小兒慢性咳嗽在基層醫(yī)院的診治體會

呂嚴(yán)冰

(遼寧葫蘆島市連山區(qū)人民醫(yī)院兒科 遼寧葫蘆島 125000)

咳嗽是兒科常見的臨床癥狀之一,小兒慢性咳嗽是指持續(xù)或反復(fù)咳嗽＞4周。統(tǒng)計2年來我院兒科患者,以咳嗽就診占就診患兒52.1%,其中慢性咳嗽占18.4%之多。長期反復(fù)咳嗽嚴(yán)重影響兒童生長發(fā)育和生活質(zhì)量。但在基層醫(yī)院的臨床工作中存在著忽略小兒慢性咳嗽的不同病因,盲目的長期單一依賴抗生素治療,導(dǎo)致療效不佳咳嗽遷延不愈。現(xiàn)總結(jié)我科2年來診治慢性咳嗽體會,報道如下。

1 臨床資料

2008年10月至2010年10月就診于我科的符合慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒510例,男297例,女213例。其中1～3歲326例,3～6歲95例,6～14歲69例。

2 治療

針對慢性咳嗽的不同病因采取不同的治療方案。對5歲以下兒童由于止咳藥還沒有顯出有效性卻有明顯的毒副作用,因而沒有應(yīng)用止咳劑。

2.1 呼吸道感染和感染后咳嗽

常規(guī)抗感染治療,應(yīng)注意存在肺炎支原體感染者應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物要足療程,如效果不佳可短期加入潑尼松治療。對有痰的患兒可應(yīng)用鹽酸氨溴索溶解痰液,提高肺臟的清除功能。如咳嗽持續(xù)6周以上可加用糖皮質(zhì)激素及組胺受體阻斷劑酮替芬治療。

2.2 咳嗽變異性哮喘(CVA)

在解除病毒及肺炎支原體感染等誘因后,常規(guī)糖皮質(zhì)激素氟替卡松吸入治療,服用白三烯調(diào)節(jié)劑孟魯司特和(或)組胺受體阻斷劑酮替芬?？诜?受體激動劑鹽酸丙卡特羅至咳嗽減輕。

2.3 上呼吸道咳嗽綜合癥(UACS)

除頭疼外還同時存在眼周壓痛或面部水腫等鼻竇炎急性期患者選擇有效抗生素治療10～14d,而鼻后滴漏綜合癥(UACS)慢性期用藥至少2～3周。同時鼻腔予5%麻黃素滴鼻,口服粘液纖毛清除系統(tǒng)功能恢復(fù)劑桃金娘油腸溶膠囊(兒童裝商品名為吉諾通)。存在過敏性鼻炎的患兒鼻腔噴入糖皮質(zhì)激素氟替卡松鼻噴劑,口服抗組胺藥氯雷他啶糖漿。對慢性咽炎、扁桃體炎、喉炎等患兒在服用大環(huán)內(nèi)酯類藥物2周的同時可酌情加用組胺受體阻斷劑酮替芬及白三烯調(diào)節(jié)劑孟魯司特。

2.4 胃食管反流性咳嗽(GERC)

在積極治療原發(fā)病的同時加用抑酸劑、胃動力藥和胃粘膜保護(hù)劑等以加強療效。

2.5 過敏性咳嗽(AC)

對這類咳嗽通常不使用抗生素,應(yīng)用組胺受體阻斷劑酮替芬治療即可。如效果不明顯可加入糖皮質(zhì)激素。

3 討論

3.1 慢性咳嗽分類

兒童慢性咳嗽可分分為預(yù)期的咳嗽、特異性咳嗽和非特異性咳嗽。我們前面提到的感染后咳嗽即為預(yù)期的咳嗽。氣管異物等屬于特異性咳嗽。而那些咳嗽為臨床唯一癥狀,無明顯體征,X線檢查往往無異常者為非特異性咳嗽。

3.2 臨床特征

不同病因的慢性咳嗽臨床上往往相互交叉,界限并不清晰,但各自還是有一定臨床特征。

(1)呼吸道感染和感染后咳嗽:近期有明確的感染史,咳嗽一般不超過8周,有自限性。X線檢查可有或無明顯異常。肺通氣功能正常。肺炎支原體抗體陽性說明存在肺炎支原體感染。很多1～5歲小兒存在反復(fù)呼吸道感染。

(2)咳嗽變異性哮喘(CVA):持續(xù)咳嗽＞1個月,常在夜間和(或)清晨發(fā)作,運動、冷空氣或特殊氣味均可致其加重,痰多。臨床無感染征象,抗生素治療無明顯效果,支氣管擴張劑可明顯緩解咳嗽。肺功能檢測最大呼氣流速(PER)日內(nèi)變異率≥20%,有個人或家族過敏史、家族哮喘史,變應(yīng)原檢測陽性,可排外其他原因引起的慢性咳嗽。

(3)上呼吸道咳嗽綜合癥(UACS):伴或不伴咯痰,咳嗽以清晨或體位改變時為重,常伴鼻塞、流涕、咽干或異物感,因而常有清嗓子的動作。咽后壁肉眼黏液或黏膿性液體。鼻竇炎者有鼻竇區(qū)壓痛,急性期可有低熱、頭痛、頭暈、眼周疼痛、面部水腫等表現(xiàn),拍攝華氏片或行CT檢查可見相應(yīng)改變。

(4)胃食管反流性咳嗽(GERC):明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,多在進(jìn)食后,且易于夜間發(fā)作,伴有上腹部不適、惡心、反酸,噯氣、胸骨后燒灼等感覺,甚至嘔吐。食管下端PH值測定＜4。

總之,慢性咳嗽在基層醫(yī)院兒科就診率高,對兒童影響較大,但由于病因復(fù)雜,易致臨床診斷和治療困難,誤診誤治率相當(dāng)高。必須全面了解病因,科學(xué)的進(jìn)行病因診斷才能進(jìn)行相應(yīng)的有效地治療。現(xiàn)總結(jié)臨床診治心得體會以引起廣大醫(yī)務(wù)工作者對其的重視。

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