中西醫(yī)結(jié)合治療過(guò)敏性紫癜100例臨床觀察※

劉建東 康國(guó)強(qiáng) 劉建軍 張國(guó)強(qiáng) 王太山 王華忠 韓克領(lǐng) 劉西斌

(河北省黃驊市人民醫(yī)院皮膚科，河北 黃驊 061100)

過(guò)敏性紫癜(henoch-schonlein pulpura，HSP)是血管炎中最常見(jiàn)的類型之一，以超過(guò)下肢及臀部的非血小板減少性紫癜為特征，伴或不伴關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，腹痛或胃腸出血及少見(jiàn)的腎損害，目前尚未見(jiàn)與HSP的診斷和療效判斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。從組織學(xué)上來(lái)看，它表現(xiàn)為白細(xì)胞破裂性血管炎的改變，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。目前研究多從免疫機(jī)制、基因機(jī)制、凝血機(jī)制方面進(jìn)行。

HSP臨床治療尚無(wú)特效治療方法和標(biāo)準(zhǔn)方案，目前的治療多是醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。西醫(yī)治療主要采用抗過(guò)敏藥物、維生素類、止血藥、皮質(zhì)類固醇激素及免疫抑制劑等，雖有一定療效，但不能縮短病程和預(yù)防皮疹復(fù)發(fā)，也不能促使皮疹消退，對(duì)腎臟受累的發(fā)生率及腎臟損害的程度乃至慢性腎小球腎炎的發(fā)生等方面無(wú)明顯效果，且激素類、免疫抑制劑類藥物長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生諸多副反應(yīng)。中醫(yī)治療多在辨證論治的基礎(chǔ)上進(jìn)行，雖然臨床報(bào)道中均有較好效果，但系統(tǒng)、深層次的實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究的報(bào)道較少，還需要加強(qiáng)基礎(chǔ)理論研究，尋找一套系統(tǒng)、客觀的辨證標(biāo)準(zhǔn)和用藥準(zhǔn)則。而中西醫(yī)結(jié)合治療HSP則顯示了療效好、副作用小的特點(diǎn)，將是以后治療的重要方向，但目前仍缺乏較為規(guī)范的有效方案。

為了給HSP的臨床治療提供可靠依據(jù)和安全有效的方案，通過(guò)對(duì)比研究治療前后血小板參數(shù)的變化和凝血功能，探討HSP的發(fā)病機(jī)制，2009-06—2010-10，我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療HSP 100例，并與單純中藥治療45例、西藥治療55例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部200例均為河北省黃驊市人民醫(yī)院皮膚科患者，門診80例，住院120例，病程最長(zhǎng)2年，最短1周。隨機(jī)分為3組。中藥組45例，男22例，女23例;年齡2～8歲20例，9～38歲25例;臨床分型［1］:單純型12例，關(guān)節(jié)型7例，胃腸型5例，腎型4例，混合型17例。西藥組55例，男26例，女29例;年齡2～8歲24例，9～38歲31例;臨床分型:單純型15例，關(guān)節(jié)型9例，胃腸型6例，腎型5例，混合型20例。中西醫(yī)結(jié)合組100例，男47例，女53例;年齡2～8歲44例，9～38歲46例;臨床分型:單純型28例，關(guān)節(jié)型16例，胃腸型11例，腎型8例，混合型37例。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］確診。1.3 治療方法

1.3.1 中藥組 予中藥煎劑治療。藥物組成:生地黃30 g，山茱萸 15 g，山藥 15 g，茯苓 10 g，澤瀉 10 g，牡丹皮10 g，牛膝 10 g，黃柏 10 g，蒼術(shù) 12 g，生薏苡仁 30 g，紫草15 g，茜草 12 g，金銀花 12 g，地榆 15 g，白茅根 15 g，太子參15 g，杜仲炭15 g，三七粉(沖服)3 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早晚2次服。

1.3.2 西藥組 予五維甘草那敏膠囊(貴州泛德制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H52020605)0.45 g，每日3次口服;蘆丁片(天津力生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020173)2片，每日3次口服;雙嘧達(dá)莫片(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020968)12.5 mg，每日3次口服;腎上腺色腙片(江蘇亞邦愛(ài)普森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023285)2.5 mg，每日3次口服;卡介菌多糖核酸注射液(浙江萬(wàn)馬藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 S33020001)0.5 mg，隔日1次肌肉注射。

1.3.3 中西醫(yī)結(jié)合組 予中西藥結(jié)合治療，采用上述2種方法結(jié)合治療。

1.3.4 療程 3組均7 d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效，記錄治療時(shí)間。

1.4 樣本采集 分別于治療前后采取患者血樣，分析血小板參數(shù)［血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、血小板壓積(PCT)］和凝血功能［凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(KPTT)］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:治療后一切癥狀消失，有關(guān)檢查正常，觀察1年未復(fù)發(fā);好轉(zhuǎn):治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)正常;有效:治療后痊愈但2個(gè)月內(nèi)又復(fù)發(fā);無(wú)效:治療后病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重［1］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 3組臨床療效比較 例(%)

由表1可見(jiàn)，中西醫(yī)結(jié)合組痊愈率均高于中藥組和西藥組(P ＜0.05)。

2.2 3組治療前后血小板參數(shù)變化比較 見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后血小板參數(shù)變化比較

表2 3組治療前后血小板參數(shù)變化比較

與本組治療前比較，*P ＜0.05

中藥組(n=45)西藥組(n=55)中西醫(yī)結(jié)合組(n=100)治療前 治療后PLT(×109/L) 272±100 269±98 275±105 270±110 273±98 271±1治療前 治療后 治療前 治療后08 MPV(fL) 8.50 ±1.2 7.40 ±0.9* 8.70 ±1.0 7.50 ±1.1* 8.70 ±1.1 7.60 ±1.2*PDW 0.16 ±0.03 0.13 ±0.03* 0.16 ±0.03 0.13 ±0.02* 0.16 ±0.03 0.14 ±0.03*PCT 0.21 ±0.09 0.17 ±0.11* 0.21 ±0.08 0.18 ±0.10* 0.21 ±0.11 0.17 ±0.08*

由表2可見(jiàn)，中藥組、西藥組和中西醫(yī)結(jié)合組MPV、PDW及PCT均較本組治療前降低(P ＜0.05)，MPV、PDW、PCT可作為臨床療效評(píng)價(jià)的參考。

2.3 3組治療前后凝血功能變化比較 見(jiàn)表3。

表33 組治療前后凝血功能變化比較s，

表33 組治療前后凝血功能變化比較s，

中藥組(n=45)西藥組(n=55)中西醫(yī)結(jié)合組(n=100)治療前 治療后PT 15.4 ±1.6 14.9 ±1.5 15.1 ±1.9 15.2 ±2.3 15.8 ±治療前 治療后 治療前 治療后2.1 14.8 ±1.9 TT 16.9 ±2.0 16.1 ±2.4 16.7 ±2.2 16.5 ±2.4 16.9 ±2.3 16.8 ±2.6 KPTT 39.0 ±4.9 41.2 ±6.0 41.5 ±5.2 43.3 ±5.8 41.1 ±4.4 42.2 ±6.5

由表3可見(jiàn)，3組治療前后凝血功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

HSP是皮膚科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，近年來(lái)發(fā)病率逐漸增加［2］。本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前的研究主要傾向于免疫學(xué)(體液免疫、細(xì)胞免疫、炎癥機(jī)制)異常、凝血機(jī)制異常及相關(guān)遺傳因素的分析方面，但尚無(wú)定論。

本臨床觀察結(jié)果表明，在HSP發(fā)作時(shí)及治療后，凝血功能等均無(wú)明顯改變，可以證實(shí)凝血功能與HSP的發(fā)病機(jī)制無(wú)明顯關(guān)系。PTL、MPV、PDW、PCT治療前后均在正常范圍內(nèi)，不能作為HSP的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)，但后三者治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明血小板可能與HSP的發(fā)病有內(nèi)在聯(lián)系。

MPV、PDW、PCT均增加，與HSP發(fā)病呈正相關(guān)，提示血小板可能參與HSP發(fā)病的過(guò)程，使消耗增加，從而刺激骨髓產(chǎn)生和釋放血小板增多。新生的血小板體積較大，內(nèi)部顆粒致密，代謝活躍，黏附聚集能力強(qiáng)，止血能力也強(qiáng)。早期文獻(xiàn)已證實(shí)，體積不同的血小板固有功能相同，但其聚集、黏附和釋放量不同，大的血小板致密小體多，酶的活力高，功能較活躍［3］。MPV、PDW、PCT增加說(shuō)明由于新生的大體積血小板出現(xiàn)，使循環(huán)中的血小板的均一性降低所致，而恢復(fù)期MPV、PDW、PCT明顯下降，表明隨著疾病治療的好轉(zhuǎn)，新生的血小板減少，成熟血小板增加，凝血功能降低。MPV、PDW、PCT的這一變化證明了血小板在HSP的急性期有明顯改變，說(shuō)明血小板可能參與了HSP的發(fā)病過(guò)程。在HSP急性期，由于抗原抗體復(fù)合物沉積于血管壁引起的全身性小血管炎癥的免疫損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血小板及炎癥因子均參與了血管炎癥反應(yīng)。同時(shí)，HSP急性期存在高黏滯血癥［4］，導(dǎo)致血小板在內(nèi)皮細(xì)胞受損處聚集，形成血栓，產(chǎn)生壞死性小血管炎，循環(huán)中血小板減少，刺激骨髓產(chǎn)生新的血小板。由于新的血小板增生抵消了原有血小板的損失，故PLT未見(jiàn)明顯增加;新生血小板體積大，黏附力強(qiáng)，患者體內(nèi)血小板活化處于亢奮狀態(tài)，故MPV、PDW、PCT在治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，新生血小板增加的數(shù)量多數(shù)為能明確的計(jì)數(shù)，同時(shí)三者的正常范圍相對(duì)寬泛，故三者的計(jì)量仍在正常范圍之內(nèi)。

目前臨床對(duì)HSP多以綜合治療為主，一般治療藥物包括抗組胺藥、鈣劑、維生素C、抗炎、激素等，嚴(yán)重者可加用阿魏酸哌嗪片(保腎康)、雷公藤等藥物治療，近年來(lái)有以抗炎療法［5］、小劑量肝素［6］等治療的報(bào)道，但尚未臨床推廣。以五維甘草那敏膠囊、蘆丁片、雙嘧達(dá)莫片、腎上腺色腙片、卡介菌多糖核酸注射液等聯(lián)合治療HSP的報(bào)道甚少。

HSP屬中醫(yī)學(xué)葡萄疫、發(fā)斑和肌衄范疇，病因?yàn)闇責(zé)嶂吧钊胙j(luò)，迫血妄行，血溢脈外，血不歸經(jīng)而發(fā)紫癜，病機(jī)特點(diǎn)為血熱壅盛，迫血妄行，血不歸經(jīng)。

中西醫(yī)結(jié)合治療HSP，西藥治療與疾病的發(fā)病機(jī)制相符合，所用藥物均具有抗變態(tài)反應(yīng)、增強(qiáng)免疫能力的作用，與西醫(yī)的HSP免疫學(xué)異常的發(fā)病機(jī)制相符合;中醫(yī)辨證準(zhǔn)確，組方精當(dāng)。我們認(rèn)為HSP的發(fā)病機(jī)制主要為溫?zé)嶂吧钊胙j(luò)，迫血妄行，血不歸經(jīng)所致;同時(shí)，本病日久，多致便血、尿血，患者多現(xiàn)腎陰虛損之象。為熱病日久，深入腎臟，灼傷腎陰所致。因此，我們以牡丹皮、牛膝、黃柏、蒼術(shù)、生薏苡仁、紫草、茜草、金銀花、地榆、白茅根、太子參、杜仲炭、三七粉涼血止血，方中的三七、紫草、茜草、牛膝并有活血之效，止血而不留瘀;同時(shí)以生地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮(六味地黃丸)補(bǔ)腎陰，泄腎火，即先安未受邪之地，以防病情深入，又對(duì)深入之邪有治療作用。方證相合，故有良效。

中西藥物均符合HSP病機(jī)，二者聯(lián)合應(yīng)用，既增強(qiáng)了治療作用，又減少了西藥的不良反應(yīng)，取得良好療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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