外固定支架對骨斷端加壓治療長骨骨不連接的臨床應(yīng)用

趙金偉, 梁貴成, 邱桂斌, 周春暉, 李萬慶, 張湘生

(1.山東省煙臺市萊陽中心醫(yī)院, 山東 萊陽 265200 2.中 南 大 學(xué) 湘 雅 二 醫(yī) 院, 湖南 長沙 400011)

長管狀骨骨折經(jīng)治療后因各種原因而導(dǎo)致骨不連接的病例在臨床上較為多見,臨床上常用的治療方法是斷端清理、合理固定、自體松質(zhì)骨植骨。但該方法常使供區(qū)外觀出現(xiàn)異常并且新的創(chuàng)傷也影響著植骨術(shù)的應(yīng)用[1-3],加重了對患者的傷害,延長了住院時間,增加了治療費用。2003年 3月至2008年10月筆者利用江蘇武進第三醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的外固定架(專利號：200520049728x)對骨折斷端進行持續(xù)加壓治療長管狀骨骨不連 17例,取得良好的臨床治療效果,現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組 17例,男 11例,女 6例,年齡 14-48歲,平均 31歲。骨不連部位：脛骨 13例;股骨 3例;肱骨 1例。合并骨髓炎者 1例。所有患者術(shù)前均無明顯肢體短縮情況,均采用外固定支架固定行斷端加壓方法治療。

1.2 骨不連診斷標準及手術(shù)適應(yīng)癥

1.2.1 骨不連的診斷標準：①骨折端有異常活動,時間超過 8個月;②負重痛,負重功能喪失;③畸形與肌萎縮;④X線檢查示：骨折端有間隙,骨折端硬化,髓腔封閉,骨質(zhì)疏松,骨痂間無骨小梁形成(圖 1)。

1.2.2 手術(shù)指征為：骨折切開復(fù)位內(nèi)固定后 6個月以上;局部疼痛、異?；顒?、功能障礙;影像學(xué)檢查提示骨折端有間隙、骨折端硬化、髓腔封閉等骨不連征象,無骨生長跡象;病人的手術(shù)耐受性良好。

1.3 手術(shù)方法：①根據(jù)患者情況及部位選擇臂叢、硬膜外麻醉或全麻。②常規(guī)上止血帶及使用電刀,以盡量減少術(shù)中出血。③于骨折不連接處切開皮膚,取出長骨原有內(nèi)固定物,徹底清理骨折殘端,但不切除硬化骨,不鑿?fù)ㄋ枨?。有感染造成者需在病灶?nèi)清除壞死肉芽、死骨等組織,于術(shù)后送細菌培養(yǎng),根據(jù)細菌類型選擇敏感抗生素。且在術(shù)中用雙氧水、0.025%的碘伏反復(fù)沖洗和浸泡并于術(shù)后置管沖洗和引流,控制炎癥。④將骨折端的硬化部分稍微去除增加斷端間的接觸面積以利于加壓時斷端能更好的承受壓力。⑤于距骨不連接處至少 2cm的兩端骨質(zhì)相應(yīng)部位各選一處為進針點。采用患肢內(nèi)側(cè)或外側(cè)小切口直徑約 4mm,用直徑 3.5-4.5mm的鉆頭鉆孔,攻絲后,置入直徑 4.0-5.0mm螺紋針,穿透對側(cè)骨皮質(zhì),安放外固定支架,注意各螺紋釘應(yīng)相互平行,處于同一平面并且垂直于長骨的縱軸。以防止加壓時導(dǎo)致成角畸形。⑥將骨不連處解剖復(fù)位,以外固定支架固定,斷端加壓,牢固后關(guān)閉傷口。釘孔以無菌紗布保護。

1.4 術(shù)后處理：抬高患肢,在床上行肌群收縮和鄰近關(guān)節(jié)功能鍛煉,同時使用抗生素預(yù)防、控制感染,適時拔除引流物,待手術(shù)反應(yīng)消失后,扶拐下床部分負重。每兩周對骨不連接處加壓一次,以局部有明顯脹痛感為度,確保骨折端穩(wěn)定(圖 2)。在加壓過程中應(yīng)密切注意患肢末端血運、感覺及活動,及時處理深靜脈血栓等并發(fā)癥。出院后針孔及其周圍皮膚要保持清潔,用無菌敷料覆蓋,針孔滴酒精,防止針孔感染。每兩周攝X線片檢查骨折不連處骨痂生長情況。待骨折達到臨床愈合后,分次拆除固定針和連接桿,逐步完全負重(圖 3)。

圖 1 右脛骨骨折術(shù)后 8.5個月骨折不愈合 X線表現(xiàn),骨斷端硬化,髓腔封閉。

圖 2 外固定支架固定術(shù)后 3天 X線表現(xiàn),脛骨骨折端加壓固定

圖 3 術(shù)后 7個月時拆除外固定支架X線表現(xiàn),骨不連處已愈合,骨折處有不超過 10°的向后成角,與關(guān)節(jié)活動方向一致,功能良好。

2 結(jié) 果

17例患者均獲得隨訪,時間 9-36個月。所有患者骨折均愈合,愈合時間 4-9個月,平均 6.6個月。肢體長度出現(xiàn)短縮者 2例,但因均小于 1cm未予處理。出現(xiàn)針道感染 1例,經(jīng)換藥、抗炎及對癥處理后癥狀消失。

3 討 論

3.1 導(dǎo)致骨不連的原因：有血供因素、固定因素、感染情況、骨折斷端的接觸情況以及全身因素等。其中血供因素是影響骨折愈合最根本的因素。許多研究表明軟組織損傷程度與骨不連發(fā)生率呈正相關(guān)關(guān)系。伴隨軟組織損傷、粉碎性骨折、開放性骨折及手術(shù)時對軟組織的過多剝離,都可明顯增加骨不連的發(fā)生[4]。Brinke：等[5]研究認為,合并血管損傷的脛骨骨折,發(fā)生骨不連的概率要增高 3倍。本組患者 13例位于脛骨中下 1/3段,開放性骨折 11例(84.6%)。

3.2 傳統(tǒng)治療方法的缺點：①傳統(tǒng)手術(shù)方法需要在術(shù)中廣泛剝離骨膜及軟組織,取出原有內(nèi)固定物,對肢體血運造成進一步的破壞,易再次造成骨折不愈合。②通過對骨斷端植骨雖然能增加骨折愈合的幾率,但植骨術(shù)要求較高。術(shù)后在供區(qū)常常有畸形殘留,影響肢體美觀及功能,更有甚者常有供區(qū)疼痛殘留,影響患者的生活質(zhì)量。③對因感染因素引起者,需要一期取出內(nèi)固定物,并抗感染治療,待炎癥控制后再行二期固定及植骨術(shù),治療時間長,費用高。

3.3 本治療方法的優(yōu)點：①操作簡便,固定可靠：本組所采用的鑲嵌式骨外固定器是一種單側(cè)雙平面構(gòu)型的骨外固定器,6枚螺紋針穿透骨不連兩側(cè)骨皮質(zhì)置入長骨,對骨折斷端血供干擾小,留于皮外的針尾與兩副結(jié)構(gòu)相同的調(diào)節(jié)臂相連,固定后調(diào)節(jié)螺母可進行骨不連長骨斷端加壓的作用,其雙臂的結(jié)構(gòu)使骨不連斷面的壓力分布非常均勻,且能在術(shù)后進行壓力調(diào)整,做到持續(xù)加壓,使固定更加可靠牢固。通過對骨缺損的斷端持續(xù)加壓,可促進硬化部分吸收,避免手術(shù)創(chuàng)傷對局部血運的破壞。骨折端的加壓固定可以增加骨端的靜態(tài)摩擦力骨折端加壓而緊密接觸時,幾乎全部的應(yīng)力經(jīng)骨折端傳遞,從而增加固定的穩(wěn)定性。壓應(yīng)力可通過骨端斷的電壓效應(yīng)是骨端應(yīng)力負電位增加,從而促進骨愈合[6-9]。目前,加壓外固定己廣泛用于各種類型的骨不連,特別是對局部軟組織瘢痕多的骨不連,伴有嚴重感染、患肢短縮、骨缺損的骨不連,提供了有效的治療手段[10,11]。骨不連斷端無需處理,盡量不破壞其局部血液循環(huán),但伴有感染者需要行斷端反復(fù)沖洗并置管沖洗和引流,處理也比較簡單。整個手術(shù)過程只需 30-40min,出血量 30mL左右,術(shù)后住院 5-7 d即可出院。本組 17例均未處理骨不連斷端,骨不連肢體平均 6.6個月愈合。②局部感染情況下可避開感染病灶區(qū)穿針,對局部血運干擾小。③便于早期下床功能鍛煉,有利于肢體功能康復(fù)。④術(shù)后外固定器調(diào)節(jié)簡單,可由患者自己進行。⑤骨折愈合后外固定支架拆除方便,無需再住院。

3.4 本治療方法的缺點：單純利用本方法不適合于治療有較大骨缺損的骨不連病人,此時需要聯(lián)合應(yīng)用肢體延長術(shù)治療,以保證肢體的長度。

總之,通過該方法一方面維持了骨折端的穩(wěn)定,消除不利于骨折愈合因素,同時,將外固定器加壓的力量與肌肉收縮所產(chǎn)生的力量都集中在骨不連斷端,從而加速骨不連的愈合。在加壓過程中,患者可以逐漸進行患肢的免負重關(guān)節(jié)功能鍛煉。當骨折愈合時,關(guān)節(jié)的活動度與肢體的肌肉力量也已基本恢復(fù),體現(xiàn)出在治療骨愈合和功能恢復(fù)方面的優(yōu)越性。

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