自身免疫性胰腺炎的臨床診斷及影像學(xué)特征

陳 雯 ，姚稚明，楊正漢

1.衛(wèi)生部北京醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730；2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院放射科，北京 100730

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一種特殊類型的慢性胰腺炎，與自身免疫機制相關(guān)[1-3]。1961年Sarles等[4]首先報道了一種伴高γ球蛋白血癥的慢性胰腺炎，病理學(xué)為伴有淋巴細胞、漿細胞浸潤和纖維化的非典型胰腺炎，并首次提出原發(fā)性硬化性胰腺炎的概念。1995年，Yoshida等[5]報道了1例相似的免疫異常所致的慢性胰腺炎，并將具有上述特點的胰腺炎命名為AIP。先將AIP的一些基本情況報道如下：

1 概述

AIP好發(fā)于老年男性[6-7]，臨床特點缺乏特異性，容易與胰腺癌混淆[8]，總的發(fā)病率和患病率至今未有定論，其占慢性胰腺炎發(fā)病率的5%～6%[9]。雖然患者臨床表現(xiàn)多樣，63%的患者有黃疸，35%的患者有腹痛，但劇烈的上腹痛及急性胰腺炎少見[1]。

目前已知自身免疫因素是此病的基礎(chǔ)，免疫學(xué)異常包括血清γ球蛋白、IgG或IgG4水平升高，CA199異常升高等。病理上，彌漫性腫大的胰腺是自身免疫性胰腺炎的特征。組織學(xué)特點是淋巴細胞、漿細胞浸潤導(dǎo)管周圍。IgG4陽性漿細胞在胰腺及受累組織均有發(fā)現(xiàn)。胃、十二指腸、結(jié)腸通過內(nèi)鏡組織學(xué)檢查證實有局部浸潤[10]。小部分患者中，胰腺病變表現(xiàn)為局限性，也有學(xué)者認為彌漫腫大和局限性改變是同一疾病的不同發(fā)展階段[11]。

AIP診斷的最大挑戰(zhàn)是與胰腺癌的鑒別[2]。國內(nèi)曾有報道，肝膽外科該病誤診率高達96%[12]，由此導(dǎo)致外科手術(shù)者高達91%[13]。而實際上，AIP患者一經(jīng)確診，首先應(yīng)考慮激素治療，與該病有關(guān)的大部分癥狀對激素治療均十分敏感[9]。因此，準確診斷AIP對于盡早治療、避免不必要的手術(shù)至關(guān)重要。

2 自身免疫性胰腺炎的臨床診斷標準

2002 年日本胰腺協(xié)會（Japan Pancreas Society，JPS）首先提出了AIP診斷標準[14]。此標準將影像學(xué)異常作為必不可少的條件，規(guī)定AIP必須同時具有胰腺彌漫性腫大和主胰管彌漫性不規(guī)則狹窄（其狹窄長度需超過整個胰腺的1/3）兩個特點，并伴有下列至少一項特征，即：①血清γ球蛋白和（或）IgG升高或自身抗體陽性；②組織學(xué)異常（明顯的淋巴漿細胞浸潤和纖維化）。但是，該標準并不完善，比如局灶性AIP難以納入以上標準。2006年JPS出臺了新的AIP診斷標準，將胰管部分狹窄和胰腺局灶性腫大納入診斷，血清IgG4升高也被納入修改后的新標準。而同年推出的韓國標準即Kim標準[2]更加強調(diào)了以影像學(xué)為主要診斷指標，甚至認為在只有影像學(xué)而缺乏實驗室和組織學(xué)支持的前提下，只要患者對激素治療有效，即可診斷為AIP。

有研究顯示[15]，除外胰腺組織，IgG4陽性細胞亦可浸潤胃、十二指腸、膽道、結(jié)腸、唾液腺、淚腺、腎臟和腹腔淋巴結(jié)等胰腺外組織[16]。對胰腺外器官行免疫染色發(fā)現(xiàn)，AIP者的IgG4陽性細胞顯著增高。2006年美國Mayo Clinic推出的HISORt（histology,imaging,serology,other organ involvement,and response to steroid therapy,HISORt）標準中[17]，將胰腺外的表現(xiàn)也列入診斷標準。

隨著對AIP認識的不斷深化，經(jīng)過更多的論證和完善，日本和韓國在2008年6月共同提出了AIP的亞洲診斷標準[18]。其中，γ球蛋白因特異性較低而從血清學(xué)標準中剔除。試驗性激素治療作為可選擇性標準被慎重列出。Moon等[19]對22例具有不典型影像學(xué)表現(xiàn)疑診為AIP的患者進行2周激素治療，隨后對胰腺影像學(xué)進行觀察。發(fā)現(xiàn)其中對激素有反應(yīng)的15例均為AIP患者，而對激素?zé)o反應(yīng)的7例患者經(jīng)手術(shù)證實均為胰腺癌。因此提出在疑診AIP而不能完全排除胰腺癌時，可試用激素治療2周以鑒別。與HISORt標準不同的是，胰腺外臟器受累并未被列入亞洲標準[20]。

3 自身免疫性胰腺炎的影像學(xué)特征

不難看出，在上述各臨床診斷標準中，影像學(xué)特征均占據(jù)了主導(dǎo)地位。

超聲對彌漫腫大的胰腺顯示較好，多呈現(xiàn)低回聲的腫大胰腺并伴有粗糙斑點狀回聲。雖然對AIP并無具有確定性診斷價值的發(fā)現(xiàn)，但是當顯示胰腺腫大伴發(fā)膽管下段受累，并有明顯膽管壁的均勻增厚時，對于胰腺腫瘤的鑒別可能具有一定意義。腔內(nèi)超聲（EUS）引導(dǎo)下的細胞學(xué)檢查可以排除外胰腺腫瘤，有助于AIP的診斷[21]。

CT及MRI對于診斷AIP具有重要價值。總的來說，AIP常見的表現(xiàn)包括：胰腺腫大，外緣光滑，常為彌漫性而形似香腸，少數(shù)也可呈現(xiàn)局限性腫大；病變區(qū)胰腺實質(zhì)內(nèi)MRI信號異常；病變區(qū)動脈期灌注降低，但出現(xiàn)較均勻的延遲強化；病變周圍延遲強化的假包膜結(jié)構(gòu)；主胰管彌漫不規(guī)則狹窄；胰腺段膽總管長段狹窄；無明顯血管侵犯征象；胰周可見多發(fā)淋巴結(jié)及脂肪浸潤，無滲出或僅有輕微滲出；常無淋巴結(jié)腫大[22]。病變胰腺周圍假包膜影是由于胰腺周圍纖維化所致，是AIP的重要特征，罕見于胰腺惡性腫瘤或普通的慢性胰腺炎[23-25]。胰腺實質(zhì)延遲強化也是AIP的特征性表現(xiàn)之一，這與胰腺纖維組織增殖有關(guān)。有時胰周可見低密度囊狀邊緣，這與胰周脂肪組織炎癥反應(yīng)有關(guān)[25]。胰腺段膽總管長段狹窄是有助于鑒別胰頭部惡性腫瘤的重要征象，后者常表現(xiàn)為膽總管截然狹窄或中斷。

就CT及MRI對AIP影像特征的顯示而言，胰腺形態(tài)改變方面CT與MRI作用相同；對于早期灌注降低、膽總管胰腺段狹窄的顯示，MRI略優(yōu)于CT；而對于顯示病變密度或信號異常、病變腺體延遲強化、病變周圍假包膜影、胰管不規(guī)則狹窄等諸多方面，MRI均明顯優(yōu)于CT。MRI可更全面地反映AIP的特征，當面臨CT與MRI之間進行選擇時，宜首選MRI[26]。

PET/CT作為日漸普及的分子影像學(xué)檢查手段，能夠在解剖改變之外反映病變器官的代謝情況，在AIP中的應(yīng)用正漸漸受到重視。AIP的典型代謝表現(xiàn)多為彌漫性的胰腺放射性攝取增高。多數(shù)病例可見到胰腺外放射性攝取增高灶，其中唾液腺的攝取可能更具特征性[27]，當胰腺代謝改變不典型、難以與胰腺癌鑒別時，唾液腺的攝取有助于鑒別診斷[28]。經(jīng)激素治療后，胰腺及胰腺外相關(guān)病灶的放射性攝取程度均較治療前顯著降低，與血清IgG及IgG4變化趨勢一致[27-29]。能夠全面顯示、定量分析胰腺和胰腺外的相關(guān)病灶，并能監(jiān)測治療后病變緩解情況，是PET難以被其他影像學(xué)手段取代的最大特點。在臨床上，可用來評價療效、監(jiān)測復(fù)發(fā)，協(xié)助確定是否需要激素維持治療。PET檢查的不足主要有兩點：其一，在于檢查時的血糖水平有可能影響檢查結(jié)果，血糖過高可能導(dǎo)致假陰性；其二，對于胰腺外相關(guān)病灶的顯示缺乏特異性，有時易與生理性攝取混淆。

4 結(jié)語

AIP的病因及發(fā)病機制仍未明確，臨床認識仍有待提高。但在現(xiàn)階段，不論是診斷及治療后療效監(jiān)測，影像學(xué)檢查都是不可或缺的手段。CT及MRI能夠更好地顯示胰腺形態(tài)及血供變化；PET對于胰腺外病變的顯示、綜合評價治療效果獨具優(yōu)勢。

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