早產(chǎn)兒未來(lái)兩年呼吸道感染的早期干預(yù)

劉建英, 項(xiàng)征劍, 陶 芳, 張冬梅

(河北省承德市中心醫(yī)院, 河北 承德 067000)

近幾年,有關(guān)早產(chǎn)兒早期干預(yù)的研究屢見(jiàn)報(bào)道,研究結(jié)果表明經(jīng)過(guò)干預(yù)的早產(chǎn)兒智能發(fā)育及神經(jīng)行為發(fā)育均達(dá)到正常同齡兒水平,但免疫系統(tǒng)的發(fā)育是否達(dá)到正常同齡兒水平,尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究采用早期撫觸及后期撫觸加?jì)雰翰俚姆椒?同時(shí)常規(guī)給予早產(chǎn)兒足夠的維生素 A、D、鐵、鋅制劑,提高早產(chǎn)兒免疫力,減少呼吸道感染的次數(shù)及由此導(dǎo)致的再入院率,減少早產(chǎn)兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并研究了早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇 2005年至 2007年于我院出生并于新生兒科住院治療的胎齡 30-35周早產(chǎn)兒 77例,將其隨機(jī)分為干預(yù)組及對(duì)照組,干預(yù)組 40例,男 21例,女 19例,平均胎齡 (33.2±1.6)周,出生體重(1650±240)g,身長(zhǎng)(43.1±2.3)cm,頭圍(30.4 ±1.3)cm;對(duì)照組 37例,男 22例,女 15例,平均胎齡(33.8±1.4)周,出生體重(1680 ±310)g,身長(zhǎng)(42.8 ±1.9)cm,頭圍(30.6±1.1)cm。兩組患兒均無(wú)嚴(yán)重的早產(chǎn)兒合并癥,母孕期身體健康,妊娠晚期無(wú)嚴(yán)重的妊娠合并癥,無(wú)先天畸形,無(wú)遺傳代謝病,無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病,均給予常規(guī)治療,住院期間采用早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng),出院后采用母乳喂養(yǎng)。出院后隨訪至生后 24個(gè)月。

1.2 方 法

1.2.1 早期干預(yù)方法：根據(jù)鮑秀蘭教授《0-3歲早期干預(yù)大綱》[1]進(jìn)行早期干預(yù)指導(dǎo)。早期干預(yù)的方法為新生兒期的撫觸和出院后由家長(zhǎng)進(jìn)行的撫觸加?jì)雰翰?。干預(yù)組于出生后 24h內(nèi)開(kāi)始早期撫觸干預(yù),由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行操作,每日 2次,每次30min,直到出院。出院后由家長(zhǎng)按“嬰兒操和按摩操的作用與方法”[2]進(jìn)行被動(dòng)體操訓(xùn)練并繼續(xù)進(jìn)行撫觸干預(yù)直到生后 24個(gè)月?；純杭议L(zhǎng)進(jìn)行干預(yù)前要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并掌握撫觸及嬰兒操的操作要領(lǐng),同時(shí),指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)按照鮑秀蘭教授《新生兒行為與 0-3歲潛能開(kāi)發(fā)指南》[3]給予患兒聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)刺激。并常規(guī)給予早產(chǎn)兒足夠的維生素 A、D、鐵、鋅制劑。醫(yī)護(hù)人員每 3個(gè)月隨訪 1次,記錄體格生長(zhǎng)發(fā)育情況及呼吸道感染的次數(shù)、再入院情況,并檢查指導(dǎo)家長(zhǎng)的操作。

1.2.2 免疫功能檢測(cè)：兩組患兒均于出生后 24h內(nèi)、滿(mǎn) 1月時(shí)及出生后 24個(gè)月取靜脈血檢測(cè)血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM水平及外周血 T淋巴細(xì)胞亞群、、陽(yáng)性率,采用 eBioscience公司三色免疫單克隆抗體試劑盒,運(yùn)用美國(guó) Beckman-Coulter流式細(xì)胞儀檢測(cè) T淋巴細(xì)胞亞群、、陽(yáng)性率;應(yīng)用 IMMAGE 800特種蛋白分析儀檢測(cè)血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM水平,試劑由美國(guó)貝克曼(Beckman)儀器公司提供。

1.2.3 呼吸道感染次數(shù)統(tǒng)計(jì)：記錄兩組患兒住院期間呼吸道感染(包括上呼吸道感染及下呼吸道感染)的次數(shù)及發(fā)生率、出院后至 24月期間兩組患兒呼吸道感染次數(shù)(包括上呼吸道感染及下呼吸道感染)及發(fā)生率,再入院次數(shù)及再入院率。

1.2.4 記錄住院天數(shù)、出生時(shí)、滿(mǎn) 1月時(shí)、24月時(shí)的身高、體重、頭圍。

1.2.5 質(zhì)量控制：統(tǒng)一制定干預(yù)大綱、干預(yù)方案,固定干預(yù)指導(dǎo)人員,干預(yù)指導(dǎo)人員受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 t檢驗(yàn)及 X2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒免疫功能的影響：由表 1可以看出兩組患兒不同年齡段 T淋巴細(xì)胞亞群陽(yáng)性率的檢測(cè)結(jié)果。出生時(shí)和 1月齡時(shí),兩組患兒、、陽(yáng)性率無(wú)顯著性差異(P＞0.05),隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng),生后 24月時(shí),干預(yù)組陽(yáng)性率升高,明顯高于對(duì)照組(P＜0.05),有顯著性差異。

表1 兩組患兒不同年齡T淋巴細(xì)胞亞群比較(±s)%

表1 兩組患兒不同年齡T淋巴細(xì)胞亞群比較(±s)%

項(xiàng)目 年齡 干預(yù)組(n=40)對(duì)照組(n=37) p值CD3+ 出生時(shí) 53.21±5.26 52.81±4.21 ＞0.05 1月 62.16±4.34 60.67±3.89 ＞0.05 24月 75.89±3.98 61.35±2.48 ＜0.05 CD4+ 出生時(shí) 37.18±3.01 36.24±3.26 ＞0.05 1月 40.21±4.62 39.64±3.37 ＞0.05 24月 45.53±4.64 40.61±3.12 ＜0.05 CD8+ 出生時(shí) 19.01±7.46 20.46±6.85 ＞0.05 1月 24.13±5.42 23.69±4.86 ＞0.05 24月 28.63±2.93 21.32±3.16 ＜0.05

兩組患兒不同年齡段血清 Ig水平比較見(jiàn)表 2。兩組患兒出生時(shí)和 1月齡時(shí),血清 Ig水平無(wú)顯著性差異(P＞0.05),隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng),24月時(shí),干預(yù)組血清 IgG、IgA、IgM水平明顯高于對(duì)照組,在統(tǒng)計(jì)學(xué)上兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

表2 兩組患兒不同年齡段血清Ig水平比較(±s)g/L

表2 兩組患兒不同年齡段血清Ig水平比較(±s)g/L

IgG 出生時(shí) 5.21±2.26 4.89±2.73 ＞0.05(g/L) 1月 3.01±1.18 2.94±1.36 ＞0.05 24月 9.46±2.75 6.36±3.12 ＜0.05 IgA 出生時(shí) 0.05±0.01 0.048±0.01 ＞0.05(g/L) 1月 0.07±0.012 0.068±0.015 ＞0.05 24月 1.48±0.45 1.01±0.37 ＜0.05 IgM 出生時(shí) 0.41±0.06 0.45±0.07 ＞0.05(g/L) 1月 0.73±0.12 0.69±0.04 ＞0.05 24月 1.42±0.46 0.89±0.25 ＜0.05

2.2 兩組患兒新生兒期住院期間呼吸道感染的發(fā)生率：從表 3可以看出,兩組早產(chǎn)兒新生兒期住院期間呼吸道感染的發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P＞0.05),無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 3 兩組患兒新生兒期住院期間呼吸道感染率的比較 (%)

2.3 兩組患兒出院后至生后 24月期間呼吸道感染的發(fā)生率：從表 4可見(jiàn),干預(yù)組在出院后至 24個(gè)月期間呼吸道感染的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05),兩組比較有顯著性差異。

表 4 兩組患兒出院后至 24月期間呼吸道感染率的比較 (%)

表 5 兩組患兒出院后至 24月期間再入院率的比較 (%)

表6 兩組患兒不同時(shí)期生長(zhǎng)發(fā)育水平的比較(±s)

表6 兩組患兒不同時(shí)期生長(zhǎng)發(fā)育水平的比較(±s)

項(xiàng)目 年齡 干預(yù)組(n=40)對(duì)照組(n=37) p值身長(zhǎng) 出生時(shí) 43.10±2.30 42.80±1.90 ＞0.05(cm) 1月 50.01±2.18 47.14±1.36 ＞0.05 24月 83±3.54 80±2.76 ＜0.05體重 出生時(shí) 1.65±0.24 1.68±0.31 ＞0.05(kg) 1月 2.77±0.12 2.43±0.16 ＞0.05 24月 12±2.45 10±1.08 ＜0.05頭圍 出生時(shí) 30.40±1.30 30.60±1.10 ＞0.05(cm) 1月 33.73±0.24 32.25±0.16 ＞0.05 24月 47.83±1.62 44.13±1.21 ＜0.05

2.4 兩組患兒出院后至生后 24月期間再入院率：從表 5可以看出,干預(yù)組早產(chǎn)兒在出院后至 24個(gè)月期間因呼吸道感染導(dǎo)致的再入院率明顯低于對(duì)照組,兩組比較有非常顯著性差異(P＜0.05)。

2.5 早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒體格發(fā)育的影響：從表 6可以看出,干預(yù)組早產(chǎn)兒的身長(zhǎng)、體重、頭圍在出生時(shí)及 1月齡時(shí),與對(duì)照組比較,無(wú)明顯差異(P＞0.05),無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng),24月齡時(shí),干預(yù)組早產(chǎn)兒的身長(zhǎng)、體重、頭圍的測(cè)量值明顯高于對(duì)照組(P＜0.05),在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有非常顯著性差異。

3 討 論

3.1 隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)與新生兒急救醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,早產(chǎn)兒的存活率明顯提高,早產(chǎn)兒復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)、腦癱、呼吸管理早已成為人們研究的熱點(diǎn)問(wèn)題,但其后期的感染問(wèn)題同樣是影響早產(chǎn)兒成活、生存質(zhì)量的重要問(wèn)題。新生兒呼吸系統(tǒng)的免疫、防御功能尚不完善,早產(chǎn)兒尤甚[4]。早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)的免疫包括體液免疫和細(xì)胞免疫兩類(lèi)。前者是漿細(xì)胞分泌的抗體起主要作用,功能是殺滅細(xì)胞外的病原體,中和相應(yīng)的外毒素,如IgA、IgG、IgM等;后者是致敏 T細(xì)胞及其分泌的免疫分子發(fā)揮作用,功能是殺滅細(xì)胞內(nèi)的病原體。當(dāng)肺部接觸外界的感染因子、毒素、化學(xué)物品或變應(yīng)原后,可產(chǎn)生致敏 T細(xì)胞,如果再次與變應(yīng)原相遇,即釋放多種淋巴因子而啟動(dòng) T細(xì)胞免疫。本研究旨在對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行早期干預(yù),使其的免疫功能得到改善,體格發(fā)育達(dá)到足月健康兒的水平,減少呼吸道感染的發(fā)生率,降低再住院率,減輕早產(chǎn)兒家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早期干預(yù)方法包括撫觸和嬰兒操。撫觸是對(duì)嬰兒皮膚感官的一種溫和的刺激,能夠促進(jìn)消化和吸收,改善嬰兒的睡眠狀況,有利于免疫系統(tǒng)的發(fā)育,增強(qiáng)免疫應(yīng)答,減少感染性疾病的發(fā)生率[5]。1960年 SegmourLevine研究表明,嬰兒接受撫觸后體內(nèi) 5-羥色胺的產(chǎn)生增加是減弱應(yīng)激反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答的基礎(chǔ)。并且撫觸還可使應(yīng)激性激素(去甲腎上腺素等)水平下降,降低機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài),從而減輕了嬰兒的焦慮和抑郁狀態(tài)。國(guó)外 Field[6]報(bào)道,按摩療法有助于提高早產(chǎn)兒的免疫功能,其研究結(jié)果顯示,HIV陽(yáng)性的早產(chǎn)兒經(jīng)過(guò)每日 3次共 14d的按摩治療,體重增加較快,天然殺傷細(xì)胞的數(shù)量有了明顯的增加。本課題選取的兩組早產(chǎn)兒出生時(shí)血清免疫球蛋白水平及 T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果無(wú)顯著差異。經(jīng)過(guò)早期撫觸干預(yù),兩組患兒在生后 1月時(shí)上述指標(biāo)亦無(wú)明顯差異,隨訪至 24月時(shí),兩組患兒血清免疫球蛋白水平及 T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)了明顯差異,早期干預(yù)組 T淋巴細(xì)胞亞群 CD3+、CD4

+、CD8

+陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組,P＜0.05,有非常顯著的差異,早期干預(yù)組血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM水平明顯高于對(duì)照組,P＜0.05,有非常顯著的差異。結(jié)果表明,早期干預(yù)能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育,有效地改善早產(chǎn)兒的體液和細(xì)胞免疫功能。Slon[7]等對(duì) 128例早產(chǎn)兒進(jìn)行撫觸護(hù)理并隨訪 6個(gè)月,與對(duì)照組相比,兩組輕癥疾病發(fā)生率、母乳喂養(yǎng)率無(wú)區(qū)別,但重癥疾病發(fā)生率低于對(duì)照組,再入院率低于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示,早期干預(yù)組與對(duì)照組相比,住院期間感染的發(fā)生率無(wú)顯著性差異,而在出院后 2年期間呼吸道感染的發(fā)生率及再住院率明顯低于對(duì)照組,有顯著性差異。表明早期干預(yù)能有效地預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸道感染的發(fā)生,降低再入院率,提高早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量,減輕早產(chǎn)兒家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 早期干預(yù)組與對(duì)照組相比,出生后 1個(gè)月時(shí)的血清免疫球蛋白水平、T細(xì)胞亞群的檢測(cè)結(jié)果無(wú)顯著性差異,新生兒住院期間的感染發(fā)生率亦無(wú)明顯的差異,而在隨訪 24月時(shí)上述各項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)了顯著性差異。表明干預(yù)的時(shí)間不宜過(guò)短,不能僅限于新生兒期,要適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間,本研究結(jié)果顯示,早期干預(yù)的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至 24月對(duì)早產(chǎn)兒免疫功能的提高是一個(gè)比較理想的時(shí)間。

3.3 黃梅[8]等對(duì) 182例早產(chǎn)低出生體重兒進(jìn)行了撫觸干預(yù),干預(yù)時(shí)間為 3個(gè)月,觀察時(shí)間為 6個(gè)月,結(jié)果顯示,撫觸可以促進(jìn)早產(chǎn)低出生體重兒的體格發(fā)育。本研究采用住院期間撫觸、出院后撫觸加?jì)雰后w操的干預(yù)方法,干預(yù)時(shí)間為 24個(gè)月,結(jié)果顯示,出生后 1個(gè)月時(shí),兩組患兒免疫功能及體格發(fā)育均無(wú)明顯差異,隨訪至 24月時(shí),除了免疫功能得到了很好的改善外,干預(yù)組患兒的體格發(fā)育較對(duì)照組有明顯的差異,身高、體重及頭圍的發(fā)育明顯優(yōu)于對(duì)照組。

[1] 鮑秀蘭,主編.新生兒行為能力與 0-3歲早期教育[M].北京：中國(guó)少年兒童出版社,1993.240-278.

[2] 鮑秀蘭,主編.新生兒行為與 0-3歲潛能開(kāi)發(fā)指南[M].北京：中國(guó)商業(yè)出版社,2002.202-221.

[3] 鮑秀蘭,主編.新生兒行為與 0-3歲潛能開(kāi)發(fā)指南[M].北京：中國(guó)商業(yè)出版社,2002.103-189.

[4] 張巍,童笑梅,王丹華,主編.早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.44-46.

[5] 梁愛(ài)民.嬰兒撫觸研究進(jìn)展[J].中國(guó)兒童保健雜志,2004,12(3)：165.

[6] Field T.Massage therapy for infants and children[J].Dev Behav Pediatr,1995,16(2)：105-111.

[7] Sloan NL,Camacho LWL,Rojas EP,et al.Kangaroomother method：randomized trial of an alternativemethod of care for stabilized low-birth weight infants[J].Lancet,1994,344：782-785.

[8] 黃梅,張寧,鄒黛莉,等.撫觸對(duì)早產(chǎn)低出生體重兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響[J].中國(guó)婦幼保健 ,2006,21(10)：1356-1358.