臨床營(yíng)養(yǎng)藥師在營(yíng)養(yǎng)支持中的作用

蘇 雋,高永榮,趙曉紅

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥劑處,河北張家口075000)

營(yíng)養(yǎng)支持其作用正在被廣大臨床醫(yī)生所認(rèn)可,并使許多患者受益.藥師的參與在其中發(fā)揮著不可替代的作用[1-4].美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì) (ASPEN)建議,應(yīng)由醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師和護(hù)師組成一個(gè)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合小組 (nutrition support team,NST),共同完成臨床營(yíng)養(yǎng)支持工作,以確保每位患者得到最適宜的全方位服務(wù).其中藥師在NST中的具體職責(zé)為：參與靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制,對(duì)靜脈營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn),就與藥物相關(guān)的問題提供咨詢 (藥物與營(yíng)養(yǎng)素的相互作用、合適的給藥方法、藥物與腸外營(yíng)養(yǎng)液的配伍),監(jiān)測(cè)與腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的數(shù)據(jù),參與發(fā)展和保持具有高效益—低成本的營(yíng)養(yǎng)治療配方[5].

1 營(yíng)養(yǎng)支持模式

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院的腸外營(yíng)養(yǎng)支持是由藥師協(xié)助臨床醫(yī)生實(shí)施應(yīng)用的.醫(yī)生打電話通知藥師需營(yíng)養(yǎng)支持,藥師通過H IS系統(tǒng)調(diào)閱患者的病歷及生化指標(biāo),了解患者的基本情況,并下臨床查看病人,進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,與醫(yī)生溝通確定患者的輸注途徑、營(yíng)養(yǎng)液量后在“靜脈藥物配置中心”予以配置.藥師定時(shí)向醫(yī)生了解患者病情進(jìn)展,以確定處方的合理性和有效性,并根據(jù)患者情況隨時(shí)予以調(diào)整.對(duì)于經(jīng)評(píng)估消化道功能基本正常的患者,則遵循黎介壽教授提出的“當(dāng)胃腸道有功能,且能安全使用時(shí),使用它”的原則協(xié)助臨床醫(yī)生選擇合適的途徑及制劑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持.

2 合理的營(yíng)養(yǎng)支持

2011年6月由“中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)”在鄭州舉辦的“2011全國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議”提出了“合理營(yíng)養(yǎng)、更好療效”的口號(hào).合理的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)根據(jù)患者的疾病、體質(zhì)、病程、器官功能、代謝、目的、輸注途徑的不同而各有差異.

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估是實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的前提.對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)及時(shí)制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃.常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具有：①主觀全面評(píng)定法 (Subjective Global Assessment,SGA),此評(píng)價(jià)方法主要側(cè)重于慢性疾病或已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者;②微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 (Mini Nutrition Assessment,MNA),適合于65歲以上營(yíng)養(yǎng)不良的患者;③營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具 (Malnutrition Universal Screening Tool,MUST),主要用于蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查;④歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 (Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002),適用于成年及老年社區(qū)及住院患者的篩查.

實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的主要特征為：近期體重下降大于正常體重的10%;血清白蛋白＜30 g/L;連續(xù)7 d以上不能正常進(jìn)食;已明確為營(yíng)養(yǎng)不良;可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人等.

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇

20世紀(jì)70年代提出了“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),首選靜脈營(yíng)養(yǎng)”的觀點(diǎn);20世紀(jì)80年代提出了“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)”的觀點(diǎn);20世紀(jì)90年代提出了“當(dāng)腸道有功能,且能安全使用時(shí),使用它”的觀點(diǎn);目前提出的是“應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”觀點(diǎn).總之,營(yíng)養(yǎng)支持的途徑應(yīng)遵循下圖的原則：

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)

在營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中,應(yīng)對(duì)患者的體溫、脈搏、呼吸、體液平衡、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖及血脂等進(jìn)行監(jiān)測(cè).必要時(shí)要進(jìn)行氮平衡和腹部肝膽超聲檢測(cè).同時(shí)應(yīng)避免高血糖的發(fā)生,目標(biāo)血糖應(yīng)控制在8.3～10 mmol/L.營(yíng)養(yǎng)支持方案應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)予以調(diào)整.

3 營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)例

81歲男性患者,因腸梗阻入院,患者有十年高血壓史、胃大部切除史.因患者長(zhǎng)期蛋白質(zhì)能量攝入不足,已存在營(yíng)養(yǎng)不良.又因腸梗阻禁食數(shù)日,經(jīng)評(píng)價(jià)為重度營(yíng)養(yǎng)不良.及時(shí)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持,經(jīng)過11 d營(yíng)養(yǎng)支持后,患者各項(xiàng)指標(biāo)基本正常,隨即接受腸切除、吻合術(shù),疝修補(bǔ)術(shù),術(shù)后繼續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持12 d.隨患者病情逐漸好轉(zhuǎn),胃口漸開,營(yíng)養(yǎng)支持由腸外營(yíng)養(yǎng)逐步過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),直至基本恢復(fù)正常飲食.患者順利康復(fù)出院.營(yíng)養(yǎng)藥師予以出院飲食指導(dǎo),應(yīng)以少渣、低鹽、低脂、高蛋白飲食為主;少量多餐;補(bǔ)充多種微量元素、維生素.

營(yíng)養(yǎng)支持在臨床應(yīng)用中還存在很多問題,主要有：①營(yíng)養(yǎng)素供給不足或不當(dāng);②營(yíng)養(yǎng)素供給過量;③將白蛋白、血漿作為氮源;④偏重腸外營(yíng)養(yǎng)而忽視了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性;⑤由營(yíng)養(yǎng)支持帶來的并發(fā)癥的處理不當(dāng)?shù)?

4 討 論

4.1 全腸外營(yíng)養(yǎng)液 (TNA)作為臨床營(yíng)養(yǎng)支持的重要組成部分,其中包含50種左右的化學(xué)成份,有葡萄糖、脂肪乳、15～20種氨基酸、6種電解質(zhì)、13種維生素、9種微量元素等.TNA因其復(fù)雜的化學(xué)性質(zhì)、不同的個(gè)體差異以及需要每天臨時(shí)配制的特殊要求,成為臨床應(yīng)用中最具挑戰(zhàn)性的藥物制劑[6].臨床營(yíng)養(yǎng)藥師利用其專業(yè)知識(shí)可以保證腸外營(yíng)養(yǎng) (parenteral nutrition,PN)的安全性、有效性、合理性.

4.2 營(yíng)養(yǎng)制劑的種類繁多,不同疾病適合的營(yíng)養(yǎng)制劑種類不同,臨床營(yíng)養(yǎng)藥師對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)制劑的適應(yīng)證、適用人群、產(chǎn)品特點(diǎn)、禁忌證比較熟悉,可以針對(duì)患者特點(diǎn)協(xié)助醫(yī)師選用合適的營(yíng)養(yǎng)制劑,制定個(gè)體化的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方案,同時(shí)可以規(guī)范臨床醫(yī)生營(yíng)養(yǎng)用藥,提高臨床營(yíng)養(yǎng)支持的安全性和有效性.這種不同專業(yè)人員的合作有助于醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進(jìn),并有效降低醫(yī)療費(fèi)用[7].

4.3 目前在日本、美國(guó)、臺(tái)灣等地區(qū)的一些綜合性大醫(yī)院中都建立了NST.在美國(guó),NST的主要職責(zé)是會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和向提出會(huì)診的醫(yī)師提供有關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持的配方及監(jiān)測(cè)的建議,并對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)治療進(jìn)行定時(shí)評(píng)估.Wesley等[8]提出在綜合性醫(yī)院中建立相應(yīng)的NST用于判斷病人有無營(yíng)養(yǎng)支持的指征.減少并發(fā)癥,提供有效的營(yíng)養(yǎng)支持是必要的.其建立不僅不影響臨床營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用,而使其在使用中更為規(guī)范、合理化.建立NST或相應(yīng)機(jī)構(gòu)是規(guī)范合理應(yīng)用臨床營(yíng)養(yǎng)支持的良好方式.

4.4 21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)策略是4P(預(yù)測(cè)、預(yù)防、個(gè)體化和參與)[9].臨床營(yíng)養(yǎng)支持在這四個(gè)方面都可以發(fā)揮重要的作用.隨著醫(yī)療改革的不斷深入,臨床路徑的進(jìn)一步推廣.臨床營(yíng)養(yǎng)藥師要不斷的學(xué)習(xí)治療學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、藥學(xué)方面的知識(shí),才可以在紛繁復(fù)雜的臨床治療中為患者提供更好的合理用藥服務(wù).

[1] 秦侃.臨床藥師在營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)中的地位和作用 [J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2009,29(6)：4992501

[2] 趙濱紅.藥師參與外科危重病人營(yíng)養(yǎng)支持治療個(gè)體化給藥的體會(huì) [J].河南外科學(xué)雜志,2007,13(4)：66267

[3] 朱旭,肇麗梅,郭善彬.臨床藥師在合理應(yīng)用全靜脈營(yíng)養(yǎng)中的作用 [J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,27(12)：153821539

[4] 趙濱紅.臨床藥師對(duì)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用中的指導(dǎo)作用 [J].醫(yī)藥論壇雜志,2007,28(8)：82283

[5] American Society of Health-System Pharmacists.Safe practices for parenteral nutrition formulations[R].Best Practices for Health-System Pharmacy,Position and Practice Standard of ASHP,1999～2000：53

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[9] 黎介壽.營(yíng)養(yǎng)支持指南的“讀”與“用”[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2011,18(3)：65-67