（云南省昆明市延安醫(yī)院 婦產(chǎn)科，云南昆明 650051）

稽留流產(chǎn)又稱過期流產(chǎn)，指宮內(nèi)胚胎或胎兒死亡后未及時(shí)排出，是臨床上較難處理的流產(chǎn)類型。造成稽留流產(chǎn)的原因較多，如染色體的數(shù)量或結(jié)構(gòu)異常、子宮內(nèi)環(huán)境異常、內(nèi)分泌功能紊亂、免疫功能不全、過量吸煙、全身感染疾病、嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏等，發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能是多因素共同作用的結(jié)果[1]。傳統(tǒng)治療方法是術(shù)前應(yīng)用雌激素提高子宮收縮敏感性，減少出血，但仍解決不了清宮困難的問題。由于胚胎死亡滯留，可能會(huì)發(fā)生妊娠組織機(jī)化并與子宮壁粘連，且妊娠組織在宮腔內(nèi)稽留時(shí)間過長，可發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），危及生命。20世紀(jì)80年代應(yīng)用米非司酮配合米索前列醇抗早孕以來，因其使用方便、患者痛苦小和無侵入性已被廣泛應(yīng)用并獲得了很好的臨床效果[2]，成功率達(dá)90.9%[3]。近年已用于妊娠時(shí)間更長及稽留流產(chǎn)者[4]，應(yīng)用于稽留流產(chǎn)有報(bào)道成功率達(dá)88.2%[5]?，F(xiàn)普遍認(rèn)為米非司酮配伍米索前列醇用于稽留流產(chǎn)可提高稽留流產(chǎn)的完全流產(chǎn)成功率，減少清宮次數(shù)，保護(hù)婦女的生殖健康。為探討更有效的用藥劑量，對(duì)我院2006年1月～2010年12月稽留流產(chǎn)患者560例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2006年1月～2010年12月收治的診斷明確的稽留流產(chǎn)患者560例，年齡18～41歲。停經(jīng)8周～20周，初產(chǎn)婦420例，經(jīng)產(chǎn)婦140例。孕＜12周患者355例，占64.3%；孕12～20周205例，占35.7%。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有明顯的停經(jīng)史，婦科檢查宮口未開、子宮增大、尿妊娠試驗(yàn)陽性，彩色超聲多普勒檢查示宮腔內(nèi)妊娠，妊娠囊小于停經(jīng)月份，未見原始心血管搏動(dòng)。入院均予查血尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖等；無米非司酮配伍米索前列醇禁忌者。

1.2 服藥方法

560例患者依服藥方法分為2組，每組280例。組1：晨起空腹口服25mg米非司酮，2次/d（至少間隔8h），連服3d，共150mg，72h后晨起空腹口服米索前列醇片0.6mg（每次服藥前后2h禁食）；組2：每次口服米非司酮50mg，2次/d，連服3d，共300mg，口服米索前列醇片方法同組1。用藥后統(tǒng)計(jì)2組患者的完全流產(chǎn)率、不全流產(chǎn)率、腹痛情況、再次清宮率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、清宮術(shù)中人流綜合征及清宮后陰道出血時(shí)間。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）完全流產(chǎn)：服米索前列醇后24h內(nèi)妊娠物完全排出，陰道出血少，5d后B超檢查宮腔內(nèi)無殘留物；（2）不全流產(chǎn)：服米索前列醇后24h內(nèi)妊娠物未完全排出，陰道出血持續(xù)多于月經(jīng)量，立即行清宮術(shù)，可見殘留組織；或妊娠物部分排出，出血較多；或排胎后出血時(shí)間＞14d，B超檢查證實(shí)宮腔內(nèi)有異?；芈?，刮出物檢查見蛻膜或絨毛組織；（3）失?。悍姿髑傲写己?4h內(nèi)無或極少量陰道出血，無妊娠物排出，B超檢查宮內(nèi)妊娠物仍存在，行清宮術(shù)，可見妊娠物。

清宮時(shí)宮口擴(kuò)張情況（顯效為8號(hào)擴(kuò)宮器無阻力通過宮頸內(nèi)口，無需擴(kuò)張宮頸；有效為6號(hào)擴(kuò)宮器無阻力通過宮頸內(nèi)口，需繼續(xù)擴(kuò)宮達(dá)8號(hào)再行清宮術(shù)；無效為宮頸軟化欠佳，需用3號(hào)擴(kuò)宮器依次擴(kuò)張至8號(hào)再行清宮術(shù)）[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比或率描述，組間采用Radit檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征

2組患者的年齡、身高、體重、孕次、產(chǎn)次、停經(jīng)時(shí)間、子宮大小，無顯著性差異（P＞0.05）；2組對(duì)象的初孕婦女比例及未經(jīng)產(chǎn)婦女（有人工流產(chǎn)史者）比例無顯著性差異（P＞0.05）。孕＜12周患者組1為201例（71.8%）、組2為79例（28.2%）；孕12～20周患者組1為154例（55.0%），組2為126例（45.0%）。2組患者的孕周比例存在顯著性差異（P＜0.01）。

2.2 流產(chǎn)效果

表1 2組流產(chǎn)情況比較

表2 不同孕周流產(chǎn)情況比較

2組的流產(chǎn)情況經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，無顯著性差異（均P＞0.05）（表1）。考慮2組孕周有差異，故分開孕＜12周和孕12～20周進(jìn)行分層分析。表2示，對(duì)孕＜12周的孕婦，2組流產(chǎn)情況無顯著性差異（P＞0.05）；孕12～20周的孕婦，2組流產(chǎn)情況存在顯著性差異（P＜0.01），組2療效更優(yōu)。

2.3 臨床指征及不良反應(yīng)

組1的清宮率顯著高于組2（11.8%vs7.5%，P＜0.01），出血量、陰道流血時(shí)間均顯著高于組2（均P＜0.01）。2組患者在用藥期間均有不同程度的惡心、乏力，未出現(xiàn)不能耐受的劇吐、皮疹及變態(tài)反應(yīng)。

3 討論

社會(huì)高度發(fā)展，社會(huì)環(huán)境改變使污染也日益增多，由于胚胎因素導(dǎo)致稽留流產(chǎn)發(fā)病率明顯升高[7]。稽留流產(chǎn)時(shí)由于雌激素不足，胚胎組織死亡不能自然排出而滯留宮腔，容易機(jī)化，與宮壁粘連緊密，且胚胎死亡較久后胎盤溶解，產(chǎn)生凝血活酶不斷進(jìn)入母體血循環(huán)，易引起孕婦凝血功能障礙，臨床上要求盡快將胚胎排出宮腔。行清宮術(shù)時(shí)，擴(kuò)張宮頸困難，操作難度增大、手術(shù)時(shí)間長、出血多，且器械劇烈頻繁刺激宮頸、宮腔，易引起迷走神經(jīng)亢進(jìn)，引起人流綜合征。

米非司酮作為一種拮抗孕激素受體的甾體類藥物，已被應(yīng)用于婦產(chǎn)科的多個(gè)領(lǐng)域，特別是終止妊娠。其作用機(jī)制是：①米非司酮與孕酮競爭結(jié)合其受體，使體內(nèi)孕酮水平下降，蛻膜組織變性、壞死，引起蛻膜與絨板的分離[8]；②稽留流產(chǎn)時(shí)，蛻膜絨毛已變性壞死，激素水平較低，用米非司酮后很容易干擾體內(nèi)雌激素受體與孕激素受體之間的平衡，加快了自然排空宮腔的過程，使流產(chǎn)變得容易，出血量少[9]；③米非司酮有使宮頸膠原纖維發(fā)生降解、溶解作用[10]，從而軟化宮頸。米索前列醇可引起子宮平滑肌收縮和宮頸軟化、膠原降解，對(duì)藥物流產(chǎn)妊娠排出、產(chǎn)前促宮頸成熟、流產(chǎn)及產(chǎn)后加強(qiáng)宮縮、減少出血有重要的臨床價(jià)值[11]。它們協(xié)同作用于子宮及子宮頸，可減少人流綜合征的發(fā)生。本研究顯示，在列入分析的560例中，2組的完全流產(chǎn)率依次為88.69%和92.5%；2組的不全流產(chǎn)率分別為9.0%和6.8%，這與之前文獻(xiàn)報(bào)道相符[5]。

Levins[12]以子宮大小將稽留流產(chǎn)分類：子宮小于妊娠12周大小，為小稽留流產(chǎn)；子宮大于妊娠12周大小，為大稽留流產(chǎn)。對(duì)于小稽留流產(chǎn)米非司酮配伍米索前列醇治療已取得較好的臨床效果。而對(duì)于大稽留流產(chǎn)米非司酮配伍米索前列醇的報(bào)道則相對(duì)較少。米非司酮藥代學(xué)特征是吸收快、半衰期長（25～30h）和血清濃度高，在妊娠婦女，服用200mg與600mg后曲線下面積（AUCs）有顯著性差異（P＜0.01）[13]。所以觀察不同劑量米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產(chǎn)的療效是很有必要的。

本研究560例患者應(yīng)用2種劑量的米非司酮，對(duì)于孕＜12周患者完全流產(chǎn)率及不完全流產(chǎn)率無顯著性差異（P＞0.05）；在孕12～20周患者：不同劑量米非司酮配伍米索前列醇的完全流產(chǎn)率、不完全流產(chǎn)率及失敗率均存在顯著性差異（均P＜0.01）。因此，晨起空腹口服50mg米非司酮，Bid，連服3d，共300mg，72h后晨起空腹口服米索前列醇片0.6mg的方法對(duì)于孕12～20周的稽留流產(chǎn)效果更好，值得推廣應(yīng)用。

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