藥師審核并干預(yù)門診靜脈輸液處方84份分析

(浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江 嘉興 314000)

靜脈輸液是搶救和治療危急重癥患者的重要手段，是門診患者藥物治療的重要組成部分。門診藥房藥師對靜脈輸液處方的正確調(diào)配，對于保證醫(yī)療質(zhì)量、保障用藥安全有十分重要的作用。筆者通過對近兩年來我院門診藥房藥師審核并干預(yù)的靜脈輸液處方進行分析，為保障臨床用藥安全提供參考。

1 資料與方法

資料來源于我院門診藥房處方差錯登記表和處方點評。對2008年6月至2010年6月我院門診藥房在日常審核處方工作中發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)的靜脈輸液處方84份進行整理、歸納，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計結(jié)果

2008年6月至2010年6月，門診藥房記錄在冊的藥師審核并事前干預(yù)的靜脈輸液處方共計84份，主要問題為溶劑使用選擇不當(dāng)、皮膚過敏試驗(以下簡稱皮試)標示不清等，統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 2008年6月至2010年6月我院藥師干預(yù)靜脈輸液處方原因分類

2.2 分析

2.2.1 溶劑使用不當(dāng)

缺少溶劑:如硫酸依替米星(指注射劑，各藥均省略劑型名稱，下同)0.1 g/2 mL×8支，用法為200 mL/次，每日1次，靜脈滴注。

溶劑用量不足:如利巴韋林0.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL。按藥品說明書規(guī)定是用氯化鈉或5%葡萄糖注射液稀釋成每1 mL含1 mg的溶液后靜脈緩慢滴注。利巴韋林在輸液中質(zhì)量濃度大于1 mg/mL時，常導(dǎo)致白細胞、紅細胞、血紅蛋白下降。另如依替米星(悉能)0.2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL。藥品說明書成人推薦劑量為1次0.1～0.15 g，1日2次，每12 h 1次，稀釋到氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液l00 mL或250 mL中靜脈滴注。

2.2.2 皮試標示不清

我院注射青霉素和頭孢菌素類藥物均規(guī)定用前需做皮試。藥師審方發(fā)現(xiàn)，患者應(yīng)皮試而醫(yī)生處方寫免皮試多例，涉及品種有青霉素、氯唑西林鈉、美洛西林鈉、頭孢地嗪鈉、頭孢哌酮鈉、頭孢米諾鈉等。

2.2.3 溶劑選擇不當(dāng)

有些藥物按藥品說明書要求需加入指定溶劑使用，如水溶性維生素+5%葡萄糖注射液，阿莫西林克拉維酸鉀+0.9%氯化鈉注射液，頭孢地嗪鈉+0.9%氯化鈉注射液或林格氏液，阿奇霉素 +0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液。但藥師審方發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生處方時隨意選擇其他溶劑，造成臨床用藥安全隱患。

2.2.4 用量不對

處方用量超過規(guī)定量:如診斷為盆腔炎，處方為替硝唑1次0.8 g，每日2次，靜脈緩慢滴注，而藥物說明書治療厭氧菌感染為1次0.8 g，1日1次。又如診斷為陰道炎，處方為0.9%氯化鈉注射液500 mL+ 氨甲苯酸 0.5 g(規(guī)格為 0.1 g ∶10 mL/支)靜脈滴注，每日1次而氨甲苯酸說明書為靜脈注射或滴注1次0.1～0.3 g，1日最大劑量不超過0.6 g。再如診斷為踝關(guān)節(jié)扭傷，處方為5%葡萄糖注射液250 mL+酚磺乙胺3 g靜脈滴注，每日1次，而酚磺乙胺說明書為靜脈滴注1次0.25～0.75 g，1日2～3次，稀釋后滴注。

其他原因所致:醫(yī)生計算錯誤，或藥品新舊規(guī)格更替時醫(yī)生記錯規(guī)格致用量不對。

2.2.5 藥物選擇不當(dāng)

如診斷為早孕、陰道炎，處方為替硝唑0.8 g，每日1次，靜脈滴注，而替硝唑說明書規(guī)定妊娠3個月內(nèi)應(yīng)禁用。如診斷為上呼吸道感染、年齡為2個月，處方為葡萄糖氯化鈉注射液30 mL+頭孢呋辛鈉(明可欣)0.4 g，小兒含泵靜脈注射，每日1次。頭孢呋辛鈉(明可欣0.75/瓶)說明書中兒童用藥欄顯示，有報道新生兒對頭孢菌素有蓄積作用，3個月以下兒童安全性尚未確定，因而不推薦使用。

2.2.6 電腦錄入錯誤

藥物數(shù)量錄錯:在電腦錄入錯誤中數(shù)量差錯最多，共計17份。通常有兩種情況，一是同一處方中有2組輸液，其中有1組輸液數(shù)量少了或多了;二是同組輸液中某個或多個藥物的數(shù)量少了或多了。這使患者因多退少補，在藥房、醫(yī)生和收費處來回奔波，致其不滿。造成藥物數(shù)量差錯的原因主要有醫(yī)生電腦處方輸入不仔細，電腦程序不夠完善。當(dāng)單次注射藥物劑量為非整數(shù)量時，電腦自動計算的藥物總量和實際所需不符，醫(yī)生未細看電腦處方，沒有發(fā)現(xiàn)問題并予以修改。如阿奇霉素規(guī)格每瓶0.25 g，處方用量0.16 g/次×3 d，電腦處方自動生成總量為2瓶，而實際輸液操作時每次多余藥液均棄去不用，所以實際處方總量應(yīng)為3瓶。

劑量單位錄錯:在電腦錄入錯誤中位居第2位，共計12份。常見的有g(shù)與瓶、mL與支。g與mL等錄入錯誤后，若護士執(zhí)行了錯誤醫(yī)囑會造成醫(yī)療差錯和醫(yī)患糾紛。如維生素C規(guī)格為每支5 mL，含1 g維生素C，處方為2 g/次，但錯錄為2 mL/次。

劑型錄錯:如利巴韋林針錄入成了利巴韋林氣霧劑。

濃度錄錯:如10%氯化鈉注射液10 mL錄成了0.9%氯化鈉注射液10 mL，5%葡萄糖注射液錄入成了10%葡萄糖注射液。

頻次錄錯:如輸液為2 d量，用法中頻次為即刻。

2.2.7 給藥途徑不當(dāng)

0.9 %氯化鈉注射液4 mL+血凝酶2 U，給藥途徑應(yīng)為肌肉注射卻寫為靜脈滴注。精制破傷風(fēng)抗毒素肌肉注射誤寫為靜脈滴注，維生素B1只能肌肉注射誤寫加入液體靜脈滴注。

2.2.8 藥物配伍不當(dāng)

配伍后在輸液管內(nèi)發(fā)生變化:根據(jù)藥品說明書和本院工作實踐，下列藥物接瓶輸注時會發(fā)生配伍變化。如夫西地酸鈉和鹽酸氨溴索葡萄糖同用會出現(xiàn)白色渾濁，頭孢唑肟鈉和奧硝唑同用變粉紅色并逐漸加深。因此，建議上述藥物避免合用，若需合用時，前一種藥物輸完后一定要沖洗管道或者更換輸液器。因相同原因藥師審核并干預(yù)的處方還有奧硝唑和頭孢噻肟鈉同用、奧硝唑和氨芐西林鈉舒巴坦鈉同用。另外，氟羅沙星說明書注意事項中，本品忌與氯化鈉或葡萄糖氯化鈉合用，故氟羅沙星和奧硝唑氯化鈉也不宜接瓶輸注。

藥物聯(lián)用不當(dāng):如診斷為盆腔炎，處方為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(康得力)4.5 g+硫酸阿米卡星0.4 g，每日1次，靜脈滴注。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、厭氧菌均有抗菌作用，在其藥物說明書中，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療醫(yī)院內(nèi)肺炎時，起始劑量為1次3.375 g，每4 h 1次，同時合并使用氨基苷類藥物。本病例診斷為盆腔炎，合并使用兩種抗菌藥物的適應(yīng)證與說明書不符。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉用藥頻次也不當(dāng)，成人和12歲以上兒童的常用量為每次4.5 g，每日3次，靜脈滴注，也可靜脈注射[2]。

3 討論

靜脈輸液是目前臨床廣泛應(yīng)用的藥物治療手段。通過藥師對門診靜脈輸液處方的審核和及時干預(yù)，有效減少了用藥差錯事故的發(fā)生。臨床醫(yī)師對藥師審核所發(fā)現(xiàn)的問題大多數(shù)表示認同并予改正。本次研究中因電腦錄入錯誤和皮試標示不清的靜脈輸液處方有44例，占所有經(jīng)藥師審核并干預(yù)的門診靜脈輸液處方的52.38%，說明不少靜脈輸液處方問題是醫(yī)生工作不夠仔細所致，原因有工作繁忙或頻受周圍環(huán)境干擾等。另外，需改進和完善醫(yī)院電腦信息系統(tǒng)，方便一線醫(yī)務(wù)人員操作。臨床醫(yī)生和患者多溝通交流，不斷提高處方質(zhì)量。藥學(xué)部門應(yīng)多渠道開展藥學(xué)服務(wù)工作，藥師要不斷加強自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題及時予以解決和處理，確保臨床用藥安全。

[1]金祝萍.不合理用藥輸液處方279份調(diào)查結(jié)果分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2009，16(6):50－51.

[2]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:72.