Cable-Pin系統(tǒng)選擇性治療髕骨骨折

楊英果,朱冬承,馮國(guó)新,佟大可

(1.江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,江蘇泗洪 223900;2.上海市第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院骨科,上海 200433)

髕骨骨折手術(shù)的目的除了要解決髕骨解剖復(fù)位之外,還要求保持原有的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,減少髕骨內(nèi)固定物對(duì)周圍軟組織的刺激,爭(zhēng)取早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉,減少和避免髕骨骨折患者手術(shù)后并發(fā)癥[1]。目前治療髕骨骨折的方法很多,2008年2月至2009年10月,我們采用Cable-Pin系統(tǒng)選擇性治療橫形髕骨骨折和粉碎性骨折,臨床療效滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者,男11例,女5例;年齡20～68歲,平均49歲。橫形骨折13例,粉碎性骨折3例,均為閉合性。致傷原因：車禍傷 7例,跌跪傷 9例,其中陳舊性骨折 1例。手術(shù)時(shí)間 2～5 d。

1.2 Cable-Pin系統(tǒng) Cable-Pin系統(tǒng)是基于鋼纜與螺釘結(jié)合的固定原理設(shè)計(jì)出的新型內(nèi)固定物(見圖 1)。一套完整的Cable-Pin系統(tǒng)。包括：2根直徑1.3mm長(zhǎng)448 mm鋼纜,其一端連接于 1枚4.0 mm半螺紋松質(zhì)骨加壓螺釘(長(zhǎng)度 35～60 mm)尾端,另端連于1根光滑細(xì)圓引針。2枚固定鋼索用束縛器,壓折器,扭力加壓手柄,“T”形手柄,鋼索剪,動(dòng)力系統(tǒng)等。可用于髕骨骨折、尺骨鷹嘴骨折、人工髖關(guān)節(jié)假體置換周圍骨折、股骨粗隆間骨折。

圖1 鋼纜螺釘系統(tǒng)及組裝完成圖片

1.3 治療方法 采用椎管內(nèi)麻醉,取膝前縱形或弧形橫切口,顯露骨折斷端及髕骨上下極,清除骨折面血腫及嵌入軟組織,徹底沖洗關(guān)節(jié)腔。膝關(guān)節(jié)輕度過伸,復(fù)位骨折,探查關(guān)節(jié)軟骨面平整,克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視滿意后,選擇適當(dāng)長(zhǎng)度帶鋼纜的拉力螺釘垂直骨折線或主要骨折塊鉆入固定骨折,同法植入第2枚螺釘。于釘遠(yuǎn)端用克氏針垂直螺釘鉆1隧道,用引針導(dǎo)引鋼纜穿過隧道,在髕前“8”字捆扎。初步收緊鋼纜,將扭力加壓手柄連接于壓折器,將2根鋼纜反向交叉穿過束縛器并鎖定。對(duì)粉碎性髕骨骨折用剩余鋼纜加以環(huán)扎固定,另枚束縛器將鋼纜固定,鋼纜鉗剪斷,再次透視滿意后修復(fù)股四頭肌腱擴(kuò)張部,縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后適當(dāng)加壓包扎,單純橫形骨折可不作外固定,粉碎性骨折石膏或支具外固定,患肢膝關(guān)節(jié)微屈10°～20°,置軟枕抬高以減輕患肢腫脹。術(shù)后常規(guī)抗感染、脫水,指導(dǎo)患者在床上行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),足、踝功能鍛煉。2周拆線,扶拐下床不負(fù)重活動(dòng),4周扶拐逐步負(fù)重,3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期X線片復(fù)查。

2 結(jié) 果

本組 16例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間 11～18個(gè)月,平均14.5個(gè)月。切口均Ⅰ期愈合,骨折全部愈合,平均 8～12個(gè)周,無感染、無鋼纜松脫、滑移、斷裂、退釘和皮膚刺激等并發(fā)癥發(fā)生。7例患者術(shù)后1～1.5年拆除Cable-Pin系統(tǒng),其余無明顯不適未拆除。根據(jù)Bostman髕骨骨折療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[2],優(yōu)15例,良1例,優(yōu)良率為100%。典型病例影像學(xué)資料見圖 2～5。

3 討 論

圖2 髕骨橫行骨折內(nèi)固定術(shù)前X線片

圖3 髕骨橫行骨折內(nèi)固定術(shù)后X線片

圖4 髕骨粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)前X線片

圖5 髕骨粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后X線片

3.1 髕骨骨折治療 治療髕骨骨折的根本目標(biāo)是使其恢復(fù)正常生理功能,而非簡(jiǎn)單恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性。具體要求如下：a)盡可能保留髕骨;b)充分恢復(fù)其后關(guān)節(jié)面的平整;c)修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部的橫形裂傷;d)早期鍛煉股四頭肌;e)在可能條件下早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng),以期盡快恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系[3]。目前對(duì)于不同類型髕骨骨折采用的治療方法較多。對(duì)有手術(shù)適應(yīng)證的患者一般首選金屬?gòu)埩?全髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折可選擇聚髕器或鋼絲環(huán)扎。但是上述治療方法伴隨的并發(fā)癥也值得注意：克氏針尾刺激軟組織致疼痛,影響膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉;內(nèi)固定脫出刺破皮膚造成感染;鋼絲斷裂、滑脫造成復(fù)位丟失,內(nèi)固定失敗等各項(xiàng)并發(fā)癥[4]。湯旭日等[5]用 Cable-Pin系統(tǒng)減張固定法對(duì)髕骨下極粉碎性骨折固定取得很好的效果,我們采用 Cable-Pin系統(tǒng)選擇性治療髕骨骨折,亦取得良好治療效果。

3.2 Cable-Pin的設(shè)計(jì)的特點(diǎn) Cable-Pin的設(shè)計(jì)結(jié)合了AO張力帶技術(shù)原則與骨科材料的生物力學(xué)特點(diǎn)。螺釘被植入骨折斷端即獲得縱向靜力加壓,鋼纜較鋼絲具有更優(yōu)秀的靜力加壓固定作用和更強(qiáng)的金屬抗疲勞性,與傳統(tǒng)的鋼絲進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)比較顯示,同等直徑下鋼纜抗?fàn)坷瓘?qiáng)度是鋼絲的 3～6倍,抗疲勞能力是鋼絲的 9～48倍[6]。用 Cable-Pin系統(tǒng)內(nèi)固定髕骨骨折,鋼纜-束縛器連接部抗?fàn)坷瓘?qiáng)度超過3 200N[7]。實(shí)驗(yàn)也證實(shí)Cable-pin系統(tǒng)具有優(yōu)秀的生物相容性,植入人體無毒性反應(yīng),長(zhǎng)期存留體內(nèi)無害,對(duì)軟組織的刺激更小。

3.3 Cable-Pin系統(tǒng)固定髕骨骨折的體會(huì) a)Cable-Pin系統(tǒng)在治療過程中只是一個(gè)固定裝置,而不是復(fù)位裝置,因此只有將骨折復(fù)位并臨時(shí)固定后才能使用該系統(tǒng)對(duì)骨折進(jìn)行固定。b)螺釘長(zhǎng)度適當(dāng),長(zhǎng)則刺激周圍軟組織,短則無法起到良好加壓作用;釘尾擰入骨皮質(zhì)以下,使鋼纜能更好地貼緊骨面,起到加壓和張力帶的作用,同時(shí)收緊的鋼纜才能阻止螺釘?shù)耐顺?螺釘?shù)姆较虼怪惫钦劬€使骨折端加壓,固定牢固,所以2根螺釘?shù)姆较虿灰欢ㄊ瞧叫械?螺釘應(yīng)從骨折塊較小的一邊向較大的一邊擰入。c)螺釘遠(yuǎn)端的垂直鉆孔常是必須,用引針導(dǎo)引鋼纜穿過骨隧道,固定穩(wěn)固。d)收緊鋼纜的技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。收緊之前將鋼纜盡量拉緊,使鋼纜產(chǎn)生足夠張力,達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的,同時(shí)將患膝關(guān)節(jié)置于過伸位,透視見復(fù)位良好,鎖定束縛器。因?yàn)槭`器鎖定可靠,除非剪斷鋼纜,否則根本無法分開。盡量避免將束縛器置于軟組織覆蓋較少的骨面,而最好將其包埋于髕骨一側(cè)。鋼纜殘端不宜存留過多,埋藏不宜過淺,以利于切口一期愈合,同時(shí)最大限度減輕對(duì)軟組織的刺激。e)螺釘在骨折端產(chǎn)生加壓作用,鋼纜穿過骨隧道在骨面形成張力帶,釘纜一體環(huán)扎防止了釘?shù)耐顺?鋼纜的滑脫和在髕骨表面的移位,符合張力帶原則,固定牢固,有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。f)橫行骨折是 Cable-Pin系統(tǒng)固定髕骨骨折最佳適應(yīng)證,而對(duì)含有橫行粉碎性骨折鋼纜的使用方法靈活,固定后可再加環(huán)形捆扎,適合于粉碎程度不太嚴(yán)重的病例,如骨折塊小于4塊或涉及關(guān)節(jié)面的骨塊小于 4塊,“Y”形骨折等,最關(guān)鍵的是冠狀面沒有骨折。g)在上止血帶前,應(yīng)將膝關(guān)節(jié)屈曲 90°以上,并盡量將髕骨推向遠(yuǎn)端,否則止血帶在下肢伸直位時(shí)上會(huì)將股四頭肌固定于縮短的位置上,影響髕骨骨折的復(fù)位。

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