超聲診斷胎盤早剝的臨床價值

溫晟姝, 徐秋鄞, 金正平

(廣東省珠海市婦幼保健院, 廣東 珠海 519000)

胎盤早剝是指孕 20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部與子宮壁剝離。該癥是嚴重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴重并發(fā)癥之一,起病急,發(fā)展快,其預后的關(guān)鍵在于早期的準確診斷、及時處理。本研究對我院 119例被臨床及病理證實為胎盤早剝的聲像圖表現(xiàn)進行回顧性分析,旨在探討并總結(jié)胎盤早剝二維及彩多普勒聲像圖及血流特征,提高診斷符合率,降低母兒圍產(chǎn)期病死率及患病率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2007年1月至2009年 12月我院住院總分娩數(shù) 11364例,早剝 119例,發(fā)生率 1.05%?；颊吣挲g 18-42歲,平均年齡 27.95歲,孕周 20-41+4周,初產(chǎn)婦 71例,經(jīng)產(chǎn)婦 48例。單胎為 112例,多胎為 7例,其中,中度妊高癥 27例,外傷史 10例,胎膜早破 17例,原因不明 10例;死胎 18例,發(fā)生胎盤子宮卒中 19例。

1.2 使用儀器：采用美國西門子 ACUSON ANTARES;PHILIPSHD5000 SONO CT;Voluson730;日本 ALOKA Prosound 10 Premier彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率3-5MHz。

1.3 檢查方法：常規(guī)檢查胎兒各部位及臟器、羊水和臍帶等常規(guī)檢查及測量,然后多切面、多角度重點掃查胎盤的位置形態(tài)與厚度,胎盤與子宮附著處的回聲、胎盤實質(zhì)及邊緣回聲;用彩色多普勒超聲顯像(CDFI)檢測胎盤內(nèi)的血流信號和胎盤邊緣,基底部以及可疑區(qū)域的血流信號,測量臍帶游離段臍動脈 S/D比值,胎心率,并對照聲圖像進行拍照存檔,存入工作站。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷符合率：119例胎盤早剝二維超聲及彩色多普勒檢查與臨床及病理診斷對照,符合 72例,占60.50%(72/119),漏誤診 47例 ,占 28%(47/119),其中漏診 38例,誤診 9例。

2.2 臨床胎盤早剝的分度(或分型)：按國外 Sher分類法,臨床將胎盤早剝分為三度：Ⅰ0 56例,占 47.05%(56/119);Ⅱ 0 31例,占 26.05%(31/119);Ⅲ 0 21例,占 17.64%(21/119);國內(nèi)以輕、重兩型分類,輕型相當于Ⅰ0;重型包括Ⅱ0和Ⅲ0,輕型 56例,占47.05%(56/119);重型 63例,占 52.94%(63/119)。

2.3 超聲表現(xiàn)聲像圖特征：①胎盤后血腫。37例(占31.092%)：胎盤與宮壁間局部低回聲區(qū)、無回聲區(qū)或高回聲,形狀多呈新月型或不規(guī)則型,胎盤與血腫之間分界清。CDFI特征：正常胎盤基底部可見血流信號,而血腫內(nèi)無血流信號。(圖 1.2)。②胎盤剝離部位局部增厚 32例(占 26.89%)。胎盤剝離部位是局部增厚,厚度大于 50mm以上,甚至可達 80mm以上,胎盤后方增厚多是高回聲或伴不規(guī)則光點分布,胎盤增厚的邊界輪廓往往顯示不清,失去胎盤的正常形態(tài)。如內(nèi)見不規(guī)則光塊及暗區(qū)相間。這一特征提示胎盤大部分或完全剝離,彩色多普勒超聲顯像(CDFI)檢測胎盤與子宮壁間彩色血流信號不顯示。③混合性團塊 25例(21.01%)。正常胎盤回聲很少,大部分為混合性回聲,即胎盤與宮壁間可見雜亂回聲團,其內(nèi)有大小不一的不規(guī)則液性暗區(qū),并可見細密光點懸浮,有的幾乎見不到正常的胎盤回聲,CDFI檢測無明顯血流信號。(圖 3)。④胎盤邊緣血腫 19例,占 15.97%。表現(xiàn)為胎盤邊緣有見類圓型、扁圓型或不規(guī)則液性暗區(qū),可伴弱點狀回聲,胎盤邊緣附著處與宮壁分離。CDFI檢測其內(nèi)無血流信號,而與之相連的胎盤內(nèi)見較豐富的血流信號。此類剝離面各多在 1/3以內(nèi),即Ⅰ0度多見。⑤羊水中的血凝塊：6例,占 5.04%。胎盤與子宮壁間探不到異?；芈?而羊水中見形態(tài)不規(guī)則的高回聲團塊,與胎盤某一局部相連或在羊水中漂浮,CDFI檢測其團塊內(nèi)無血流信號而與其相連的胎盤可見血流信號。⑥臍動脈 S/D比值,阻力指數(shù) RI改變：胎盤早剝伴死胎 18例,全部臍動脈血流消失;新生兒窒息死亡5例臍動脈血流舒張期缺如或舒張期出反向血流;23例胎兒宮內(nèi)窘迫,臍動脈血 S/D比值≥4,阻力指數(shù) RI值大于大腦中動脈 RI值;剩余 73例 S/D比值≤3均在正常范圍。

圖 1 后壁胎盤后血腫

圖 2 前壁胎盤后血腫

圖 3 胎盤早剝混合性團塊

2.4 胎盤早剝對母嬰的影響與同期分娩數(shù)的比較,見表1。

表 1 胎盤早剝對母嬰的影響與同期分娩數(shù)的比較 n(﹪)

3 討 論

胎盤早剝的主要病理變化是胎盤底蛻膜出血,形成血腫,胎盤從子宮壁剝離,其發(fā)生率：國外報道的發(fā)生率為 0.51-2.33%;國內(nèi)報道的發(fā)生率為 0.46-2.10%[2],危產(chǎn)兒死亡率為 20%-35%[3]。本組病例發(fā)生率為 1.05%,與文獻報道基本相符,且本組病例重型胎盤早剝 63例(52.94%),相對比例偏高,嚴重的胎盤早剝可引發(fā)子宮胎盤卒中、凝血功能障礙和 DIC等,本組 1例孕產(chǎn)婦死亡,其早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、胎死宮內(nèi)和死產(chǎn)率、新生兒窒息等均明顯高于同期分娩孕婦,同時剖宮產(chǎn)及子宮切除機會也增加[4],是一種嚴重危害母嬰生命的常見病,故我們更應(yīng)引起重視,提高診斷符合率,典型的胎盤早剝超聲診斷并不困難,有較高符合率,但其超聲診斷胎盤早剝的價值各家報導不一,診斷符合率自 16%-91%不等[5,6],本組資料超聲診斷符合率 60.50%(72/119),于丁依玲等[7]報道的 60.98%(25/41)較為接近,發(fā)生率高低與分娩后是否仔細檢查胎盤有關(guān)。有些輕型胎盤早剝于臨產(chǎn)前無明顯癥狀,只在產(chǎn)后檢查胎盤時,發(fā)現(xiàn)早剝處有凝血塊壓跡,此類患者易被忽略,且對一些不典型且復雜、小面積的胎盤早剝易漏誤診。分析超聲漏誤診原因,可能因早剝血腫小,很難檢出;另一原因可能因臨床癥狀不明顯,未懷疑到早剝,且思想上不夠重視,沒引起警惕,未對胎盤進行仔細認真多切面觀察以及因孕婦已臨產(chǎn)或急診床邊做 B超而未觀察血流情況等原因?qū)е侣┰\;另外胎盤邊緣剝離血腫誤診其為前置胎盤出血所引起;胎盤坤厚型病例中,胎盤大部分或完全剝離,其聲像圖復雜多變而極易漏誤診;此外胎盤外型的胎盤早剝?nèi)菀渍`診。本組 1例,孕 27周,臨床癥狀不明顯,僅因少許腹痛而保胎治療,帆狀胎盤,臍根部一根臍動脈破裂,持續(xù)出血,羊水內(nèi)見條帶狀及粗大光點,浮動及霧狀高回聲團塊,(胎盤與宮壁邊界模糊不清),胎盤內(nèi)未見異?；芈?彩色多普勒條狀及團塊周邊可見血流信號,但團塊內(nèi)無血流信號,并追問病史結(jié)合臨床,羊水中團塊回聲是近期才出現(xiàn)的,應(yīng)引起警惕,以免誤診。

在有“腹痛、陰道出血,板狀腹”典型三聯(lián)征病例超聲為輔助手段,而對一些癥狀體征非典型病例超聲檢查陽性發(fā)現(xiàn)則發(fā)揮舉足輕重的作用[8],尤其對于晚孕不明原因腹痛或陰道出血在排除前置胎盤及早產(chǎn)因素后應(yīng)警惕有無胎盤早剝,緊密結(jié)合臨床資料有助于胎盤早剝的診斷。我們認為減少漏訓誤診的方法是：①對臨床懷疑胎盤早剝者而超聲檢查無陽性發(fā)現(xiàn)時要適時復查;②提高超聲檢查者的診斷水平,尤其對附著在子宮側(cè)壁、宮底及后壁的胎盤要多方位探查,掌握探測技巧;③當二維圖像不典型或診斷困難時,可采用彩色多普勒顯像及頻譜探查幫助診斷無明顯原因的胎兒臍動脈血液異?？赡苁翘ケP早剝直接跡象,需提高警惕;⑤羊水中近期出現(xiàn)異常回聲時亦應(yīng)引起警惕。

二維超聲能直觀胎盤早剝的各種聲像特征,如胎盤與宮壁之間厚度變化,胎盤邊緣混合性暗區(qū),胎盤后血腫等,彩色多普勒檢查了解胎盤基底部血流信號是否缺失[5]或異常包塊內(nèi)血流情況。能夠準確反映出胎盤在生理和病理狀態(tài)下的血流信號物征,由此可見,典型的胎盤早剝時,二維超聲及彩色多普勒均有特異的聲像圖特征,結(jié)合臨床表現(xiàn)及病史,可作出明確診斷。有助于減少胎盤早剝漏診、誤診率的發(fā)生,從而降低母兒圍產(chǎn)期病死率及患病率具有重要的臨床價值;且無創(chuàng)傷、安全、可靠、可重復檢查等優(yōu)點,是診斷該病的首選方法。

[1] 張愛紅,董鳳群.超聲動態(tài)觀察胎盤早剝[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2004,20(10)：795.

[2] 劉元姣,曹素英,主編.新編婦產(chǎn)科疾病診療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002.195-205.

[3] 樂杰,婦產(chǎn)科學[M].第 6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004.118-125.

[4] 嚴英榴.產(chǎn)前超聲診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002.106.

[5] 王敏.二維及彩色多普勒血流對胎盤早剝診斷價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2001,17：67-69.

[6] 陳月英,哈迎春.胎盤早期剝離 59例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學院學報,2002,24：447-448.

[7] 丁依玲,胡艷,喻玲,等.胎盤早期剝離的早期診斷(附 46例臨床分析)[J].現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2002,2：33-35.

[8] Kikutani M,Ishihara K,Araki T.Value of ultrasonography in the diagnosis of p lacental abrup tion[J].Nippon Med Sch,2003,70(3)：227-233.