關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療 Pilon骨折

朱瑋,竇幫,秦濤,李瑋,方鎮(zhèn)洙,麻文謙

(上海市松江區(qū)中心醫(yī)院骨科,上海 201600)

Pilon骨折是指累及脛骨下關(guān)節(jié)面的骨折,約占下肢骨折的1%～5%,占脛骨骨折的7%～10%[1]。常合并有腓骨下段骨折和嚴(yán)重的軟組織損傷,且脛骨遠(yuǎn)端血供差,軟組織薄弱,術(shù)后易發(fā)生骨不連、切口皮膚壞死、感染及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[2]。我科自2007年1月至2009年8月對(duì)22例Pilon骨折患者關(guān)節(jié)鏡輔助下撬撥復(fù)位,微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,M IPPO),取得良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共22例,男16例,女6例;年齡27～65歲,平均41歲。均為高能量損傷,其中高處墜落傷9例,車禍傷8例,重物砸傷5例。骨折根據(jù)Ruedi-Allgower分型,Ⅰ型為無(wú)移位的劈裂骨折 7例,Ⅱ型為有移位但關(guān)節(jié)面無(wú)壓縮或大體上無(wú)粉碎的骨折 11例,Ⅲ型為有移位且干骺端或關(guān)節(jié)面壓縮或粉碎性骨折4例。按AO分型,43B1型7例,43B2型6例,43B3型 3例,43C1型3例,43C2型2例,43C3型1例。合并腓骨遠(yuǎn)端骨折 9例,全部為閉合性骨折。

1.2 治療方法 所有患者均常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位 X線片檢查,并行踝關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建,以確定骨折類型及關(guān)節(jié)面損傷情況及程度,確定合適的手術(shù)治療方案。入院后予以跟骨結(jié)節(jié)骨牽引、止痛以及消腫等對(duì)癥治療,傷后3～10 d皮膚出現(xiàn)皺褶和張力性水皰消退后進(jìn)行手術(shù),術(shù)前詳細(xì)檢查小腿下段軟組織完整性,皮膚張力和組織腫脹情況,神經(jīng)以及血管情況。

患者取仰臥位,連續(xù)硬膜外麻醉,常規(guī)應(yīng)用止血帶,脛腓骨雙骨折部分先行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。脛骨骨折手法復(fù)位,主要是恢復(fù)下肢力線、長(zhǎng)度及糾正旋轉(zhuǎn)畸形,對(duì)于粉碎較重的骨折達(dá)到功能復(fù)位即可,不強(qiáng)求解剖復(fù)位。 C型臂透視下證實(shí)對(duì)位、對(duì)線良好后,內(nèi)踝前方作4cm小切口,暴露保護(hù)大隱靜脈,骨膜剝離建立皮下隧道。根據(jù)近側(cè)骨折端的位置挑選合適(骨折近端至少有3個(gè)釘孔的長(zhǎng)度)的脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板,然后助手牽引踝關(guān)節(jié),經(jīng)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路雙入路進(jìn)入踝關(guān)節(jié),清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及微小碎骨塊,有關(guān)節(jié)面塌陷的采用斯氏針撬撥骨塊,恢復(fù)塌陷的脛骨下關(guān)節(jié)面,塌陷嚴(yán)重的需植骨,鏡下觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意。再次透視,確認(rèn)骨折端及鋼板位置良好,透視滿意后皮下觸摸鋼板輪廓,于近側(cè)縱行切口3cm左右,螺釘固定骨折端近側(cè), C型臂透視下證實(shí)對(duì)位、對(duì)線良好后,進(jìn)行余下固定,遠(yuǎn)近端各用3～4枚螺釘固定。透視檢查骨折復(fù)位滿意、固定可靠后,置引流條,關(guān)閉切口。術(shù)后短腿石膏托保護(hù),第3天開始踝關(guān)節(jié)CPM機(jī)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

22例全部獲隨訪,時(shí)間 10～16個(gè)月,平均12.3個(gè)月,骨折愈合時(shí)間 12～20周,平均 12.4周,所有患者骨折均愈合。創(chuàng)口延遲愈合1例,所有創(chuàng)口均無(wú)感染。無(wú)鋼板折彎以及折斷等。隨訪X線片顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好,關(guān)節(jié)面平整,無(wú)畸形愈合,無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,1例患者主訴長(zhǎng)距離行走后踝關(guān)節(jié)腫痛。參照Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[3],滿分100分,優(yōu)大于92分,良87～92分,可65～87分,差小于65分。本組療效評(píng)分結(jié)果,優(yōu)18例,良3例,可 1例,優(yōu)良率95.5%。

典型病例：患者,男,43歲,因高處墜落傷致左小腿遠(yuǎn)端腫痛、活動(dòng)受限2 h入院(見圖1～6)。

圖1 正側(cè)位X線片示Pilon骨折,累及距骨外側(cè)軟骨面

3 討 論

Pilon骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,不恰當(dāng)?shù)奶幚沓３?dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損。因此在治療上要求較高,需盡量達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,恢復(fù)踝穴正常解剖關(guān)系,從而最大限度的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能,骨折的復(fù)位不佳將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。隨著對(duì)該骨折的認(rèn)識(shí)不斷加深,許多學(xué)者不斷進(jìn)行改進(jìn)治療方法,取得了較好的療效,如有限內(nèi)固定結(jié)合外固定[4,5],切開復(fù)位內(nèi)固定[5,6]等。近年來出現(xiàn)了采用 MIPP0技術(shù)治療 Pilon骨折,隨訪效果較好[7]。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下見脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面中部有骨折線

圖3 脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折軟骨塊撬撥復(fù)位

圖4 術(shù)后X線片示骨折復(fù)位好,關(guān)節(jié)面平整

M IPP0技術(shù)以“內(nèi)固定支架”原理為依據(jù),保護(hù)骨折區(qū)血供的接骨技術(shù)。利用間接復(fù)位或點(diǎn)式復(fù)位技術(shù)盡量減少骨折端不必要的暴露,最大限度保護(hù)骨折周圍軟組織和骨膜血供,有利于骨折愈合和軟組織修復(fù),小切口對(duì)局部軟組織損傷輕,術(shù)后肢體腫脹時(shí)切口承受的張力小,在很大程度上避免了皮膚裂開和壞死。利用骨折間接復(fù)位技術(shù),經(jīng)皮插入接骨板,橫跨骨折端予以橋接,螺釘固定骨折遠(yuǎn)近兩端以獲得骨折有效固定。減少骨折端不必要的暴露,從而保護(hù)骨折端及其周圍的血供,提高了骨愈合能力,并允許骨折塊間有一定程度的微動(dòng)。在采用M IPPO技術(shù)治療Pilon骨折中首先必須對(duì)腓骨骨折進(jìn)行解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定,以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性,維持下肢的長(zhǎng)度。然后經(jīng)皮由骨膜外插入解剖型脛骨遠(yuǎn)端鋼板于脛骨內(nèi)側(cè),C型臂透視見鋼板位置合適,經(jīng)皮螺釘固定,由于軟組織未做剝離,骨折斷端血供很好的得到保護(hù),有利于骨折愈合。

圖5 術(shù)后1年X線片示骨折達(dá)骨性愈合,關(guān)節(jié)面平整

圖6 術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能良好

由于踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,對(duì) Pilon骨折即使切開復(fù)位也只能依據(jù)骨外側(cè)皮質(zhì)的對(duì)合來判斷骨折復(fù)位的準(zhǔn)確程度,不能直視下對(duì)關(guān)節(jié)面復(fù)位,雖然術(shù)中應(yīng)用X線透視技術(shù)監(jiān)視骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,但仍無(wú)法保證關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,而M IPPO技術(shù)由于未切開,雖有效保護(hù)了局部軟組織和骨折斷端血供,但同時(shí)也增加了關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位的難度。1981年 Johnson N首次在美國(guó)雜志上發(fā)表踝關(guān)節(jié)鏡的報(bào)告,目前踝關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療踝關(guān)節(jié)炎[8-10]、游離體等,但用于踝關(guān)節(jié)骨折的報(bào)道不多,用于處理比較困難的 Pilon骨折更少[11]。以往 Pilon骨折的診斷主要依據(jù)臨床癥狀體征及X線片,CT對(duì) Pilon骨折的診斷有幫助,但這些都不能對(duì)關(guān)節(jié)非骨性結(jié)構(gòu)如軟骨、滑膜、韌帶的損傷作出診斷,關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用不但對(duì)上述合并傷能夠作出準(zhǔn)確的判斷,并能直視下觀察關(guān)節(jié)面,發(fā)現(xiàn)骨折分離、關(guān)節(jié)軟骨損傷、脛骨前唇呈臺(tái)階狀缺損、關(guān)節(jié)內(nèi)游離軟骨碎屑和骨折塊等情況。能夠在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)這些合并損傷作相應(yīng)的處理,在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位脛骨下端關(guān)節(jié)面,將暴裂壓縮的骨折塊撬撥,達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,恢復(fù)脛距關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系。同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離碎骨塊,清理嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷的軟組織,有利于減少踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

由于脛距關(guān)節(jié)面的恢復(fù)程度和局部軟組織覆蓋情況對(duì)Pilon骨折的預(yù)后至關(guān)重要,因此,筆者認(rèn)為,在踝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)鋼板間接復(fù)位技術(shù)治療 Pilon骨折,需要注意以下幾個(gè)方面：首先是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,由于脛骨遠(yuǎn)端的軟組織薄而致密,骨折時(shí)常伴有嚴(yán)重軟組織損傷,局部多腫脹明顯,隨后大量水皰形成,因此過早行切開復(fù)位內(nèi)固定必然加重軟組織損傷,增加皮膚壞死、切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)诨颊呷朐汉蠹从枰愿墙Y(jié)節(jié)骨牽引,并甘露醇消腫治療,待局部皮膚出現(xiàn)皺褶和張力性水皰消退后施行手術(shù)。其次是術(shù)前及術(shù)中均需行跟骨牽引,史定偉等[11]認(rèn)為術(shù)前跟骨結(jié)節(jié)牽引能在牽引下通過軟組織的夾板作用使骨折初步復(fù)位,保持肢體力線和長(zhǎng)度,避免骨折端壓迫導(dǎo)致皮膚壞死。同時(shí)牽引的固定作用有利于受損的局部軟組織內(nèi)微靜脈和微淋巴的修復(fù),使肢體腫脹盡快消退等作用,而術(shù)中跟骨牽引可使踝關(guān)節(jié)間隙增大,便于關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入,最大限度地觀察關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況。第三,必須在C型臂透視和關(guān)節(jié)鏡直視下均確認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位達(dá)到滿意標(biāo)準(zhǔn)后,再以克氏針臨時(shí)固定,才可進(jìn)行鋼板內(nèi)固定和植骨等后續(xù)操作。

總之,在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療Pilon骨折,不僅能充分發(fā)揮微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定可靠,軟組織損傷小的優(yōu)勢(shì),且能有效彌補(bǔ)微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)面復(fù)位方面的不足,更充分地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,減少關(guān)節(jié)并發(fā)癥,促進(jìn)骨折愈合,由于不需要廣泛暴露關(guān)節(jié)囊,具有損傷小,準(zhǔn)確性高等特點(diǎn),更有利于康復(fù),值得臨床推廣。

[1] Egol KA,Wolinsky P,Koval KJ.Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures[J].Foot Ankle Clin,2000,5(4)：873-885.

[2] McCann PA,Jackson M,Mitchell ST,et al.Complications of definitive open reduction and internal fixation of pilon fractures of the distal tibia[J].Int Orthop,2011,35(3)：413-418.

[3] Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis.Long-term fouow up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7)：964-975.

[4] 灑海濤,李瑞云.有限內(nèi)固定結(jié)合超踝可動(dòng)外固定架治療 Pilon骨折 [J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(1)：63-65.

[5] Cao QB,Wang JL.Curative effect investigation and therapy selection of open Pilon fracture[J].Zhongguo Gu Shang,2010,23(2)：132-134.

[6] 江正康,陶衛(wèi)明,周炳華,等.鎖定接骨板治療 Pilon骨折(31例報(bào)告)[J].實(shí)用骨科雜,2010,16(1)：61-63.

[7] 王樹相,臧洪敏,薛鵬,等.微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端 Pilon骨折 [J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(1)：67-69.

[8] Nielsen KK,Linde F,Jensen NC.The outcome of arthroscopic and open surgery ankle arthrodesis：a comparative retrospective study on107patients[J]. Foot Ankle Surg,2008,14(3)：153-157.

[9] Lee MS,Millward DM.Arthroscopic ankle arthrodesis[J].Clin Podiatr Med Surg,2009,26(2)：273-282.

[10] Stufkens SA,Knupp M,Horisberger M,et al.Cartilage lesions and the development of osteoarthritis after internal fixation of ankle fractures：a prospective study[J].J Bone Joint Surg(Am),2010,92(2)：279-286.

[11]史定偉,侯筱魁,王友,等.踝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨 Pilon骨折的臨床研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2009,3(3)：11-14.