住院患者口服用藥醫(yī)囑單審核及藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐

張輝

（河南宏力醫(yī)院藥學(xué)部，河南 長(zhǎng)垣 453400）

病區(qū)藥房負(fù)責(zé)臨床各科住院患者的口服擺藥，用藥醫(yī)囑單常見幾種甚至十幾種口服藥劑同時(shí)服用，其中存在不合理用藥隱患。衛(wèi)生部頒布實(shí)施的《處方管理辦法》第2條和第35條分別規(guī)定，處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單；藥師應(yīng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核[1]。據(jù)此，我院藥師在口服藥劑擺藥前進(jìn)行用藥醫(yī)囑單審核并提供延伸至臨床的藥學(xué)服務(wù)。

1 材料

某院2010年第4季度神經(jīng)內(nèi)科、消化科、血液科、內(nèi)分泌科住院患者口服擺藥醫(yī)囑單。

2 方法與舉例

2.1 方法

病區(qū)藥房口服藥劑擺藥的藥師，在擺藥病區(qū)次日口服藥前，對(duì)口服用藥醫(yī)囑單的用藥適宜性進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥及時(shí)與醫(yī)師溝通并提出建議，醫(yī)師采納用藥建議后更改醫(yī)囑并經(jīng)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）重新發(fā)回藥房，藥師再次審核無誤后進(jìn)行擺藥，對(duì)品種較多和服法特殊的口服藥劑用法進(jìn)行整理，打印出服藥順序表，隨擺好的藥劑交給護(hù)士，以方便臨床指導(dǎo)患者合理服藥。

2.2 舉例

例1：神經(jīng)內(nèi)科患者劉某某，女，63歲。診斷：腦梗塞后遺癥，高血壓3級(jí)，2型糖尿病。

藥師審核建議見表1，具體分析如下：

表1 1日口服用藥醫(yī)囑單及藥師建議

①本例用藥醫(yī)囑單共6種口服藥劑，其中兩種鈣拮抗劑硝苯地平、尼莫地平與美托洛爾、依那普利共4種口服藥劑均有降血壓作用，聯(lián)用可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過緩，使心衰患者病情加重，心功能損害[2]；硝苯地平、尼莫地平與二甲雙胍聯(lián)用可引起后者血藥濃度升高，增加低血糖危險(xiǎn)[2]，應(yīng)注意血糖監(jiān)測(cè)；聯(lián)合用藥以機(jī)制協(xié)同、不良反應(yīng)減少為原則[3]，依那普利與硝苯地平聯(lián)用，降壓作用已經(jīng)較強(qiáng)，若血壓控制不達(dá)標(biāo)可考慮增加劑量而不宜過多增加品種，以免藥物間不良相互作用發(fā)生；尼莫地平口服治療腦梗塞后遺癥療效尚不確定[4]，且腦梗塞后遺癥屬于慢性疾病，需長(zhǎng)期給藥，住院期間病情危重，可權(quán)衡利弊暫停尼莫地平的使用，以盡量避免與其他藥物產(chǎn)生不良相互作用。鑒于上述理由，4種降壓藥聯(lián)用不妥，建議暫停使用美托洛爾、尼莫地平，并密切觀察病情隨時(shí)調(diào)整用藥。

②在用法方面，二甲雙胍腸溶片在該口服用藥醫(yī)囑單中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間為8點(diǎn)、12點(diǎn)、和16點(diǎn)，而病區(qū)實(shí)際主餐時(shí)間分別為7點(diǎn)、12點(diǎn)、17～18點(diǎn)，建議將醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間改為實(shí)際用主餐前服用。硝苯地平緩釋片應(yīng)間隔12小時(shí)給藥，依那普利片的吸收則不受食物影響，建議兩種降壓藥均早餐后8點(diǎn)和下午8點(diǎn)各服1次，對(duì)控制血壓谷/峰血藥濃度有利[5]，且減少服藥次數(shù)，未見二者吸收過程中藥物不良相互作用的文獻(xiàn)報(bào)道。

醫(yī)師采納情況：同意采納藥師建議并更改醫(yī)囑。

根據(jù)更改的醫(yī)囑，藥師為患者擺藥，并整理打印服藥順序表，見表2。

表2 藥師建議的服藥順序表

例2：消化科患者李某某，男，51歲。診斷：反流性食管炎；肝硬化代償期。

藥師審核建議見表3，具體分析如下：

表3 1日口服用藥醫(yī)囑單及藥師建議

①奧美拉唑膠囊晨起頓服或早晨、睡前各服1次，堿化胃腸消化液作用最強(qiáng)。

②鋁碳酸鎂片（達(dá)喜）應(yīng)餐后1～2小時(shí)、睡前、或胃不適時(shí)嚼服療效最好，而該口服用藥醫(yī)囑單中，醫(yī)囑執(zhí)行的給藥時(shí)間分別為8點(diǎn)、12點(diǎn)和16點(diǎn)。8點(diǎn)通常為早餐后，12點(diǎn)是午餐時(shí)間，16點(diǎn)為午餐后4小時(shí)尚未到晚餐時(shí)間，均不利于發(fā)揮藥效；本品與熊去氧膽酸片同服可影響后者的吸收，二者合用應(yīng)相隔1～2小時(shí)[2]。建議按實(shí)際用餐時(shí)間填寫醫(yī)囑單的服藥執(zhí)行時(shí)間。

③依托必利分散片應(yīng)餐前15～30分鐘服用；熊去氧膽酸片應(yīng)進(jìn)餐時(shí)服用。

醫(yī)師采納情況：同意采納藥師建議并更改醫(yī)囑。

根據(jù)更改的醫(yī)囑，藥師為患者擺藥，并整理打印服藥順序表，見表4。

表4 藥師建議的服藥順序表

例3：血液科患者高某某，男，61歲。診斷：骨髓增生異常綜合征伴骨髓纖維化。

藥師審核建議見表5，具體分析如下：

①?gòu)?qiáng)的松與抗酸藥同服，前者吸收減少，建議強(qiáng)的松與碳酸鈣維生素D3、硫糖鋁間隔1小時(shí)以上；硫糖鋁片餐前1小時(shí)或睡前嚼服療效最好，因其可干擾脂溶性維生素吸收，應(yīng)與碳酸鈣維生素D3片間隔1小時(shí)以上服藥。

②碳酸鈣維生素D3片（鈣爾奇D600）使用說明書標(biāo)明，與其他藥物同服可能發(fā)生藥物相互作用，建議單獨(dú)服用；其與含鉀制劑聯(lián)用應(yīng)注意發(fā)生心律失常，該口服用藥醫(yī)囑單中氯化鉀緩釋片用法tid不妥，應(yīng)每隔12小時(shí)服1次，既降低發(fā)生心律失常風(fēng)險(xiǎn)又符合緩釋劑用法。

醫(yī)師采納藥情況：氯化鉀緩釋片用法tid未更改。其余建議醫(yī)師采納并更改醫(yī)囑。

根據(jù)更改的醫(yī)囑，藥師為患者擺藥，并整理打印服藥順序表，見表6。

表6 藥師建議的服藥順序表

表5 1日口服用藥醫(yī)囑單及藥師建議

例4：內(nèi)分泌科患者王某某，女，56歲。診斷：高血壓3級(jí)；2型糖尿病。

藥師審核建議見表7，具體分析如下：

表7 1日用藥醫(yī)囑單及藥師建議

①按羅紅霉素片劑半衰期每隔12小時(shí)服用1次為宜，建議晨起和晚睡前空腹給藥[6]；二甲雙胍緩釋片使用說明書為每日服用1～2次，建議由每日3次改為每日1～2次。

②氨溴索與噴托維林聯(lián)用，因鎮(zhèn)咳藥抑制咳嗽反射有導(dǎo)致分泌物阻塞氣道的危險(xiǎn)[2]，建議暫時(shí)停用噴托維林；硝苯地平緩釋片早餐前和晚餐前各整片吞服用1次；那格列奈片早、午、晚餐前15分鐘各服用1次。

③坎地沙坦酯片、二甲雙胍緩釋片、氨溴索片，這3種藥早餐后同服1次，氨溴索片午餐、晚餐后各服用1次，二甲雙胍緩釋片晚餐隨氨溴索片同服1次。

醫(yī)師采納情況：未采納羅紅霉素間隔12小時(shí)并空腹服藥的建議；采納二甲雙胍緩釋片改為每日2次等其余建議并更改醫(yī)囑。

根據(jù)更改后醫(yī)囑，藥師為患者擺藥，并整理打印服藥順序表，見表8。

3 討論

3.1 住院患者的口服藥醫(yī)囑單用法交代不詳細(xì)、護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑存在隨意性、多種口服藥劑混合同服的現(xiàn)象較為普遍，其中的不合理用藥隱患往往被臨床醫(yī)、護(hù)、患者忽視而成為合理用藥監(jiān)控盲區(qū)。藥師審核病區(qū)口服用藥醫(yī)囑單的適宜性，及時(shí)為臨床提供口服給藥服務(wù)，是執(zhí)行和實(shí)踐衛(wèi)生部2007年5月1日頒布實(shí)施《處方管理辦法》的一項(xiàng)有益嘗試。

表8 藥師建議的服藥順序表

3.2 上述審核案例及藥師建議得到醫(yī)師的認(rèn)可并部分采納，說明藥師審核口服擺藥醫(yī)囑并提供藥學(xué)服務(wù)，臨床是需要的，有助于促進(jìn)住院患者合理服藥。未采納的藥師建議常見原因有：①一方面藥師的臨床知識(shí)不足且沒有條件全面了解和綜合分析患者病情、實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查和其他給藥途徑的詳細(xì)用藥情況，考慮問題不夠全面；另一方面，醫(yī)師的藥學(xué)知識(shí)更新不夠，主動(dòng)了解藥品使用說明書內(nèi)容不夠，如二甲雙胍等緩釋藥劑每日使用頻度、食物對(duì)羅紅霉素口服藥劑吸收的影響等，僅憑印象下醫(yī)囑。②護(hù)理人員工作量大，監(jiān)督每位患者服藥有一定困難。③患者嫌麻煩，依從性不夠，缺乏合理用藥教育。④電腦設(shè)計(jì)的程序有待完善，如具體的服藥時(shí)間“空腹服、餐后服”等未設(shè)置，打印不出來等。

應(yīng)當(dāng)注意，醫(yī)師未采納的藥師建議，藥師不能隨意更改，應(yīng)當(dāng)提醒醫(yī)師密切觀察患者用藥情況；若審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在嚴(yán)重的用藥禁忌等原則問題，必須告知醫(yī)師，醫(yī)師未及時(shí)更正者要登記并立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部處理。

3.3 目前臨床藥師參與制定藥物治療方案、直接指導(dǎo)患者用藥、開展?？扑帉W(xué)服務(wù)尚未普及。藥師審核口服用藥醫(yī)囑單并提供藥學(xué)服務(wù)，同樣可以發(fā)揮專長(zhǎng)，為臨床提供一定的用藥指導(dǎo)。對(duì)口服用藥不合理的共性隱患，可通過全院講大課、每季度藥學(xué)服務(wù)通訊、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)群發(fā)等形式對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行藥學(xué)教育，同時(shí)加強(qiáng)專職臨床藥師對(duì)病區(qū)患者用藥依從性宣傳教育。藥師還應(yīng)就電腦模版的設(shè)計(jì)和完善方面向醫(yī)院信息部門提出改進(jìn)意見，使計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)更好地為臨床用藥服務(wù)。

[1] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[Z].中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào). 2007-02-14.

[2] 張象麟.藥物臨床信息參考[M].重慶：重慶出版社，2008.

[3] 中國(guó)國(guó)家處方集編委會(huì).中國(guó)國(guó)家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.

[4] 希恩·C·斯威曼.馬丁代爾藥物大典[M].李大魁，金有豫，湯光，主譯.35版.北京：化工出版社，2008.

[5] 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009.

[6] 國(guó)家藥典委員會(huì).中國(guó)藥典臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品卷（2005年版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.