養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年期癡呆病人心境狀況及影響因素分析1)

林曉莉,王君俏,賈守梅,曹新妹,沈珍華

心境(mood)是一種比較持久而微弱的情緒狀態(tài),可長(zhǎng)時(shí)間地影響個(gè)體的言行和情緒[1]。隨著人口的老齡化,老年期癡呆的患病率日益增長(zhǎng),而癡呆所致的認(rèn)知功能損害、精神行為癥狀及社會(huì)生活功能減退均可影響病人的心理健康[2],導(dǎo)致其心境的改變。居住于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年期癡呆病人因離開(kāi)了自己熟悉的環(huán)境和親人,更易滋生不良心境。不良心境不僅嚴(yán)重?fù)p害病人的生活質(zhì)量[3],且加重了照顧負(fù)荷[4],增加了照顧成本。現(xiàn)通過(guò)調(diào)查了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆病人的心境狀況,進(jìn)一步分析與病人心境狀況有關(guān)的影響因素,為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施早期、有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年3月—5月以方便抽樣的方法抽取上海市2家老年護(hù)理機(jī)構(gòu)133例老年期癡呆病人。樣本入選標(biāo)準(zhǔn):符合世界衛(wèi)生組織的國(guó)際疾病分類第 10版(ICD-10)或《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)-3》(CCM D-3)的診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為老年期癡呆者;尚具有語(yǔ)言交流能力,能理解和執(zhí)行簡(jiǎn)單操作任務(wù);無(wú)其他臟器功能衰竭;愿意參加本研究,并獲得了其法定代理人的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 基本資料調(diào)查問(wèn)卷 為自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷,用于了解研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和疾病資料,內(nèi)容主要涉及年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家人來(lái)訪頻次、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、疾病類型、病程、合并癥等。

1.2.1.2 臨床癡呆評(píng)定量表(clinical dementia rating,CDR) 該表是目前常用的癡呆程度評(píng)定量表,根據(jù)記憶力、定向力、判斷及解決問(wèn)題能力、社會(huì)活動(dòng)能力、家庭生活及愛(ài)好、個(gè)人自理能力6個(gè)方面進(jìn)行綜合判斷。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):0分為無(wú)癡呆,0.5分為可疑癡呆,1分為輕度癡呆,2分為中度癡呆,3分為重度癡呆。該表的測(cè)評(píng)者間信度為0.89[5]。

1.2.1.3 中文版癡呆心境評(píng)估量表(dementia mood assessment scale,DMAS)

該量表由Sunderland等[6]于1988年編制。本研究者將其漢化,形成中文版的DMAS量表,共17個(gè)條目。分為精力與興趣(5個(gè)條目)、抑郁(5個(gè)條目)、情感與行為反應(yīng)(4個(gè)條目)和焦慮(3個(gè)條目)4個(gè)維度。該量表屬于他評(píng)量表,每個(gè)條目采用0分～6分的7級(jí)評(píng)分法,0分表示正常,6分表示最嚴(yán)重的異常,得分越高,表明心境越惡劣。中文版DMAS量表的內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.81,15例癡呆病人間隔2周的重測(cè)信度為0.94,測(cè)評(píng)者間信度為0.93,量表的內(nèi)容效度CVI值為0.95。

1.2.1.4 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(minimental state examination,MMSE) 由Folstein[7]于 1975年編制,是目前世界上最常用的認(rèn)知缺損篩查量表。本研究中應(yīng)用該量表評(píng)定癡呆病人認(rèn)知功能損害程度。MMSE共30個(gè)小項(xiàng),主要對(duì)定向、記憶、語(yǔ)言、計(jì)算和注意等功能進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)定,滿分30分,分?jǐn)?shù)越高,說(shuō)明認(rèn)知功能越好。其重測(cè)信度0.80～0.99,測(cè)評(píng)者間信度0.95～1.00,癡呆診斷敏感性為80%～90%,特異性為70%～80%[8]。

1.2.1.5 改良 Barthel指數(shù) Barthel指數(shù)是臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種基本日常生活活動(dòng)能力(BADL)評(píng)定方法,包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走 45 m、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容。改良Barthel指數(shù)由香港Leung等[9]于 2007年將其漢化并推廣應(yīng)用,其各條目的測(cè)評(píng)者間信度介于0.81～1.00,內(nèi)部一致性為0.93。

1.2.2 資料收集 由研究者首先向研究對(duì)象解釋研究的意義和過(guò)程,征得知情同意后,依據(jù)M MSE量表的內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)定,判斷其認(rèn)知功能缺損程度;通過(guò)對(duì)病人的觀察及對(duì)護(hù)理人員的詢問(wèn),確認(rèn)病人的日常生活活動(dòng)能力;然后按照DMAS的內(nèi)容與病人交談,交談中注意觀察病人的表現(xiàn),并結(jié)合來(lái)自家屬或陪護(hù)人員提供的信息,對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)分;最后,研究者根據(jù)病人病歷記錄及病人情況完成基本資料的調(diào)查及臨床癡呆評(píng)定量表,對(duì)病人癡呆嚴(yán)重程度做出判斷。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將資料輸入SPSS 16.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),全部資料雙次錄入進(jìn)行核對(duì)。采用頻數(shù)、百分比、均值和標(biāo)準(zhǔn)差描述病人的一般資料和心境狀態(tài);采用Pearson相關(guān)分析、單因素方差分析、t檢驗(yàn)、多元逐步回歸分析確定影響癡呆病人心境的主要因素。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 本組共133例,年齡56歲～97歲(81.9歲±7.9歲)。其中,男 46 例,女 87 例;文盲 39 例,小學(xué)32例,初中 32例,高中及以上30例;非在婚者 98例;每周至少有 1次家屬探望者86例,每月至少有1次家屬探望者35例,家屬探望少于每月1次者12例;享有醫(yī)療保險(xiǎn)者127例;病人病程1年～11年(4.23年±2.74年);癡呆類型:阿爾茨海默病(AD)70例,血管性癡呆(VD)61例,其他類型癡呆2例。按CDR分類,輕度癡呆 29例,中度癡呆 59例,重度癡呆45例。MMSE得分0分～23分(10.77分±5.35分)。改良 Barthel指數(shù)0分～100分(59.91分±31.90分)。

2.2 老年期癡呆病人DMAS得分情況

2.2.1 老年期癡呆病人DM AS各維度得分及條目均分(見(jiàn)表1)

表1 老年期癡呆病人DM AS各維度得分及條目平均得分情況(n=133)

2.2.2 DMAS所有條目中得分最高的 6個(gè)條目(見(jiàn)表2)

表2 老年期癡呆病人DMAS得分最高的6個(gè)條目

2.2.3 不同程度癡呆病人DM AS得分 比較(見(jiàn)表3)

表3 不同程度癡呆病人DMAS得分比較(±s) 分

表3 不同程度癡呆病人DMAS得分比較(±s) 分

癡呆程度 例數(shù) 精力與興趣 情感與行為反應(yīng) 抑郁 焦慮 總分輕度 29 6.26±5.30 2.15±3.10 6.00±6.241.22±2.2415.63±11.93中度 59 11.51±5.78 3.10±3.26 6.38±5.482.22±3.1223.21±12.58重度 45 15.49±4.99 6.78±4.38 8.11±7.012.82±3.2033.20±12.23 F值 24.511 18.248 1.365 2.417 18.386 P <0.01 <0.01 >0.05 >0.05 <0.01

進(jìn)一步兩兩比較顯示,輕度、中度、重度3類病人的DMAS總分以及精力與興趣維度分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而情感與行為反應(yīng)維度,僅重度病人的得分高于輕度、中度病人,輕度與中度病人得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 老年期癡呆病人心境狀況的影響因素分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,老年期癡呆病人的心境狀況與MMSE得分(r=-0.42,P<0.001)、Barthel指

數(shù)(r=-0.32,P<0.001)、合并癥數(shù)目(r=0.21,P<0.05)相關(guān)。Pearson相關(guān)分析、t檢驗(yàn)或方差分析顯示,不同年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家人來(lái)訪頻次、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、疾病類型、患病時(shí)間病人的心境狀況的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以心境狀況為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素作為自變量,進(jìn)行多元逐步回歸分析,結(jié)果顯示,認(rèn)知功能、日常生活活動(dòng)能力進(jìn)入回歸方程,兩者對(duì)心境變異度的貢獻(xiàn)率為22.5%,見(jiàn)表4。

表4 老年期癡呆病人心境影響因素的多元逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 老年期癡呆病人的心境欠佳,應(yīng)探索有效的干預(yù)方案 本研究發(fā)現(xiàn),老年期癡呆病人的平均條目分為1.47分,最高的是“精力與興趣”維度,為2.36分,表明老年期癡呆病人的心境不佳,而且在精力與興趣方面表現(xiàn)最為嚴(yán)重。國(guó)內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn),機(jī)構(gòu)中的老年期癡呆病人普遍存在精力下降、興趣降低的現(xiàn)象[10,11]。其原因是機(jī)構(gòu)中的老年期癡呆病人接受外界刺激較少,且病人能夠自由活動(dòng)的范圍也比較狹窄。所以,在心境惡劣時(shí),其精力與興趣減退的表現(xiàn)更為突顯。抑郁同樣是老年期癡呆病人心境中不可忽略的負(fù)面表現(xiàn),在本研究中抑郁維度的得分排名第2,這與以往的研究一致[10,12]。解恒革等[10]的調(diào)查發(fā)現(xiàn),癡呆病人最常見(jiàn)的情緒癥狀是抑郁/心境惡劣,其發(fā)生率高達(dá)23.86%;而符霞等[12]的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),養(yǎng)老院中的癡呆病人抑郁情緒明顯高于居家病人。究其原因可能是養(yǎng)老院的病人未能與家人居住在一起,心理上感覺(jué)得不到親情,感到孤獨(dú)所致。所以,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多鼓勵(lì)家屬探望病人,使其感受到親情的溫暖。雖然目前某些藥物對(duì)改善心境可能有一些效果,但藥物不可避免都會(huì)存在副反應(yīng)。國(guó)外研究顯示,加強(qiáng)病人的運(yùn)動(dòng)鍛煉、提供娛樂(lè)活動(dòng)、提高認(rèn)知功能的方式,可以有效減慢病程的惡化,改善病人的心境[13,14],且這種干預(yù)方式的經(jīng)濟(jì)成本較低[15]。因此,國(guó)內(nèi)從事老年期癡呆護(hù)理的人員可參考國(guó)外的模式,設(shè)計(jì)適合國(guó)情的非藥物性干預(yù)方案,改善心境,提高其生活質(zhì)量。

3.2 老年期癡呆病人的心境受認(rèn)知功能、日常生活能力與健康狀況等影響

3.2.1 老年期癡呆病人心境與其癡呆程度密切相關(guān) 本研究發(fā)現(xiàn),老年期癡呆病人的心境狀況與認(rèn)知功能(M MSE)有著密切的關(guān)聯(lián),即認(rèn)知功能好者,心境則佳(r=-0.42,P<0.001)。多元逐步回歸分析顯示,認(rèn)知功能是病人心境的重要決定因素,認(rèn)知功能每降低1分,心境得分上升0.935分,即病人的心境狀況隨著認(rèn)知功能的降低而惡化。盡管隨著癡呆嚴(yán)重程度的加重,病人的心境總體上存在逐漸惡化趨勢(shì),但各維度的變化趨勢(shì)并不相同。其中,精力與興趣、情感與行為反應(yīng)兩個(gè)維度的得分隨著癡呆嚴(yán)重程度的加重呈逐步上升趨勢(shì),而焦慮、抑郁兩個(gè)維度的得分在輕度、中度、重度癡呆病人之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Devanand等[16]早在1997年的研究中就發(fā)現(xiàn),隨著癡呆疾病的進(jìn)展,最容易產(chǎn)生的癥狀是行為問(wèn)題,而抑郁程度改變得最少,這與本研究的結(jié)果較為類似。Holtzer等[17]的研究也發(fā)現(xiàn),隨著認(rèn)知功能的惡化,病人的異常活動(dòng)、激越行為、煩躁、妄想等精神行為癥狀明顯增多。同樣,Lopez等[18]的研究也提示,中度、重度認(rèn)知功能損害病人更容易出現(xiàn)精力不足、缺乏活動(dòng)、淡漠和激越行為的情況,而抑郁心境、自殺觀念、自尊低下、內(nèi)疚、無(wú)望在輕度、中度、重度癡呆病人中發(fā)生的頻率相似。心境與其癡呆程度的密切關(guān)系提示延緩病人認(rèn)知功能下降乃是控制心境惡化,尤其是防止精神行為癥狀的重要方面。盡管本研究對(duì)象中,輕度、中度、重度癡呆病人的焦慮、抑郁維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但也呈上升趨勢(shì),且抑郁、焦慮是癡呆病人中普遍存在的癥狀[11,19]。因此,不管病人疾病的嚴(yán)重度如何,均應(yīng)積極尋找有效的干預(yù)策略,緩解其抑郁和焦慮水平。

3.2.2 日常生活能力對(duì)癡呆病人的心境具有重要的影響 相關(guān)分析顯示,癡呆病人的心境狀況與Barthel指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.32,P<0.001)。多元逐步回歸分析進(jìn)一步揭示,認(rèn)知功能與日常生活活動(dòng)能力是病人心境最重要的兩大決定因素,可解釋心境22.5%的變異度。Kaup等[20]的研究同樣發(fā)現(xiàn),日常生活活動(dòng)能力決定病人的心境,說(shuō)明維持或改善病人的日常生活活動(dòng)能力是保持良好心境的重要措施。有研究強(qiáng)調(diào),癡呆病人對(duì)自身功能退化的感知是其產(chǎn)生抑郁情緒的重要原因之一[21],而Lam等[22]還指出,心境障礙也會(huì)影響病人的功能,加速其衰退,由此形成功能減退-心境障礙-功能減退的惡性循環(huán)。所以,對(duì)于老年期癡呆病人,尤其應(yīng)重視功能的維持和提高,促進(jìn)良性循環(huán)。

3.2.3 軀體健康狀況對(duì)癡呆病人的心境有一定的間接影響 本研究對(duì)象中,合并癥數(shù)量多的病人,其心境不良的嚴(yán)重程度較高(r=0.21,P<0.05),這與Kaup等[20]的研究結(jié)論相符。可能是因?yàn)檐|體健康狀況差的癡呆老人承受著生理、心理上的多重壓力,導(dǎo)致其生活質(zhì)量低下,促使不良心境的滋生。但多元逐步回歸分析顯示,合并癥數(shù)量未進(jìn)入以心境為因變量的回歸方程,此原因是合并癥數(shù)量多者的日常生活活動(dòng)能力也大多較差。因此僅發(fā)現(xiàn)日常生活活動(dòng)能力對(duì)病人心境的決定性作用,而合并癥數(shù)量通過(guò)影響日常生活活動(dòng)能力對(duì)心境起到間接作用。由于存在這一種關(guān)聯(lián)性,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視病人軀體疾病的預(yù)防和治療,其對(duì)維持病人的功能和良好心境可起到積極的作用。

3.2.4 親情可能是維持癡呆病人心境不可或缺的因素 盡管本研究未發(fā)現(xiàn)家屬探視次數(shù)與癡呆病人心境之間存在相關(guān)性。Jongenelis等[23]的研究也發(fā)現(xiàn),孤獨(dú)與缺乏社會(huì)支持是病人抑郁的主要原因。本次研究未發(fā)現(xiàn)家屬支持與癡呆病人心境之間的關(guān)聯(lián)性,除與本次研究對(duì)象家屬探視次數(shù)大多為每周至少1次以及部分病人認(rèn)知功能極差有關(guān)外,也可能是因本次研究?jī)H測(cè)量了家屬探視次數(shù),而未評(píng)估家屬的探視質(zhì)量(如與病人溝通情況、親密度等)所致。但在本次研究的訪談時(shí),研究者發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)癡呆病人心情不愉快的原因是不能與親人待在一起,思念家人。因此,親情應(yīng)具有對(duì)病人心境的正性刺激作用,護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)家屬探訪病人,加強(qiáng)對(duì)病人的情感支持[24]。

綜上所述,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆病人心境狀態(tài)不佳,病人的認(rèn)知功能、日常生活活動(dòng)能力及合并癥數(shù)量均可影響其心境,所以,改善病人的心境應(yīng)從積極治療病人合并的慢性疾病,延緩病人的認(rèn)知功能下降,提高日常生活能力著手,同時(shí),應(yīng)重視親情的正性激勵(lì)作用,鼓勵(lì)家屬積極探視,從整體上延緩疾病的進(jìn)展,以達(dá)到改善心境、提高生活質(zhì)量的目的。

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