格列齊特致老年糖尿病患者頑固性低血糖1例

魯 力,歐書欽

（重慶市急救醫(yī)療中心ICU 400014）

1 臨床資料

患者,男,82歲,退休干部。因“咳嗽、咳痰伴喘累、雙下肢水腫1周”入院。既往高血壓病,2型糖尿病病史20年。1周前受涼后咳嗽、咳黃白色泡沫痰,伴活動(dòng)后喘累及雙下肢水腫。入院時(shí),T：36.5℃,P：61次/分,R：20次/分,BP：148/90mm Hg。肥胖體型,神清,神萎,半臥位,淺表淋巴結(jié)未及。雙瞳等大等圓約0.25cm,光反射稍遲鈍。頸靜脈充盈,肝頸回流征（+）,雙肺底聞及少量濕羅音。心界臨界大,心率61次/分,偶有早搏,心音稍弱,未聞及明確雜音。全腹軟,無壓痛及包塊,肝、脾未捫及,未聞及血管雜音。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。四肢肌力、肌張力正常,雙側(cè)腱反射（++）,雙側(cè)病理征未引出。血常規(guī)：WBC 6.3×109/L,Sg 85%；Hbg 134g/L。血生化：K+2.63mmol/L,Na+131.9mmol/L,尿素氮（BUN）8.16mmol/L,肌酐（Cr）137.9μ mol/L。肝功能：總蛋白（TP）51.8mmol/L,ALB 29mmol/L,總膽紅素（TBIL）9.9μ mol/L,直接膽紅素（DBIL）1.8μ mol/L,ALT 48U/L，AST 66U/L。隨機(jī)血糖為3.68mmol/L。心電圖：偶發(fā)室早,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。胸片：左下肺炎,心影增大,提示心力衰竭。腹部超聲：脂肪肝,肝臟、胰腺、腎臟未見實(shí)質(zhì)性占位性病變。頭部CT：未見明確占位性病變及出血、梗死病灶。入院后以哌拉西林/他唑巴坦3g bid聯(lián)合左氧氟沙星1g qd抗感染治療,左旋氨氯地平10mg qd降壓,氫氯噻嗪12.5mg qd、螺內(nèi)酯20mg qd改善心功能,靜脈及口服補(bǔ)充鉀鹽、鈉鹽以糾正電解質(zhì)紊亂。患者能進(jìn)食流質(zhì)食物,暫停用降糖藥物,監(jiān)測血糖。

經(jīng)對癥治療,患者電解質(zhì)紊亂糾正,心功能改善。然而,指血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)存在反復(fù)的頑固性低血糖（最低達(dá)1.3mmol/L,多波動(dòng)在2～3mmol/L）,進(jìn)食及靜脈用高滲糖液幾乎不能糾正患者血糖的低水平狀態(tài)或者血糖偶可達(dá)4～6mmol/L亦會(huì)在60min內(nèi)迅速降低（圖1）。同期血標(biāo)本糖化血紅蛋白為6.6%,空腹胰島素水平為3.72mU/L,胰島素釋放指數(shù)為0.17?；颊咴诎l(fā)生頑固性低血糖的病程中,僅出現(xiàn)過一次交感神經(jīng)過度興奮的典型低血糖反應(yīng),即心悸、全身大汗及四肢顫抖,其時(shí)血糖1.8mmol/L；多數(shù)情況下表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的神智淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡或者煩躁、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其間共靜脈用50%GS 510mL、10%GS 1250mL、5%GS 750mL,地塞米松20mg。入院后低血糖狀態(tài)持續(xù)時(shí)間約為48h,其后血糖水平回升穩(wěn)定在10mmol/L左右,相關(guān)神經(jīng)癥狀消失。

圖1 入院后血糖監(jiān)測情況

2 討論

此患者有明確的2型糖尿病病史,近期口服格列齊特80mg bid控制血糖,入院后糖化血紅蛋白6.6%提示近期血糖控制基本達(dá)標(biāo)?；颊吆喜⒏哐獕骸⒏哐獕盒呐K損害、心功能不全等基礎(chǔ)疾病,近1周并發(fā)肺部感染,在治療過程中出現(xiàn)與進(jìn)食無明確關(guān)系的持續(xù)頑固性低血糖。在該患者所使用的非降糖藥物中,喹諾酮類藥物可能會(huì)導(dǎo)致血糖紊亂,尤以加替沙星的風(fēng)險(xiǎn)最高,而選用的左氧氟沙星致血糖紊亂的風(fēng)險(xiǎn)相對較低[1]。出于抗感染治療的需要,在密切監(jiān)測血糖的基礎(chǔ)上繼續(xù)使用左氧氟沙星治療,其后未再發(fā)生低血糖現(xiàn)象。因此,結(jié)合以上病史,支持此病例為降糖藥物——格列齊特所致的持續(xù)頑固性低血糖。

繼發(fā)性低血糖是格列齊特等降糖藥物常見的不良反應(yīng),其機(jī)制可能與格列齊特抑制肝臟的糖異生以及增強(qiáng)外周組織對胰島素的敏感性有關(guān)[2-3]。此患者高齡,機(jī)體對低血糖代償調(diào)節(jié)功能減弱,因此即使在持續(xù)輸入大量葡萄糖液的情況下仍無法維持正常的血糖水平。只有在格列齊特從體內(nèi)清除后,血糖水平才穩(wěn)定回升。當(dāng)然,如果該患者低血糖狀態(tài)仍然持續(xù)無法糾正,就應(yīng)該進(jìn)一步行ACTH、TSH、甲狀腺激素以及皮質(zhì)醇等內(nèi)分泌功能檢測,除外原發(fā)或繼發(fā)內(nèi)分泌腺體功能減退癥；特別是嚴(yán)重感染的危重癥患者,膿毒血癥可能繼發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能不良,甚至出現(xiàn)危重癥相關(guān)腎上腺功能不全（critical illness-related corticosteroid insufficiency,CIRCI）[4]。

此患者以反復(fù)出現(xiàn)的淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、神志不清等中樞神經(jīng)癥狀或無知覺性低血糖（unawareness hypoglycemia syndrome,UHS）為主要表現(xiàn)。這樣的臨床表現(xiàn)容易與其他疾病引起的神經(jīng)癥狀相混淆,特別是存在感染、心力衰竭、腦卒中等急性并發(fā)癥的老年糖尿病患者使其更具有迷惑性[5]。反復(fù)發(fā)作較嚴(yán)重的低血糖能夠在短時(shí)間內(nèi)造成不可逆的神經(jīng)損傷,早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)、積極干預(yù)是治療的關(guān)鍵。因此,在低血糖癥狀不典型的情況下,更凸顯出血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測的重要性[6]。同時(shí),持續(xù)的靜脈葡萄糖能量供應(yīng)是治療的基礎(chǔ)。

[1]Park-Wyllie LY,Juurlink DN,Kopp A,et al.Outpatient gatifloxacin therapy and dysglycemia in older adults[J].N Engl J Med,2006,354（13）：1352-1361.

[2]Spiller HA,Sawyer TS.Toxicology of oral antidiabetic medications[J].Am J Health Syst Pharm,2006,63（10）： 929-938.

[3]楊文英.磺脲類藥物應(yīng)用專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2004,20（4）：附錄4b-1.

[4]M arik PE.Critical illness-related corticosteroid insufficiency[J].Chest,2009,135（1）：181-193.

[5]Gabriely I,Shamoon H.Hypoglycemia in diabetes：common,often unrecognized[J].Cleve Clin J Med,2004,71（4）：335-342.

[6]李代先,蔣天秀.中老年昏迷患者快速指血糖檢測的臨床意義[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36（8）：741-742.