雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折

王虎,王建民,羅軍,李保良

(廣東省東莞市厚街醫(yī)院骨科,廣東東莞 523945)

隨著社會(huì)老齡化發(fā)展,老年骨質(zhì)疏松性骨折特別是股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年升高。高齡患者常伴有多臟器功能損害和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,因骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)不能給內(nèi)植物提供牢固的錨著點(diǎn)或骨支持,導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)失敗和髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率較高。而且切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定不能早期負(fù)重,具有臥床時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)。人工股骨頭置換術(shù)是一種簡(jiǎn)單有效且能迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方法,本院從2003年 9月至 2009年6月,采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折 28例,取得較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 28例,男 10例,女 18例;年齡70～91歲,平均81歲。傷前均能生活自理。致傷原因：跌倒摔傷22例(因腦血管發(fā)作意外摔傷的有4例),交通傷6例。骨折類(lèi)型按Evans標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)[1],Ⅱ型2例,Ⅲ型16例,Ⅳ型10例。所有病例用雙能X線測(cè)定儀測(cè)定股骨髖部,骨密度值均低于國(guó)人骨密度峰值骨量正常標(biāo)準(zhǔn)的-2.5SD,符合骨質(zhì)疏松的診斷。10例采用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥型雙極人工股骨頭假體置換,18例選用特制腫瘤型骨水泥雙極人工股骨頭假體置換。

1.2 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前除一般性檢查外,心臟彩超十分必要,評(píng)估心功能情況。肺功能檢查僅在部分存在肺部疾患的患者采用?？梢赡X血管意外的必須行顱腦M RI,可以發(fā)現(xiàn)微小顱內(nèi)病灶,本組4例患者傷前并發(fā)腦血管意外,經(jīng)檢查 3例輕度腔隙性腦梗塞,1例大面積腦梗塞。常見(jiàn)高風(fēng)險(xiǎn)疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病和低蛋白血癥等,術(shù)前均需要內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助治療。術(shù)前必須拍攝包含雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X線片,結(jié)合實(shí)際測(cè)量的患肢短縮情況,在X線片上仔細(xì)用模板標(biāo)繪。傷后至手術(shù)的時(shí)間一般為 3～7 d。

1.3 手術(shù)方法 一般選擇腰硬聯(lián)合麻醉,部分患者采用氣管插管靜脈全麻,側(cè)臥體位,選擇改良Gibson入路,術(shù)中盡量少切斷外旋短肌,后關(guān)節(jié)囊行十字切開(kāi)盡可能保留,術(shù)畢盡量嚴(yán)密縫合,放置1條引流管。術(shù)畢若發(fā)現(xiàn)內(nèi)收肌群緊張,則需要部分切斷,減少術(shù)后脫位概率,本組有 4例患者行預(yù)防性?xún)?nèi)收肌群部分切斷,1例患者因術(shù)后脫位行攣縮的內(nèi)收肌群切斷。

Ⅱ型、Ⅲ型采用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥型雙極人工股骨頭假體置換,入路過(guò)程中保護(hù)好合并骨折的大、小粗隆,在預(yù)定的股骨頸平面截骨,取出股骨頭,測(cè)量直徑后選擇合適直徑的雙極股骨頭的外襯頭。確定股骨假體的前傾角后,應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)人工股骨頭置換技術(shù)擴(kuò)髓、髓腔銼成形,根據(jù)術(shù)前測(cè)量和術(shù)中試模工具確定股骨假體的插入深度和預(yù)留的長(zhǎng)度。確定股骨假體的位置和大小后,灌入骨水泥插入選擇的股骨假體,在骨水泥未堅(jiān)固前,復(fù)位固定移位的大、小粗隆骨折(根據(jù)骨折實(shí)際情況,選擇鋼絲、捆綁帶或者螺釘固定),盡量恢復(fù)粗隆部的解剖結(jié)構(gòu)。再次安放試模測(cè)試,選擇合適長(zhǎng)度的假體頸和內(nèi)襯頭,確定后安放完整的雙極人工股骨頭假體。

Ⅳ型采用特制腫瘤型骨水泥雙極人工股骨頭假體置換(術(shù)前需要提前定制),術(shù)中顯露粗隆部時(shí),將連帶大粗隆的股直肌由后向前掀起牽開(kāi),咬除大粗隆的部分松質(zhì)骨,形成保留完整肌肉附著點(diǎn)的皮質(zhì)骨蓋,小粗隆同樣處理。根據(jù)術(shù)前測(cè)量的預(yù)定截骨面截骨前,于股骨近端用電刀燒灼標(biāo)記前傾角方向,若截骨平面涉及外旋短肌和臀肌部分附著點(diǎn),需要同樣方法保留肌肉附著點(diǎn)的皮質(zhì)骨。截骨后應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)人工股骨頭置換技術(shù)擴(kuò)髓、髓腔銼成形、試模及安放骨水泥型假體。特制的腫瘤型股骨假體有多個(gè)可拆卸加長(zhǎng)墊,可以根據(jù)術(shù)中實(shí)際測(cè)量的關(guān)節(jié)張力和肌肉松弛度隨意選擇。假體安放后,將大小粗隆預(yù)留皮質(zhì)骨蓋放置假體預(yù)留的位置,打孔后用鋼絲捆綁于假體設(shè)計(jì)的自帶孔中,恢復(fù)軟組織平衡。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后內(nèi)科疾病處理同術(shù)前,引流管一般術(shù)后 24～48 h拔出,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣 5 000 U皮下注射10 d左右。術(shù)后第2天可以坐起30°～45°,疼痛緩解即進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)等張肌力訓(xùn)練和上肢肌力訓(xùn)練,輔助 CPM關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練(0°～45°開(kāi)始)。術(shù)后3d精力和體力良好后,每日床邊坐起,逐步增加時(shí)間,術(shù)后 5～7 d下地站立、扶助步器行走。

2 結(jié) 果

本組所有病例手術(shù)順利,無(wú)死亡,手術(shù)時(shí)間45～70 min,平均 55 min。28例均獲隨訪,隨訪時(shí)間 12～24個(gè)月,平均15個(gè)月,均未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)等并發(fā)癥。術(shù)中出血120～200mL,術(shù)中均未輸血。所有患者均在術(shù)后1周能夠下地站立、利用助行器行走,其中3例超過(guò)90歲患者需要護(hù)工輔助。術(shù)后均未發(fā)生切口愈合不良、下肢神靜脈血栓(deep vein thrornbosis, DV T)、肺炎以及褥瘡等并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生脫位 1例,偏癱患者,復(fù)發(fā)性脫位 3次,均靜脈麻醉下手法復(fù)位成功,第 3次復(fù)位同時(shí)行內(nèi)收肌攣縮切斷術(shù),術(shù)后下肢外展中立位制動(dòng)4周后未再?gòu)?fù)發(fā)脫位。術(shù)后8周患髖 Harris評(píng)分,優(yōu)[2]16例,良8例,中3例,差1例,優(yōu)良率85.7%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

圖1 股骨粗隆間Ⅳ型骨折術(shù)前正位X線片

圖2 特制腫瘤型雙極骨水泥人工股骨頭置換術(shù)術(shù)后正位X線片

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 股骨粗隆間骨折經(jīng)典的手術(shù)方式是內(nèi)固定,分髓內(nèi)和髓外固定,其中加壓滑動(dòng)鵝頭釘又稱(chēng)Richards釘和動(dòng)力髖螺釘,是治療股骨粗隆間骨折手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),固定牢固、操作簡(jiǎn)單,任何新的治療方法必須與其進(jìn)行對(duì)比[3]。伴有骨質(zhì)疏松的老年人其骨質(zhì)不能給內(nèi)植物提供牢固的錨著點(diǎn)或骨支持,術(shù)后因內(nèi)固定松動(dòng)失敗和髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率較高,我們?cè)谂R床治療中也時(shí)有發(fā)現(xiàn)。而且切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定不能早期負(fù)重,老年人因體力恢復(fù)問(wèn)題,很難象年輕人那樣可以扶雙拐下地行走,具有制動(dòng)、臥床時(shí)間較長(zhǎng)的缺點(diǎn),從而帶來(lái)一定的并發(fā)癥。

人工股骨頭置換術(shù)是一種簡(jiǎn)單有效且能迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方法,國(guó)內(nèi)外近幾年將其應(yīng)用于治療股骨粗隆間骨折已經(jīng)比較普遍,且多采用雙極型骨水泥型假體固定,具有較多優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小;早期下地行走有利于護(hù)理和康復(fù);不考慮骨愈合、無(wú)內(nèi)固定并發(fā)癥;明顯提高生存期內(nèi)的生活質(zhì)量。盡管臨床報(bào)道效果良好,考慮到人工關(guān)節(jié)置換可能帶來(lái)如假體脫位及松動(dòng)等新問(wèn)題,較多的專(zhuān)家仍認(rèn)為應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[4,5]。結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn),考慮以下的原則選擇一期雙極人工股骨頭置換術(shù)：高齡患者(80歲以上),預(yù)期壽命少于 5～10年;70歲以上,骨質(zhì)疏松嚴(yán)重,伴一定程度的內(nèi)科疾病,但可以耐受手術(shù);70歲以上,骨質(zhì)尚可,但股骨粗隆間骨折粉碎,不穩(wěn)定型,不易整復(fù),手術(shù)固定欠牢固;60～70歲慎重考慮,一般酌情選擇不同的內(nèi)固定方法.若患者和家屬?gòu)?qiáng)烈意愿早期下地或者嚴(yán)重內(nèi)科疾病不允許臥床,建議選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.2 假體選擇和手術(shù)技巧 對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型股骨粗隆間骨折,盡量保留大小粗隆,采用標(biāo)準(zhǔn)型骨水泥雙極人工股骨頭假體置換,手術(shù)技術(shù)操作相對(duì)容易。術(shù)中大小粗隆的復(fù)位、恢復(fù)粗隆部解剖結(jié)構(gòu)十分關(guān)鍵[6],可以在髓腔銼試模安裝時(shí)即嘗試復(fù)位,同時(shí)確認(rèn)假體插入的深度和預(yù)留小粗隆部長(zhǎng)度。確定小粗隆復(fù)位后的位置,可以指導(dǎo)正確的股骨假體前傾角的確認(rèn),對(duì)帶前傾角的股骨假體頸的軸線位于股骨內(nèi)側(cè)骨嵴,對(duì)不帶前傾角的股骨假體頸的軸線位于股骨內(nèi)側(cè)骨嵴的稍偏內(nèi)側(cè)。大粗隆解剖復(fù)位后,人工股骨頭假體的中心點(diǎn)必須與大粗隆的頂端在一條水平線上。高于大粗隆頂,則肢體延長(zhǎng),復(fù)位困難,張力大也可造成術(shù)后髖部疼痛;低于大粗隆頂,則肢體短縮,影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,術(shù)后脫位概率大大增加。骨水泥型股骨假體安裝后,骨水泥未干前,根據(jù)骨塊情況和假體位置選擇鋼絲或者螺釘最終固定大小粗隆。

對(duì)于Ⅳ型骨折,因骨折粉碎,不穩(wěn)定,難以復(fù)位,復(fù)位固定后不牢固,采用特制骨水泥腫瘤型雙極人工股骨頭假體置換,手術(shù)技術(shù)要求較高,術(shù)前需要測(cè)量后定制。因大小粗隆均粉碎,失去了正常的解剖標(biāo)志,手術(shù)采用粗隆下截骨,截骨前需要確認(rèn)假體的前傾角并用電刀與內(nèi)側(cè)骨嵴燒灼標(biāo)記,可以采用患肢屈膝90°,并內(nèi)旋至足底完全朝上,以股骨額狀面為標(biāo)準(zhǔn)向前旋轉(zhuǎn) 10°～15°。術(shù)中擴(kuò)髓安放假體操作同標(biāo)準(zhǔn)人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)中保護(hù)連帶肌肉附著點(diǎn)的大小粗隆及臀肌粗隆,做成皮質(zhì)骨蓋,假體安放后可以用鋼絲通過(guò)特制的孔固定在假體近端,重建假體的內(nèi)收外展及旋轉(zhuǎn)功能,最大限度保留髖周動(dòng)力裝置的完整性[7]。特制的腫瘤型股骨假體通過(guò)骨水泥固定長(zhǎng)柄及近端的桶柄套入起固定作用,近端有多個(gè)可拆卸加長(zhǎng)墊,可以根據(jù)術(shù)中實(shí)際測(cè)量的關(guān)節(jié)張力和肌肉松弛度隨意選擇,恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度。

3.3 圍手術(shù)期處理 老年患者往往伴高風(fēng)險(xiǎn)疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病和低蛋白血癥等,術(shù)前均需要控制在允許的范圍內(nèi),心肺功能的評(píng)價(jià)十分必要,但是準(zhǔn)備時(shí)間不宜過(guò)久,一般傷后5 d左右手術(shù)比較合適,太早沒(méi)有度過(guò)急性期,增加出血等風(fēng)險(xiǎn),太晚則容易出現(xiàn)臥床的并發(fā)癥。術(shù)中血壓不宜控制過(guò)低,特別是在應(yīng)用骨水泥時(shí),需嚴(yán)密檢測(cè)血壓,必要時(shí)應(yīng)用少量升壓藥,以免血壓過(guò)低出現(xiàn)腦梗塞。術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練和低分子肝素鈣的應(yīng)用已經(jīng)成為目前關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的共識(shí),對(duì)于預(yù)防DV T十分有效。術(shù)后的關(guān)節(jié)功能鍛煉循序漸進(jìn),遵循個(gè)體化,按照每個(gè)老年患者心理和體力的承受能力安排計(jì)劃。

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