婦科陰式手術并發(fā)癥的臨床分析

楊春桃

(湖南省懷化市洪江區(qū)中醫(yī)院 湖南懷化 418200)

陰式子宮切除術最初僅局限于脫垂子宮,后漸漸發(fā)展為非脫垂子宮,且切除子宮的體積不斷增大,目前報道,切除子宮體積最大達20孕周。在此基礎上,進一步拓寬了經陰手術操作的適應證,陰式子宮肌瘤挖除,陰式小子宮成形以及卵巢腫瘤剝除術等均可經陰操作完成,進一步鞏固了這一手術方式的優(yōu)勢和地位。但隨著其適應證的不斷拓寬,在手術開展的過程中,會出現相應的一些并發(fā)癥,值得我們臨床醫(yī)師提高警惕,注意防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年2月至2010年9月在我院行陰式手術操作的病人336例,其中脫垂子宮全切加陰道前后壁修補者60例;非脫垂子宮經陰道全切202例;有盆腔手術史者74例,包括剖宮產術28例,子宮肌瘤挖除術25例,宮外孕手術11例,卵巢腫瘤剝除術10例?；颊吣挲g34～58歲,平均年齡(48.22±0.42)歲。

1.2 手術方法

(1)陰式子宮全切患者取膀胱截石位,在充分消毒陰道后,以金屬導尿管導尿排空膀胱,暴露宮頸,沿膀胱溝稍下方處,以1∶50萬副腎鹽水80mL,在宮頸3、6、9、12點處注入,以減少出血,血壓高者慎用。沿膀胱溝下方環(huán)行切開陰道粘膜,分離宮頸與膀胱直腸間隙,打開膀胱及直腸返折腹膜,進入盆腔。暴露雙側主骶韌帶,鉗夾切斷、7號絲線縫扎;依次向上鉗夾切斷子宮血管、圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶,分別以7號絲線縫扎并加固;同時附件切除者,可直接鉗夾、切斷并縫扎雙側骨盆漏斗韌帶;暴露困難者,可先切除子宮,再處理雙側附件。同時行陰道前后壁修補者,參照劉新民等編寫的婦產科手術學方法進行。

(2)陰式子宮大部切除先牽拉翻轉子宮,暴露宮底部,自上而下分別鉗夾處理輸卵管峽部及卵巢固有韌帶、圓韌帶及子宮血管,保留子宮內膜約3cm,切除大部宮體后,1～0可吸收線連續(xù)縫合子宮前后壁,關閉宮腔并加固止血。

(3)子宮肌瘤挖除術根據肌瘤的位置分別打開膀胱或直腸返折腹膜,宮體注入催產素10單位,挖除肌瘤后以1～0可吸收線連續(xù)縫合瘤壁,并加固止血。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用四格表卡方檢驗。

2 結果

336例患者中,有7例術后出現并發(fā)癥,發(fā)生率為2.08%。主要的并發(fā)癥為膀胱損傷(0.59%),術后陰道出血(0.89%)及盆腔感染(0.89%)。脫垂子宮切除及經陰卵巢腫瘤剝除者無一例出現并發(fā)癥;子宮體積孕8～12周組發(fā)生率1.14%,孕12～16周組5.49%,2組差異有統(tǒng)計學(P<0.05);有盆腔手術史組發(fā)生率為5.5%,無手術史組為1.14%,2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3例發(fā)生膀胱損傷中有2例有剖宮產史,1例子宮體積較大(孕14周);1例膀胱肌壁部分撕裂,2例誤將膀胱壁當作腹膜剪開,均在術中發(fā)現,及時修補,痊愈出院。3例陰道出血者中2例發(fā)生在術后24h內,1例發(fā)生在術后5d;盆腔感染者3例,發(fā)生于子宮全切術后2例,肌瘤挖除術后及陰式子宮大部切除術后1例。其中2例形成盆腔膿腫。4例病人均進行了分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗,選用敏感抗菌素后均治愈出院。

3 討論

(1)膀胱損傷本研究中有2例發(fā)生膀胱損傷,發(fā)生率為0.59%。為了避免術中膀胱的損傷,術前應根據病人的子宮大小、活動度、B超檢查結果及是否有手術史充分經行評估,嚴格篩選病人。當遇有膀胱腹膜返折顯示欠清時,忌急勿躁,可借助金屬導尿管反復確定膀胱的位置后再進行操作。術中應予以注意。一旦發(fā)生膀胱損傷,要及時進行修補。當不能確定是否有膀胱損傷時,可采用美藍液稀釋后自尿管內注入,觀察陰道內是否有美藍流出及流出位置。當確定損傷的位置后,應將破口周圍的組織充分游離,用3/0的可吸收線縫合膀胱肌層及粘膜下層,不要穿透粘膜層,可采用連續(xù)或間斷縫合。然后以1/0可吸收線褥式縫合肌層包埋。術后應放置尿管7～10d。本研究中3例膀胱損傷者經上述處理后,均痊愈出院。

(2)術后陰道出血主要是因為組織殘端縫線結扎不牢靠,松脫滲血所致。本研究中發(fā)生術后陰道出血者共有4例,發(fā)生率為0.73%。結果表明對于子宮肌瘤挖除的病人,術前要嚴格篩選。以漿膜下肌瘤為首選,子宮體積＜14孕周或肌瘤直徑＜10cm,活動好,無粘連;病人最好生育過,陰道寬松;肌瘤挖除后,選用連續(xù)縫合壓迫止血。此外,采用臀高頭低位,兩腿充分外展,可使陰道空間充分暴露,且腸管上移,有利于手術操作。

(3)陰式手術術后盆腔感染的原因多由內源性細菌引起,下生殖道寄生的正常菌群也有潛在的致病能力。

盆腔感染的發(fā)生原因主要有以下幾點:①術前陰道準備不充分:經陰道操作,反復進出盆腔。因此,術前應積極治療生殖器炎癥,必要時延緩手術時間;此外,應常規(guī)做陰道清潔度檢查,若2級以上者,術前2～3d,可用甲硝唑片200mg每晚陰道內放置,能夠起到預防感染的作用;②術中止血不徹底:局部滲血不能充分引流,積在盆腔,易造成感染;③抗菌素應用:一旦發(fā)生感染,應積極行血培養(yǎng)及藥敏試驗,選擇有效抗菌素;有膿腫形成者,最好經陰道引流,同時可采用溫盆腔炎湯250mL保留灌腸,效果顯著。

隨著醫(yī)生技術水平的不斷提高及醫(yī)療器械的改進,陰式手術的適應證得到了不斷的拓展。大體積子宮、有盆腔手術史及子宮肌瘤挖除等已不再是陰式手術的禁忌。但就本研究結果顯示,上述病人的術后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高,提醒我們在以后的手術工作中,應嚴格篩選病人,充分進行術前評估,術中操作仔細規(guī)范,術后加強觀察及護理,減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。