護理流程重組對早產低體重兒喂養(yǎng)不耐受影響的研究1)

鄭丹丹,吳曙粵,汪 莉,唐曉燕,蘭衛(wèi)華,李 紅

隨著圍產醫(yī)學的不斷發(fā)展,早產兒存活率不斷地提高,經胃腸營養(yǎng)是其營養(yǎng)提供的主要途徑。早產低體重兒(胎齡<34周,體重<2 000 g)由于胃腸功能發(fā)育不成熟、吸吮及吞咽協(xié)調功能差,易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受,臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、胃殘留物增多,加奶困難,胃食管反流等,從而影響腸道攝取熱量[1]。喂養(yǎng)質量是影響其存活和生長發(fā)育的關鍵[2]。如何保證這些生存能力極低的早產兒能得到科學合理的喂養(yǎng),本研究采用重組護理流程干預,即由非營養(yǎng)性吸吮、微量泵間斷胃管喂養(yǎng)、喂養(yǎng)后俯臥位及腹部撫觸組成護理循環(huán)干預早產低體重兒,取得了良好的效果,現(xiàn)總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2008年3月—2010年7月廣西壯族自治區(qū)南寧市3家三級甲等醫(yī)院和1家二級甲等醫(yī)院新生兒科收治的適于胎齡的早產低體重兒共280例。病例納入標準:胎齡28周～34周;出生后 6 h內入院;出生體重1 200 g～2 000 g;需經胃管喂養(yǎng);出生后 Apgar評分1 min、5 min均大于8分。排除標準:患先天性消化道畸形、先天性遺傳性疾病,有呼吸系統(tǒng)支持治療。符合標準的280例患兒隨機分為兩組,實驗組140例(男78例,女62例),對照組 140例(男 74例,女 66例)。兩組患兒在性別、胎齡、胎產式、出生體重、頭圍、身長差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實驗組方法 根據(jù)循證原則查閱了大量文獻,設計重組護理流程,之后由經過專門培訓的護士負責實施。重組護理流程為“非營養(yǎng)性吸吮※微量泵間斷胃管喂養(yǎng)※喂養(yǎng)后俯臥位※腹部撫觸”的護理循環(huán),在早產低體重兒喂養(yǎng)護理中實施。具體方法如下:

1.2.1.1 非營養(yǎng)性吸吮 在每次胃管喂養(yǎng)前給患兒進行非營養(yǎng)性吸吮5 min～10 min,即給其吸吮空的橡皮奶頭。

1.2.1.2 微量泵間斷胃管喂養(yǎng)法 將患兒所需的配方奶使用微量泵勻速輸注,注入量遵醫(yī)囑,在30 min內均勻滴入,間隔2 h喂養(yǎng)1次。

1.2.1.3 喂養(yǎng)后俯臥位 實驗組患兒均使用專利產品早產兒專用臥墊,每次喂奶后抬高頭肩部15°俯臥 1 h。使用前先將水囊墊灌入30℃～36℃溫水3 600 mL,放入雙層布套內,然后將臥墊放置于預熱好的早產兒,根據(jù)早產兒身長將凹型枕放于適合位置。當早產兒仰臥時,小枕的凹口朝下,當早產兒俯臥時,小枕凹口朝上。調整好患兒體位,使之舒適地俯臥或仰臥于小枕上,確?；純涸诟鞣N臥位時的安全。

1.2.1.4 腹部撫觸 俯臥至下一次喂養(yǎng)前給患兒腹部撫觸5 min。撫觸方法:用嬰兒潤膚油潤滑手掌,用掌心撫觸,以臍為中心由內向外按順時針方向,用力均勻、柔和、力度適宜。同時用手指指腹輕揉左側小腹部8次～10次。撫觸時開始動作輕柔,逐漸稍加壓力。撫觸過程中密切觀察患兒反應,若出現(xiàn)哭鬧、肌張力增高,膚色發(fā)生變化應暫停。

1.2.2 對照組方法 采用常規(guī)喂養(yǎng),由護士間歇經胃管灌注配方奶?；純褐苯优P于暖箱內,給予仰臥或側臥位。其他,如配方奶及靜脈營養(yǎng)方案、喂養(yǎng)不耐受處理兩組相同。

1.3 監(jiān)測指標

1.3.1 喂養(yǎng)相關指標 記錄鼻胃管留置時間、恢復出生體重時間、腸道營養(yǎng)達418.4 kJ/(kg·d)的時間、呼吸暫停的例數(shù)。呼吸暫停的標準:是指在一段時間內無呼吸運動,如果呼吸停止5 s～10 s又出現(xiàn)呼吸,叫周期性呼吸;呼吸停止時間超過20 s稱呼吸暫停,多伴有發(fā)紺和心率減慢(<100/min)。

1.3.2 喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的情況 喂養(yǎng)不耐受診斷標準[3],有以下表現(xiàn)1項或1項以上者:腹脹,24 h腹圍增加1.5 cm伴腸型;多次出現(xiàn)喂養(yǎng)后嘔吐;胃殘留量超過喂入奶量的30%;胃內有咖啡色樣物;>2次被下達禁食醫(yī)囑;出生第2周末喂入奶量每次<10 mL/kg。胃殘留的標準[4]:未消化奶量超過每次注入奶量的1/5。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)應用SPSS 11.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果(見表1、表2)

本研究正是在BPR理念的指導下,將非營養(yǎng)性吸吮、微量泵間斷胃管喂養(yǎng)、腹部撫觸、喂養(yǎng)后進行俯臥位這4種護理干預措施進行操作流程重組形成護理循環(huán)貫穿于整個護理過程中,在3家三級甲等醫(yī)院和1家二級甲等婦幼?？漆t(yī)院4個中心進行觀察研究,結果實驗組患兒在喂養(yǎng)后達到足量胃腸喂養(yǎng)時間、恢復出生體重時間、鼻胃管留置時間均比對照組明顯縮短,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。實驗組喂養(yǎng)時出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃殘留也比對照組明顯縮小,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。早產兒專用臥墊使早產兒在暖箱內能安全舒適地采取俯臥位,改變了傳統(tǒng)護理上早產兒在暖箱內只能采取仰臥位,并且通過俯臥位,使早產兒肺的順應性及潮氣量改善,氣道阻力降低,胸廓運動的不協(xié)調性減少,從而改善早產兒的肺功能,有效地減少了早產兒呼吸暫停地發(fā)生。呼吸暫停例數(shù)也比對照組明顯縮小,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

本研究結果表明,重組護理流程能更好地提高早產低體重兒喂養(yǎng)的耐受性,能更快地縮短胃管留置的時間,減少靜脈營養(yǎng)的時間,使早產低體重兒盡快過渡到完全經口喂養(yǎng),減少其并發(fā)癥的發(fā)生,縮短早產低體重兒住院時間,盡早與母親團聚,提高其生存的質量。在臨床上實施重組護理流程簡單易操作,對早產低體重兒無創(chuàng)傷,不增加醫(yī)療費用,適合各層醫(yī)院推廣使用。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)的護理措施與早產低體重兒喂養(yǎng)不耐受 早產低體重兒喂養(yǎng)不耐受也稱喂養(yǎng)困難,臨床上通常采用間斷胃管喂養(yǎng)及腸道外靜脈營養(yǎng)。傳統(tǒng)的間斷胃管喂養(yǎng)將所需的奶液在短時間內一次性進入胃內,容易導致腸腔壓力增高,對胃黏膜產生強烈刺激,甚至引起小腸缺血性壞死。加重早產低體重兒喂養(yǎng)不耐受的程度[5]。雖然腸道外靜脈營養(yǎng)能彌補由于腸內喂養(yǎng)不足所缺的營養(yǎng)物質,但使用靜脈營養(yǎng)時間過長會影響早產兒胃腸道激素的分泌,影響消化道結構和功能的成熟,易導致膽汁淤積性肝炎、腎功能損害、代謝紊亂[6]、甚至敗血癥的發(fā)生。同時營養(yǎng)液價格昂貴、插管技術復雜,要求條件較高,不易普及。

3.2 重組護理流程干預對早產低體重兒喂養(yǎng)不耐受的影響在本研究實施前檢索到一些國內外對單一措施的干預結果進行了報道的文獻。如非營養(yǎng)性吸吮可以加速吸吮反應的發(fā)展,促進由胃管喂養(yǎng)向經口喂養(yǎng)的過渡,縮短完全經口喂養(yǎng)時間,從而縮短住院時間。另可以通過口腔內的感覺神經纖維興奮迷走神經,改變胃腸調節(jié)水平,刺激胃腸道的發(fā)育與成熟[7]。有學者研究了俯臥位對早產兒胃腸功能的影響,認為早產兒頭抬高15°的俯臥位能促進胃的排空,減少腹脹。同時俯臥位使早產兒肢體活動少,能量消耗低消化吸收相對增多,是改善早產兒肺功能及消化功能的適宜體位[8]。Field等[9]研究發(fā)現(xiàn),撫觸有利于嬰兒的發(fā)育,并能促進消化功能。而早產低體重兒胃腸喂養(yǎng)時使用微量泵持續(xù)控制泵入胃內,起到邊注入邊稀釋的作用,容易使胃內排空,加快消化?？捎行У販p少胃內容物的反流,從而能提高早產低體重兒對喂養(yǎng)的耐受性[10]。

表1 兩組早產兒喂養(yǎng)相關情況比較(±s) d

表1 兩組早產兒喂養(yǎng)相關情況比較(±s) d

組別 例數(shù) 鼻胃管留置時間恢復出生體重時間腸道營養(yǎng)達418.4 kJ/kg·d時間實驗組 140 12.6±6.5 8.3±3.7 12.1±5.2對照組 140 16.4±8.7 11.8±3.9 15.9±5.7 t值 4.140 7.703 5.828 P <0.001 <0.001 <0.001

表2 兩組早產兒喂養(yǎng)不耐受及呼吸暫停情況比較 例(%)

業(yè)務流程重組是20世紀90年代初,由邁克爾·哈默首次提出。它是在對一個組織原有業(yè)務流程深刻理解和科學分析的基礎上,以顧客為導向,對原有業(yè)務流程進行系統(tǒng)性重新整合或重新設計,增加業(yè)務流程中有價值的內容,減少無價值的內容,以達到改善作業(yè)質量、提高作業(yè)效率和降低作業(yè)成本的目的[11]。已被很多學者引入醫(yī)院管理中。

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