鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻治療腺樣體肥大23例療效分析

張 軍，申緒斌

腺樣體肥大是兒童乃至青少年時期的常見病、多發(fā)病，易造成患兒打鼾、憋氣，誘發(fā)中耳炎、鼻竇炎及變應(yīng)性鼻炎等。無論患兒大小，傳統(tǒng)的治療方法均為全麻下腺樣體刮除。此方法存在盲目、易殘留、術(shù)后易出血等缺點(diǎn)。近年來隨著內(nèi)鏡的使用以上缺點(diǎn)逐漸得到克服，但全身麻醉增加了患者家屬的顧慮及費(fèi)用。我院自2008年6月—2010年7月采用局麻在鼻內(nèi)鏡下對年齡較大且能配合的23例兒童采用低溫等離子消融術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年6月—2010年7月我院局麻下采用低溫等離子射頻治療腺樣體肥大的患兒23例為研究對象，其中男15例，女8例;年齡6～18歲，平均 (11.0±2.5)歲。慢性鼻竇炎14例，變應(yīng)性鼻炎13例，睡眠打鼾10例，中耳炎5例 (7耳)，其他 (鼻咽部異物感、喜回吸咳吐)8例。扁桃體Ⅰ度5例，Ⅱ度10例，Ⅲ度8例。合并下鼻甲肥大18例，其中對1%麻黃素反應(yīng)遲鈍、收縮不良3例?；純褐委煏r均由家長全程陪同。

1.2 治療方法 采用鼻腔1%麻黃素收縮下鼻甲，再以1%丁卡因表面麻醉，腺樣體局部注射2%利多卡因做浸潤麻醉(3例合并下鼻甲肥厚且收縮不良者先把下鼻甲骨折外移，恢復(fù)后再行手術(shù))。采用國產(chǎn)內(nèi)鏡 (杭州桐廬)及美國DNR低溫等離子治療儀，將腺樣體自雙側(cè)鼻腔后端燒灼，依患兒配合及具體病情至無殘留或少量殘留。

2 結(jié)果

患者均一次完成治療，術(shù)中出血量1～4 ml，術(shù)后創(chuàng)面即形成白膜，無需特殊處理。常規(guī)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。隨訪3～13個月，無出血，亦無其他不良反應(yīng)發(fā)生。7例有少量殘留，因無任何不適且原發(fā)病消失無復(fù)發(fā)，不予處理，原有癥狀均有不同程度減輕或消失。

3 典型病例

患兒，男，13歲，長期鼻咽部異物感，每天晨起后回吸咳吐。查鼻內(nèi)鏡示腺樣體肥大 (見圖1)，以1%麻黃素及丁卡因雙側(cè)鼻腔噴霧3次，待下鼻甲收縮及鼻腔黏膜麻醉后，置內(nèi)鏡。2%利多卡因+少許鹽酸腎上腺素在腺樣體部做局部浸潤麻醉，后用低溫等離子消融至滿意為止。術(shù)中注意保護(hù)圓枕，術(shù)后創(chuàng)面未做特殊處理。2周內(nèi)無出血及其他不良反應(yīng)，3周后復(fù)查創(chuàng)面大部分長好，內(nèi)鏡下見有少許殘留 (見圖2)，但原癥狀消失，未再處理。16周后復(fù)查，恢復(fù)良好 (見圖3)。

圖1 術(shù)前鼻內(nèi)鏡示腺樣體肥大Figure 1 Preoperative nasal endoscopic and adenoid hypertrophy

圖2 術(shù)后3周內(nèi)鏡見有少許殘留Figure 2 After 3 weeks endoscope saw a little residue

圖3 術(shù)后16周復(fù)查內(nèi)鏡恢復(fù)良好Figure 3 16 weeks after endoscopic restore good review

4 討論

腺樣體肥大主要發(fā)生于兒童，成人少見，主要可引起鼻塞、流涕、耳悶、咽炎等癥狀，張慶泉等［1］對腺樣體肥大進(jìn)行了分型:整體肥大型、中央肥大型及側(cè)方肥大型，但并未看到該分型對治療的影響。該病傳統(tǒng)治療方法為全麻下刮除或切除，該方法出血多、易殘留、有引起術(shù)中腺樣體脫落阻塞呼吸道的可能，且患者住院費(fèi)用較高。自鼻內(nèi)鏡技術(shù)在我國應(yīng)用以來，這種方法越來越受到挑戰(zhàn)。

低溫等離子治療具有在切割消融的同時止血的作用，且治療溫度低 (40～70℃)，對周邊組織損傷較小，治療過程中即使有少量殘留，術(shù)后也不會出血，是傳統(tǒng)手術(shù)理想的替代方法。本組均為年齡較大兒童 (僅有1例6歲，其他均在8歲以上)，經(jīng)做工作可以配合治療，故經(jīng)與家長協(xié)商后全部采用局麻，并讓家長全程陪護(hù)，消除了家長和患兒的恐懼、緊張、焦慮等不良情緒，最大限度地爭取了患兒的配合。

目前低溫等離子和內(nèi)鏡配合使用，由于術(shù)中出血少、操作精確而又相對簡單、視野清晰，更加微創(chuàng)，從而術(shù)后恢復(fù)更快，在治療鼻腔血管瘤［2－3］、鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤［4］等方面已有報道。兒童腺樣體肥大的治療也有多家醫(yī)院做了大量探索，但其所針對年齡組均較小，麻醉方式均為全麻。本研究患兒年齡相對較大，經(jīng)講道理及家長勸說并陪同下可以配合，在麻醉選擇上更加自由。

本研究總結(jié)手術(shù)體會如下:(1)術(shù)者對鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)一定要十分熟悉，內(nèi)鏡操作技術(shù)及雙手配合一定要熟練，避免損傷圓枕及咽鼓管咽口等重要結(jié)構(gòu);(2)手術(shù)要求只需達(dá)到功能上的“不影響”即可，不必刻意追求解剖上的徹底切除;(3)若合并鼻腔結(jié)構(gòu)異常 (如下鼻甲肥厚、后鼻孔息肉等)，根據(jù)年齡及病情先予處理;(4)對合并有扁桃體肥大的患兒為減輕痛苦、縮短單次手術(shù)時間及爭取最大程度的配合可分期處理;(5)由于患兒情緒的不穩(wěn)定性，術(shù)者應(yīng)有良好的應(yīng)變能力及溝通能力。

1 張慶泉，王強(qiáng).內(nèi)鏡下腺樣體肥大分型的臨床意義［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(10):859－860.

2 佘翠萍，張慶豐.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻治療鼻腔血管瘤［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(3):197－199.

3 江孝清，金康業(yè)，尹述成.鼻腔鼻竇血管瘤手術(shù)方法探討［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，1997，13(11):523.

4 張慶豐，佘翠萍.鼻內(nèi)鏡下鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤低溫等離子射頻手術(shù)治療的初步觀察［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(7):543－545.