Bryan人工間盤置換治療頸椎病近期療效及并發(fā)癥分析

林斌,馮萬立,郭志民,劉慶軍

(解放軍第 175醫(yī)院骨科醫(yī)院,廈門大學附屬東南醫(yī)院,全軍創(chuàng)傷骨科中心,福建漳州 363000)

1955年 Smith和 Robinson最先提出用頸前路減壓椎間融合術(shù)治療頸椎疾病[1]。其對頸椎病的療效肯定,能有效解除脊髓、神經(jīng)根的壓迫,增強頸椎的穩(wěn)定性。近年來有學者對融合后相鄰節(jié)段的生物力學進行了分析,發(fā)現(xiàn)由于融合節(jié)段失去活動功能,融合后其上下方的相鄰節(jié)段活動增加,使生物力學環(huán)境發(fā)生改變[2],從而引起相鄰節(jié)段的椎間關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變。頸前路減壓椎間融合術(shù)術(shù)后可出現(xiàn)椎間融合器塌陷、移位、假關(guān)節(jié)形成等多種問題,文獻報道其術(shù)后25%的患者在10年內(nèi)有新的癥狀出現(xiàn)[3],且與頸椎融合后相鄰節(jié)段的退變密切相關(guān)[4-5]。

2002年Goffin等[6]報道應(yīng)用Byran假體治療頸椎病。由于其在減壓的同時保留了置換節(jié)段的活動度并能維持上下節(jié)段的運動,避免了置換后相鄰節(jié)段的代償性應(yīng)力增加,從而能減少相鄰節(jié)段的繼發(fā)性退變,在臨床上得到廣泛應(yīng)用[7-11]。人工頸椎間盤置換治療頸椎間盤疾患可取得較好的臨床療效,然而也存在諸如異位骨化[12]、置換節(jié)段后凸[13]等問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年10月,共完成25例單節(jié)段Bryan人工頸椎間盤置換術(shù)。其中男16例,女9例;年齡35～51歲,平均42.4歲。脊髓型頸椎病12例,神經(jīng)根型頸椎病8例,混合型5例。脊髓型頸椎病患者術(shù)前JOA評分為(8. 5±1.0)分。病變節(jié)段：C3～43例,C4～58例,C5～612例,C6～72例。每例患者術(shù)前均行頸椎正側(cè)位及動力位X線片、頸椎CT及M RI檢查。X線片檢查提示患者頸椎均有不同程度退變,但未發(fā)現(xiàn)頸椎不穩(wěn),CT及 MRI檢查示患者均存在不同程度頸椎間盤退變和頸脊髓或神經(jīng)根受壓改變。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前按常規(guī)頸椎前路準備,術(shù)前 3～5 d進行氣管推移練習,以增強對術(shù)中牽拉的耐受力。術(shù)前測量CT圖像,根據(jù)測量結(jié)果和頸椎間盤模板確定的圖像放大率預(yù)選相應(yīng)的假體。

1.3 手術(shù)方法 經(jīng)鼻或口腔氣管插管全身麻醉后,患者取仰臥位,頸部墊薄枕,保持頸中立位。C型臂X線機置于頭側(cè)透視手術(shù)椎間隙,使目標椎間隙的上下椎體后緣在一條直線上,測量并記錄椎間隙傾斜角度。取相應(yīng)椎間隙右側(cè)頸前橫切口,透視確定手術(shù)椎間隙后,切開纖維環(huán),盡可能清除髓核和纖維內(nèi)部的髓核組織。用球狀磨鉆打磨目標椎間隙前方增生的骨贅,使目標椎間隙上下椎體前緣在一個平面上。在角度測量器、水平儀等輔助下安放矢狀位楔形定位器及雙軌打磨導(dǎo)向器。再次確定假體直徑后,選取配套的磨頭,精確打磨上位椎體下終板和下位椎體上終板至成形。再拆除雙軌通道,進行徹底的間隙減壓,生理鹽水反復(fù)沖洗后置入相應(yīng)規(guī)格假體,關(guān)閉切口。術(shù)后切口引流24 h后拔除,頸圍固定2 d。術(shù)后 1～2d根據(jù)患者情況鼓勵患者早期下地進行功能鍛煉。術(shù)后 2周內(nèi)常規(guī)給予非甾體類藥物以預(yù)防異位骨化的發(fā)生。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間為95～120 min,平均105 min;出血量為90～150mL,平均 120mL。本組患者術(shù)后均獲 9～22個月隨訪 ,平均15個月。術(shù)后Odom評級：優(yōu)15例,良7例,一般3例。17例伴有脊髓功能損害,患者術(shù)前 JOA評分為(8.5± 1.0)分,末次隨訪時 JOA評分為(15.5±1.0)分,平均改善率為88.9%。頸痛視覺評分V AS、頸部功能異常評分指標(neck disability index,NDI)與術(shù)前相比,均有統(tǒng)計學意義(P＜0. 05,見表1)。影像學檢查顯示所有患者無假體下沉、松動和脫出。1例術(shù)后11個月隨訪時發(fā)現(xiàn)假體周圍異位骨化形成。2例術(shù)后置換節(jié)段后凸,患者均無明顯不適癥狀,暫未行進一步治療。典型病例為一 37歲女性患者,診斷為混合型頸椎病,影像學資料見圖1～3。

表1 V AS及NDI手術(shù)前后比較(分)

圖1 頸椎病患者術(shù)前X線片及MRI檢查

圖2 頸椎病患者術(shù)后正側(cè)位X線片提示Bryan人工頸椎間盤位置良好

圖3 頸椎病患者過伸過屈位X線片提示頸部活動度良好

3 討 論

人工椎間盤置換術(shù)的基本理念是切除原有病變椎間盤,在椎間隙內(nèi)置入人工假體,代替原有椎間盤并行使其功能,實現(xiàn)恢復(fù)或保留頸椎功能單位運動功能的目的。因此置入的假體應(yīng)當盡可能地保持其位置和運動軸線與原有椎間盤一致,才能體現(xiàn)出人工椎間盤置換術(shù)的基本理念。本組25個置換假體位置良好,其中1例患者術(shù)后11個月復(fù)查隨訪時發(fā)現(xiàn)假體周圍異位骨化形成,2例術(shù)后出現(xiàn)置換節(jié)段后凸。分析表明單節(jié)段Bryan人工頸椎間盤置換術(shù)治療頸椎病總體效果優(yōu)良,但仍存在問題及爭議。

3.1 人工頸椎間盤置換療效分析 Goffin等[6]在2002年首次報道用 Bryan人工頸椎間盤治療神經(jīng)根型頸椎病,在12個月的隨訪中滿意率是85%～90%。Bryan[14]報道97個假體用于治療 97例退變性的椎間盤疾病,其中49例完成了12個月的隨訪,根據(jù) Odom′s評級,優(yōu) 70%,良 4%,一般 13%,差13%。本組25例(25個節(jié)段)根據(jù)影像學檢查評價沒有發(fā)生假體下沉和移位,Odom′s評級優(yōu)良率88.9%。近期隨訪結(jié)果表明療效優(yōu)良,其遠期療效尚待進一步隨訪。

3.2 并發(fā)癥及相應(yīng)處理

3.2.1 神經(jīng)孔的減壓 減壓是頸椎病治療的首要目的。在頸椎間盤置換過程中出現(xiàn)的減壓并發(fā)癥主要包括減壓不徹底及脊髓神經(jīng)損傷。由于Bryan假體不能進行有效的椎間撐開,不能獲得神經(jīng)孔的間接減壓,因此對神經(jīng)孔減壓在 Bryan假體置換術(shù)中相當重要。在Shim等[8]報道一組8例手術(shù)失敗的病例中,由于減壓不徹底造成術(shù)后持續(xù)上肢疼痛 4例,其中 1例再次手術(shù)取出假體進行神經(jīng)孔減壓,并重新置入假體。我們的經(jīng)驗是：手術(shù)前頸部墊薄枕,保持頸中立位擺放直接關(guān)系到神經(jīng)孔減壓效果,因此術(shù)前應(yīng)注意患者的體位問題。本組患者由于術(shù)前準備充分,術(shù)中對神經(jīng)孔進行徹底減壓,隨訪觀察均未出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀。

3.2.2 異位骨化與椎體間融合 假體周圍異位骨化(heterotopic ossification,HO)臨床常采用McAfee分級法[15],嚴重的 HO將最終發(fā)展為椎間自發(fā)性融合,嚴重影響頸部活動度及患者生活質(zhì)量。 Bartels等[16]于 2005年首次報道 2例Bryan假體置換后自發(fā)性融合現(xiàn)象,但 2例患者均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀和體征。Fong[17]報告的10例中有9例出現(xiàn)置換頸椎的后凸。本組25例患者中有2例在術(shù)后10個月左右隨訪時出現(xiàn)了輕度的 HO(Ⅰ級),約占8%。周非非等[18]對接受單節(jié)段 Bryan人工頸椎間盤置換術(shù)的 51例患者分析顯示異位骨化的發(fā)生率為 33.3%。在其所研究的相關(guān)因素中,術(shù)前病變節(jié)段椎間隙高度與相鄰節(jié)段椎間隙高度的比值、術(shù)后手術(shù)節(jié)段活動度與術(shù)后異位骨化的形成具有顯著相關(guān)性。并認為術(shù)前節(jié)段椎間隙高度丟失大于20%者不適合行Bryan人工椎間盤置換術(shù)。我們的體會是：a)對于椎間隙高度丟失過大者(大于 20%)不宜行人工頸椎間盤置換;b)準確選擇假體尺寸,做到假體與椎體前緣和后緣完全吻合,從而避免椎體后緣上下終板接觸;c)術(shù)中應(yīng)避免對頸長肌的過度牽拉;d)在打磨過程中應(yīng)用大量生理鹽水徹底沖洗術(shù)野內(nèi)骨屑;e)術(shù)后 2周常規(guī)給予非甾體類藥物預(yù)防異位骨化發(fā)生,術(shù)后下床活動時頸托保護一般不宜超過 2周。

3.2.3 置換節(jié)段后凸形成 頸椎融合術(shù)后節(jié)段后凸可加速鄰近節(jié)段退變,頸人工椎間盤置換術(shù)后也同樣存在后凸形成的問題。 Pickett等[13]最早報道了 14例患者行 Bryan假體置換后節(jié)段后凸形成,他認為后凸形成與假體置入的角度有密切關(guān)系。Shim等[8]研究了47例頸人工椎間盤置換患者術(shù)前、術(shù)后的置換節(jié)段曲度,認為術(shù)后后凸形成與 Byran假體的設(shè)計及后縱韌帶的切除有關(guān)。 Hacker[19]也明確指出保持頸椎處于中立位以及矢狀位楔形模塊與兩側(cè)的終板完全接觸是避免術(shù)后置換節(jié)段后凸的關(guān)鍵。本組2例患者由于上位椎體前緣被過度磨除而出現(xiàn)置換節(jié)段后凸畸形,隨訪 6個月頸部活動度未出現(xiàn)明顯改變,可能與臨近節(jié)段代償作用以及隨訪時間較短有關(guān)。我們的體會是：在置入假體過程中要注意：a)手術(shù)過程中應(yīng)保持患者頸椎處于中立位,術(shù)中可通過透視確認頸椎的曲度與術(shù)前中立位時頸椎側(cè)位片的曲度一致;b)術(shù)中置入間隙上下椎體前緣骨質(zhì)不能切除太多,切除過程中始終保持咬骨鉗的手柄與尾端椎體終板平行;c)打磨器打磨過程中應(yīng)與椎體后部切線平行,使假體金屬終板與椎體骨性緊密接觸;d)假體置入時應(yīng)與術(shù)前椎間隙角度平行。

總之,人工頸椎間盤置換術(shù)治療頸椎間盤疾病較 ACDF有明顯優(yōu)勢,可取得滿意的近期療效。把握適應(yīng)證的選擇,熟練的手術(shù)操作可以減少甚至避免許多并發(fā)癥的出現(xiàn)。但人工頸椎間盤置換術(shù)仍存在許多問題尚待進一步研究,對鄰近節(jié)段的影響和遠期療效及并發(fā)癥等問題均缺少隨訪研究。這些問題的解決還需要在今后的臨床實踐中探索和總結(jié)。

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