舒芬太尼對乳腺癌改良根治術(shù)應用快通道麻醉的影響

張樹波,陳 晨,高曉增,蒲國華,孫大偉,李漢增

(河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院,河北唐山 063000)

快通道麻醉是指患者在術(shù)后繞過第一階段恢復即麻醉后監(jiān)護室(PACU),直接進入“二級病房”的過程[1],目的是減少患者術(shù)后入住 PACU的時間,從而降低患者的住院費用。舒芬太尼是芬太尼家族N-4位取代的衍生物,為目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛效果最強的一種 μ受體激動藥,其鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的 10～15倍,并具有起效快、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無組胺釋放、呼吸抑制輕等特點[2]。2009年 1～12月,我們觀察了舒芬太尼誘導對乳腺癌改良根治術(shù)快通道麻醉效果的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 90例擇期行改良根治術(shù)乳腺癌患者,年齡36～58歲,體質(zhì)量45～70 kg(BMI≤25 kg/ m2),ASA分級為Ⅰ級65例,Ⅱ級 25例?；颊呔鶡o精神藥物或阿片藥物濫用史;無精神疾患;對阿片類藥物不過敏。將患者隨機分為舒芬太尼組、芬太尼組及瑞芬太尼組各 30例,其一般資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 常規(guī)監(jiān)測患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈搏(P)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)。麻醉誘導均予咪唑安定0.05 mg/kg,乙托咪酯0.3mg/kg,阿曲庫銨0.6 mg/kg。同時舒芬太尼組予舒芬太尼1 μg/kg,芬太尼組予芬太尼4μg/kg,瑞芬太尼組予瑞芬太尼2μg/kg。插管后機械通氣,氧流量1.5 L/min,呼吸頻率12次/min,潮氣量8～10ml/kg,維持PETCO2在30～40 mmHg。全身麻醉維持用1%七氟烷,持續(xù)泵入丙泊酚6 mg/(kg?h)及瑞芬太尼。在麻醉維持階段,根據(jù) BIS值按需調(diào)整泵入瑞芬太尼速度,并使 BIS值維持在 50±10,以維持麻醉深度。手術(shù)開始時靜注阿曲庫銨25 mg。術(shù)中如果SBP＞160 mmHg或DBP＞100mmHg超過3 min靜注烏拉地爾12.5 mg/次,SBP＜90 mmHg時靜注麻黃堿5～10 mg/次,HR＜50次/min或＞100次/ min時,則分別靜注阿托品0.5mg/次或艾司洛爾5 mg。術(shù)后行舒芬太尼4μg/(kg?48 h)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。

1.3 相關(guān)指標觀察 觀察誘導前(T0)、誘導插管后即刻(T1)、插管后5 min(T2)、切皮后5 min (T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)、拔管后5 min(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR);記錄蘇醒期躁動、拔管時間、拔管后在PACU停留時間、芬太尼處理例數(shù);視覺模擬(VAS)評分記錄拔管后10 min(V1)、出PACU時(V2)、術(shù)后6 h(V3)、術(shù)后24 h(V4)、24 h內(nèi)VAS評分最高值(V 5);記錄術(shù)中瑞芬太尼用量及24 h術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

舒芬太尼組、芬太尼組和瑞芬太尼組麻醉時間分別為(102±25)、(107±22)、(105±28)min,三組比較無統(tǒng)計學差異。術(shù)中患者生命體征變化均平穩(wěn),在各時間點組間比較差異均無統(tǒng)計學意義,術(shù)后拔管時間組間比較差異無統(tǒng)計學意義。各組術(shù)中MAP及HR變化情況見表1,各組在拔管時間、蘇醒期躁動、PACU停留情況見表2,各組VAS評分見表3。舒芬太尼組、芬太尼組、瑞芬太尼組術(shù)中瑞芬太尼用量分別為(656±148)、(854±136)、(897± 154)μg,術(shù)后 24 h舒芬太尼用量分別為(110± 24)、(145±37)、(148±29)μg,舒芬太尼組術(shù)中瑞芬太尼用量及術(shù)后 24 h舒芬太尼用量均明顯低于另兩組,P＜0.05。

表1 各組術(shù)中MAP及HR變化情況(n=30,±s)

表1 各組術(shù)中MAP及HR變化情況(n=30,±s)

觀察指標 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mmHg)舒芬太尼組 8±10 94±11 75±11 80±14 91±16 102±20＊芬太尼組 88±12 93±16 76±15 85±21 95±23 108±28瑞芬太尼組 87±8 90±14 70±13 84±18 98±25 113±26 HR(次/min)舒芬太尼組 81±9 86±15 79±17 62±10 84±18 86±12芬太尼組 83±11 89±20 78±14 64±12 91±17 91±18瑞芬太尼組 79±21 83±17 76±13 62±9 81±21 93±24

表2 各組在拔管時間、蘇醒期躁動、PACU停留情況(n=30,±s)

注：與芬太尼組和瑞芬太尼組比較,＊P＜0.05

組別 拔管時間(min)蘇醒期躁動率(%)芬太尼處理例數(shù)(例)芬太尼劑量(μg) PACU停留時間(min)舒芬太尼組 4.4±2.2 6a 2＊ 50±5＊ 31±9＊芬太尼組 4.2±2.1 13 15 65±35 39±15瑞芬太尼組 4.3±2.6 40 24 100±25 42±21

表3 各組VAS評分比較(n=30,分,±s)

表3 各組VAS評分比較(n=30,分,±s)

注：與芬太尼組和瑞芬太尼組比較,＊P＜0.05

組別 V 1 V 2 V 3 V 4 V 5舒芬太尼組 3.8±2.2＊3.8±1.9 4.2±1.7 2.8±1.3 5.8±2.2＊芬太尼組 4.4±2.4 4.0±1.8 4.3±1.8 3.0±1.1 6.3±3.1瑞芬太尼組 4.9±3.4 4.1±2.0 4.6±2.5 3.1±1.2 6.8±2.4

3 討論

快通道麻醉應用的藥物多為短效麻醉鎮(zhèn)痛藥物,由于蘇醒快,患者蘇醒后煩躁、疼痛及循環(huán)改變劇烈等并發(fā)癥多有報道。舒芬太尼是一種特異性 μ阿片受體激動藥,對μ受體的親和力比芬太尼強 7～10倍,舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的 10～15倍,其代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼的藥理活性與芬太尼相當,所以舒芬太尼作用時間長,同時呼吸抑制相對較輕,多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。瑞芬太尼和丙泊酚是短效靜脈鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥,七氟烷因血/氣分配系數(shù)低、無刺激性,同樣具有誘導蘇醒迅速,三種藥物復合進行麻醉,由于可控性好、麻醉維持平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒迅速,因而是公認的一種麻醉快通道技術(shù)。但患者清醒后多伴有劇烈疼痛,有痛覺過敏的報道[4,5]。本次研究發(fā)現(xiàn),應用舒芬太尼誘導并不影響快通道麻醉的麻醉效果,并且能減少術(shù)中應用瑞芬太尼的用量,避免因瑞芬太尼大劑量可能引起的痛覺過敏。

本研究證實,三種誘導方案對快通道麻醉的效果無明顯影響。舒芬太尼在體內(nèi)消除較芬太尼快,與其強大的鎮(zhèn)痛作用相比,舒芬太尼對呼吸功能的影響相對較輕[6]。術(shù)中生命體征變化趨勢一致,可控性較好,組間相同時間點的MAP與HR差異無顯著性,提示舒芬太尼誘導在快通道麻醉中,對麻醉深度的影響和麻醉維持藥物相比作用較小,影響快通道麻醉藥物的性能不明顯。同時由于在 BIS的監(jiān)測下進行,通過調(diào)整瑞芬太尼的用量調(diào)節(jié)麻醉深度,瑞芬太尼在舒芬太尼組的用量明顯低于芬太尼組和瑞芬太尼組,這與舒芬太尼作用時間長、鎮(zhèn)痛作用強有關(guān)。在蘇醒期,舒芬太尼組發(fā)生躁動、應用芬太尼處理和在PACU停留時間明顯低于芬太尼組和瑞芬太尼組,拔管時間差異無統(tǒng)計學意義。大量臨床研究結(jié)果表明,瑞芬太尼蘇醒期躁動主要原因是疼痛[7]。由于拔管后疼痛較劇烈,一般在拔管前或拔管后立即給予鎮(zhèn)痛藥物處理,同時擔心因鎮(zhèn)痛而引起的呼吸抑制或遺忘呼吸,往往增加在PACU停留時間,本次臨床觀察發(fā)現(xiàn),在PACU停留時間與芬太尼處理和劑量明顯相關(guān)。組間術(shù)后疼痛差異主要存在術(shù)后即刻疼痛和 24 h內(nèi)最痛評分以及舒芬太尼組較低的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需要量,芬太尼組和瑞芬太尼組術(shù)畢躁動發(fā)生率高和術(shù)后較多的鎮(zhèn)痛藥物,證實了常規(guī)劑量瑞芬太尼亦可能存在痛覺過敏現(xiàn)象[8]。舒芬太尼組采用舒芬太尼誘導,因為舒芬太尼作用時間長,強度大,起到超前鎮(zhèn)痛作用,從而減少患者蘇醒期躁動和疼痛的發(fā)生,平穩(wěn)過渡到術(shù)后舒芬太尼的PCIA。本研究只觀察了舒芬太尼誘導對 24 h內(nèi)疼痛的影響,對于能否影響乳腺癌患者術(shù)后長期慢性疼痛還有待于進一步研究。

總之,舒芬太尼誘導在乳腺癌根治術(shù)快通道麻醉中不影響麻醉效果,可抑制瑞芬太尼的痛覺過敏現(xiàn)象,并能減少短期內(nèi)術(shù)后疼痛評分。

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