跟骨爆裂骨折手術(shù)植骨固定近期療效臨床

王冰,馬軍,朱裕成,朱愛祥,楊春

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院骨科,江蘇宿遷 223800)

跟骨主要作用是支撐人體重量,協(xié)同足部運(yùn)動(dòng),是以少量的皮質(zhì)骨和多量的松質(zhì)骨為構(gòu)成特點(diǎn)的不規(guī)則骨,極易受到損傷。跟骨骨折多由高處墜落傷所致,高處墜落時(shí),足跟直接著地,跟骨受到身體的垂直重力和地面向上的反作用力擠壓破壞,導(dǎo)致骨折。由于硬化的地面對(duì)重力吸收較少,作用于跟部的破壞力相應(yīng)增強(qiáng),涉及距下關(guān)節(jié)的爆裂性跟骨骨折也相應(yīng)增加。近年來,隨著對(duì)跟骨骨折治療的重要性以及復(fù)雜性認(rèn)識(shí)的增加,許多新的內(nèi)外固定治療方法不斷出現(xiàn),但對(duì)于跟骨骨折的手術(shù)植骨問題,爭(zhēng)論甚多,還有許多方面需要進(jìn)一步探討研究。本文就跟骨爆裂骨折的手術(shù)治療方法及相關(guān)問題作一探討,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均為高處墜落傷,計(jì) 18例20足,其中男15例16足,女3例4足;年齡21～58歲,平均37.2歲。右側(cè)8足,左側(cè) 12足。開放性骨折3足,閉合性骨折17足,均系新鮮骨折。所有病例術(shù)前均行雙側(cè)跟骨側(cè)位、軸線位X線攝片和傷足冠狀位 CT掃描,證實(shí)骨折線均涉及跟骨距下關(guān)節(jié)面,頭部、頸部、體部均有骨折,骨折碎塊在 3塊以上,按Sander分型標(biāo)準(zhǔn)[1]分,Ⅲ型骨折 15足,Ⅳ型骨折5足。均選用國(guó)產(chǎn)可塑形的跟骨鈦板固定,包括開放性骨折的15足采用自體髂骨植骨,5足選用同種異體骨植骨。根據(jù)測(cè)量,20足骨缺損體積 6.3～16.5cm3,平均(8.2±0.68)cm3。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)處理開放性傷口,選擇硬膜外或腰麻阻滯麻醉,術(shù)肢向上側(cè)臥位,如系雙側(cè)同時(shí)手術(shù),則用俯臥位,傷肢上氣囊止血帶。采用跟骨外側(cè)Kocher′s切口,全層切開皮膚、皮下組織至跟骨外側(cè)骨膜,保護(hù)腓腸神經(jīng)分支,切斷跟腓韌帶并向前翻開,完全暴露跟骨外側(cè)方,便于保護(hù)神經(jīng)、肌腱和整復(fù)骨折。顯露距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)、分歧韌帶,在腓骨肌腱的深、淺面分離并探查距下關(guān)節(jié)面、跟骨前突、載距突以及o hler角的變化情況,適當(dāng)顯露跟骨頭、頸部的內(nèi)側(cè)部分,必要時(shí)可以在內(nèi)踝前下方做1個(gè)小的輔助切口,整復(fù)跟骨頭部。用1枚克氏針自外向內(nèi)冠狀位作臨時(shí)固定,自跟骨外側(cè)壁破裂口插入撬撥器,向上方和前方撬撥骨塊,整復(fù)跟骨的上關(guān)節(jié)面,調(diào)整o hler角和Gissane角,恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度和寬度,此時(shí)可見跟骨的關(guān)節(jié)面下方三角區(qū)存在骨缺損區(qū)。C型臂X線機(jī)透視下觀察跟骨外形整復(fù)位置良好以后,自跟骨后部用 2枚克氏針沿跟骨軸線位暫時(shí)固定,選擇合適的鈦板塑形后置于跟骨外側(cè)壁,先固定跟骨頭部螺絲釘,再固定跟骨載距突以及后下方的螺絲釘,取下克氏針。本組15足選擇自體植骨,視骨缺損多少取適量的髂骨塊。用帶皮質(zhì)的骨塊將皮質(zhì)面向下植在關(guān)節(jié)面的下方,以增加缺損區(qū)頂部抗壓力,剩下的缺損部分,用剩余的骨條或骨顆粒植入充填,如還有多余供骨材料,可以在固定其它螺釘時(shí),在鉆孔后自孔洞植入。閉合性骨折的5足選用同種異體骨植骨,也是先植缺損區(qū)的頂部,再充填余下的缺損區(qū)。切口置皮片引流后關(guān)閉,適當(dāng)加壓包扎,石膏外固定。術(shù)后給對(duì)癥處理,4周后下床不負(fù)重活動(dòng),3個(gè)月后逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組 18例患者均得到近期隨訪,隨訪時(shí)問6個(gè)月。自體髂骨植骨的 15足中,1足開放性骨折的非切口區(qū)的傷口表淺感染,25 d后愈合。5足同種異體骨植骨的,切口滲液較多,滲液時(shí)間長(zhǎng),其中 1足切口感染,皮膚缺損,骨和內(nèi)固定物外露,1個(gè)月后行足背外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)缺損區(qū),骨折愈合,另1足發(fā)展成跟骨骨髓炎,6個(gè)月后取出內(nèi)固定物,同時(shí)清除病灶,15個(gè)月后骨髓炎方愈合,但o hler角僅有7°。X線片顯示,13足的距下關(guān)節(jié)內(nèi)無碎骨塊,o hler角和Gissane角接近正常,足外觀基本正常,行走無明顯疼痛;4足外形接近正常,但有行走時(shí)輕微疼痛,另 3足足跟部稍有增寬變形,足弓略平,行走時(shí)疼痛,X線片示o hler角較對(duì)側(cè)減少 10°左右。按照Maryland foot Score標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)價(jià)手術(shù)效果,優(yōu)13足,良4足,可3足,優(yōu)良率85.0%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片示跟骨碎裂,跟骨距下關(guān)節(jié)面碎裂塌陷,o hler角 6°

圖2 軸位X線片示內(nèi)外側(cè)壁均破碎移位,跟骨冠狀徑增大

圖3 CT示頭頸體部均碎裂距下關(guān)節(jié)面塌陷

圖4 術(shù)后X線片示ohler角恢復(fù)至 35°,冠狀徑變小

我們定義跟骨爆裂骨折為骨折線涉及距下關(guān)節(jié)和跟骨頭、頸、體的跟骨骨折。近年來,隨著內(nèi)固定材料和方法的改進(jìn),對(duì)復(fù)雜的 SanderⅢ、Ⅳ型跟骨爆裂骨折的治療,多傾向于積極進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定,以恢復(fù)跟骨的外形,最終達(dá)到功能恢復(fù)的目的,但對(duì)是否需要植骨,一直有較多爭(zhēng)論。燕曉宇等[3]借助跟骨骨折模型的力學(xué)和生物力學(xué)實(shí)驗(yàn),認(rèn)為只要掌握合理的復(fù)位固定方法,對(duì)跟骨骨折術(shù)中殘留的骨缺損不植骨并不增加骨折再移位和關(guān)節(jié)面再塌陷的危險(xiǎn),不影響骨折愈合。而李瑞[4]、張志剛等[5]仍然主張植骨。張啟鋒[6]認(rèn)為,植骨聯(lián)合鈦板固定,可以最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥。因?yàn)檫@類骨折多由高處墜落后的直接暴力所致,加上跟骨的解剖學(xué)和組織學(xué)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),常見為爆裂性的粉碎骨折,骨質(zhì)受到壓縮而出現(xiàn)骨體積的相對(duì)缺損,而骨缺損區(qū)大多在距下關(guān)節(jié)面下方的中央三角區(qū),此為承重區(qū)和應(yīng)力傳導(dǎo)區(qū),應(yīng)予以穩(wěn)固地支撐。跟骨在外形復(fù)位后,殘留跟骨中部的空腔,對(duì)上關(guān)節(jié)面支撐力量會(huì)明顯下降,盡管采取了內(nèi)固定措施,也難以彌補(bǔ)因?yàn)楣侨睋p而喪失的跟骨結(jié)構(gòu)性應(yīng)力,加上上關(guān)節(jié)面常常碎裂為多塊,自身的復(fù)位也較為困難,即使勉強(qiáng)復(fù)位,也易出現(xiàn)再移位,在負(fù)重時(shí),容易出現(xiàn)上關(guān)節(jié)面的塌陷而使o hler角丟失。同時(shí),因?yàn)榇瞬糠值墓侨睋p,使得螺釘固定不牢固或者不能使用螺釘固定,對(duì)跟骨的整體固定效果降低。因?yàn)榭涨坏拇嬖?骨的修復(fù)過程中,影響骨的力學(xué)傳導(dǎo),不利于骨愈合。根據(jù)測(cè)量,20足缺損在(6.3～16.5)cm3,平均(8.2±0.68)cm3,如果不對(duì)缺損區(qū)給予植骨,會(huì)以血凝塊充填,血腫液化以后,積液仍會(huì)借助切口或傷口滲出,影響切口愈合。同時(shí),因跟部外側(cè)皮膚薄,血供差,皮下組織少,加上固定物的存在,切口持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的滲液,也易出現(xiàn)感染,同樣不利于骨修復(fù)。因此,爆裂性跟骨骨折,植骨是必要的。

植骨前,應(yīng)完全清理出骨折塊間的血凝塊。對(duì)于骨折復(fù)位,應(yīng)先大體再局部,先整復(fù)關(guān)節(jié)面再整復(fù)骨折塊,先調(diào)整角(o hler角和 Gissane角),再恢復(fù)形 (長(zhǎng)度、高度和寬度)[7]。即對(duì)跟骨的前、上關(guān)節(jié)面,尤其是上關(guān)節(jié)面應(yīng)優(yōu)先整復(fù),再自前向后整復(fù)其它骨塊,以構(gòu)建跟骨的外形。然后在跟骨的外側(cè)壁使用塑形后的鈦板,先在跟骨頭部、截距突最高點(diǎn)下方以及跟骨后緣的前方,向內(nèi)側(cè)用螺釘初步固定,自外側(cè)壁的破損處插入小剝離器,盡可能將破碎的骨質(zhì)向上頂推,以增加關(guān)節(jié)面下方骨質(zhì)的厚度,再向周圍壓緊碎骨,中間即形成缺損區(qū)。估計(jì)需植入骨量的方法為用20mL的注射器快速向空腔注水,注入水的體積即是應(yīng)該植骨的體積,但一般取80%左右即可滿足需要。自體植骨以髂骨最佳,取骨方便,骨質(zhì)好,易塑形,不影響身體外形和功能。髂骨的皮質(zhì)較薄,既有一定的強(qiáng)度,也有韌性,以適當(dāng)大小和形狀帶皮質(zhì)的骨片置于缺損區(qū)的頂部可以起到對(duì)上關(guān)節(jié)面的頂托作用,但骨片的皮質(zhì)面應(yīng)向下,以利于關(guān)節(jié)面下的骨質(zhì)更好修復(fù)。余下的缺損部分可以用骨?；蚬菞l植入壓緊,旋入其余的螺釘,即可以達(dá)到骨折穩(wěn)定固定的目的。

在本組病例中,有 15足使用了自體髂骨植骨,其中3足開放性骨折行急診清創(chuàng)縫合一期植骨內(nèi)固定,僅有 1足出現(xiàn)傷口表淺感染。而使用同種異體骨的5足,切口滲液多,愈合時(shí)間長(zhǎng),并有2足出現(xiàn)切口或跟骨感染。盡管病例尚少,未做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,仍可以看出跟骨骨折使用異體骨植骨的危險(xiǎn)性。我們的體會(huì)是,無論是開放性骨折還是閉合性骨折要盡可能使用自體骨,以利于骨折愈合,減少手術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)。原因在于自體骨的組織相容性好,盡管同種異體骨的制作技術(shù)不斷提高,仍有一定程度的組織學(xué)反應(yīng),加上手術(shù)區(qū)軟組織條件不良,切口愈合慢,較長(zhǎng)時(shí)間的切口滲液,會(huì)增加感染率,嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)骨感染等不良后果。

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