降壓藥物對男性性功能的影響

李 玥，吳玉林，梁 慧

（北京市第二醫(yī)院內科，北京 100031）

高血壓作為一種最普遍的心血管疾病，極大地威脅著人類健康。據(jù)估計我國18歲及以上居民高血壓患病高達18.8%。在高血壓男性患者中，性功能障礙的問題較為常見，包括提前或遲滯射精、勃起功能障礙以及性欲降低等。Papatsoris等[1]估計高血壓患者勃起功能障礙的發(fā)生率為15%～46%。由于患者人群中有相當數(shù)量的中、青年人，性功能障礙對他們的生活質量有相當大的影響，而性功能障礙是抗高血壓治療的一個明顯的副作用，因而對于其作用機制和防治的研究有非常重要的意義。

近些年來，利尿劑、β-受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑這五大類藥物成為臨床常用的降壓藥物。下面著重分析這五大類藥物對男性性功能的影響。

1 利尿劑

在所有服用降壓藥的患者中，5%的男性由于服用氯噻酮出現(xiàn)性功能障礙而停止用藥，10%～20%應用噻嗪類利尿劑的患者出現(xiàn)性功能減退。在TAIM的研究中，服用氯噻酮的治療組與服用阿替洛爾或安慰劑的對照組相比，性欲、勃起及射精異常的發(fā)生率明顯增高[2]。TOMHS研究中，高血壓患者被隨機給予氯噻酮和其他對照藥，結果發(fā)現(xiàn)，即使是很小的劑量，其勃起問題也比隨機使用安慰組高（17.1%和8.1%）[3]。一般來說，噻嗪類和噻嗪類似物對男性性功能的影響包括性欲降低、勃起功能異常和射精困難，不同研究中，這類副作用的發(fā)生率為3%～32%。

噻嗪類藥物影響勃起功能的機制尚不清楚，可能因其降低了血管平滑肌對兒茶酚胺類藥物的反應性，也可能是對血管平滑肌的直接作用。研究顯示應用噻嗪類藥物后出現(xiàn)性功能障礙問題并非由于血鉀或低血壓引起，停用利尿劑以后，性功能障礙也可以恢復。同屬噻嗪類的幾種利尿劑對性功能的影響不盡相同，如吲噠帕胺對性功能的不良影響就極少見報道[4]。

2 β-受體阻斷劑

通常認為，使用β-受體阻斷劑都會出現(xiàn)性功能障礙，尤其是性欲下降和勃起功能障礙，其中普萘洛爾最為多見[5]，這方面的證據(jù)相當多，而且性功能障礙的發(fā)生率與用藥劑量呈正相關。β-受體阻斷劑影響性功能的機制并不十分明確?？赡苁且驗樵擃愃幬镆种平桓猩窠浵到y(tǒng)，減少中樞神經系統(tǒng)發(fā)放沖動并抑制陰莖海綿體擴張。另外可能的原因是該類藥有鎮(zhèn)靜和抑制作用，導致性欲減低，而且研究發(fā)現(xiàn)，應用β-受體阻斷劑后，患者血清中睪丸酮水平有所下降。

與β-受體阻斷劑相比，選擇性β1受體阻斷劑的情況要好得多。TAIM研究[2]顯示阿替洛爾對性功能沒有不良影響。另一項雙盲隨機對照研究證實美托洛爾對患者的性生活質量沒有影響[6]。俄國的一項研究發(fā)現(xiàn)與阿替洛爾和美托洛爾相比，比索洛爾對性生活的質量沒有不良影響，甚至有可能改善某些性功能方面的指標[7]。一項小樣本的研究顯示，阿替洛爾是否對性功能產生不良影響主要取決于患者的心理因素。在這項研究中，Silvestri等[8]觀察了96例因為新發(fā)心血管疾病需要應用阿替洛爾的患者，他們之前都沒有性功能障礙，一組患者預先告知服用阿替洛爾可能出現(xiàn)勃起功能障礙，另一組則未告知服用何種藥物。結果顯示前一組患者服藥后勃起功能障礙的發(fā)生率達到31%，后一組患者僅有3%的發(fā)生率。另一項應用美托洛爾的研究采用了類似的實驗方案，結果也極為相似，甚至對出現(xiàn)勃起功能障礙的患者應用安慰劑治療，可以取得和磷酸二酯酶5抑制劑接近的治療效果[9]。從已有研究看，無論脂溶性或水溶性選擇性β1受體阻斷劑對性功能的不良影響都較小，問題的出現(xiàn)均不能排除心理因素的作用。

隨著第三代選擇性β1受體阻斷劑奈比洛爾被批準應用于治療高血壓，情況有所改觀。奈比洛爾相對于其他三代選擇性β1受體阻斷劑及前代藥物，突出之處在于能夠通過精氨酸-NO通道調節(jié)提高NO水平，產生血管舒張作用，改善血管內皮功能[10]。有可能使用藥后出現(xiàn)性功能障礙的機會降至最低，這一點已得到不少臨床實驗證實。一項隨機雙盲臨床研究比較了奈比洛爾、阿替洛爾和阿替洛爾聯(lián)合氯噻酮治療高血壓患者時對性功能的影響，研究為期3個月，結果顯示在降壓的同時，奈比洛爾對性功能無任何不良影響，而另外兩組患者用藥后都不同程度地出現(xiàn)性功能下降。另一項類似的研究比較了奈比洛爾和美托洛爾，結果與前述研究相同[11]。奈比洛爾良好的藥理學特性為臨床應用開辟了廣闊前景。

3 鈣離子拮抗劑

鈣拮抗劑主要是通過阻斷L2鈣通道降低血管平滑肌張力而引起血壓下降，通常認為應用后不會引起性功能障礙[5]。TOHMS研究證實氨氯地平不影響勃起功能[3]。有研究比較了硝苯地平緩釋片、三氯噻嗪、卡托普利和阿替洛爾應用一年對性功能的影響。結果發(fā)現(xiàn)，在短期（1～4周）應用時，除卡托普利外，其他藥物對性功能均有不良影響，但隨著應用時間延長至一年，只有阿替洛爾組患者出現(xiàn)性功能障礙。其他一些研究甚至發(fā)現(xiàn)硝苯地平能改善某些性功能方面的指標。硝苯地平的這一作用可能與其能改善血管內皮功能有關，相比之下，氨氯地平則缺乏這方面的證據(jù)[12]。

4 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

ACEI通常對性功能無不良影響甚至可能有改善作用。很早就有研究發(fā)現(xiàn)卡托普利可以改善性功能。一項英國的研究回顧分析了3 000例糖尿病患者，顯示ACEI能夠改善性功能[13]。芬蘭的一項為期5年的1 000例患者的隊列研究顯示，在合并有勃起功能障礙的高血壓患者中，只有ACEI不會使性功能惡化，而其他常用的降壓藥，包括利尿劑、ARB、非選擇性β-受體阻斷劑都可能使患勃起功能障礙的風險增加[14]。

下面這項隨機雙盲對照研究可能更有意義。對新發(fā)現(xiàn)而未治療的、性活動積極的中年男性高血壓患者進行研究發(fā)現(xiàn)：阿替洛爾可以引起慢性性功能惡化，與此相反，賴諾普利可以改善性功能。與對照組相比，賴諾普利可以明顯地提高性功能（P<0.01）[15]。治療4周后，治療組與安慰劑組用藥進行交叉以評價兩藥對性功能的影響，結果發(fā)現(xiàn)這兩種藥物短時間應用后，在降壓同時，都會引起性交頻率下降，阿替洛爾組更為明顯，而且出現(xiàn)以后呈持續(xù)惡化。研究中阿替洛爾組性欲下降的比例為11%，賴諾普利組為2%。性無能的發(fā)生率分別為5%和1%。

ACEI類可以通過降低血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的作用、延長一氧化氮（NO）的半衰期并減少前列腺素的降解來逆轉內皮功能異常，同時前列腺素是一種NO和前列環(huán)素釋放的強烈刺激劑。因此，ACEI不易引起性功能障礙而且可能具有改善作用。應用喹那普利的兩個小樣本的研究顯示，在血管內皮功能檢查沒有顯著變化的情況下，喹那普利較對照組能明顯改善性功能[16-17]。這些研究也提示，除了通過改善內皮功能以外，ACEI改善性功能的作用可能還有其他的作用機制。

5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

ARB對性功能不但沒有不良影響，反而有明顯的促進和改善作用，這方面的研究證據(jù)越來越多。Llisterri等[18]觀察了82例年齡為30～65歲的高血壓患者應用氯沙坦的治療效果，用藥之前這些患者都沒有發(fā)現(xiàn)性功能障礙。在12周治療結束時患者性生活滿意度從7.3%提高到58.5%（P<0.001），而性活動頻率較低的情況顯著減少（P<0.001）。有11.8%的人認為性功能沒有改善，73.7%的患者自訴其性生活質量明顯改善，25.5%的人性功能無變化，僅0.8%的患者自我感覺其性功能有下降。

曾有研究比較了纈沙坦和卡維地洛降壓時對性功能的影響。與卡維地洛不同，纈沙坦僅在服藥4周后產生一過性的、明顯的性活動下降（根據(jù)患者每月性交次數(shù)判斷）。用藥16周時，纈沙坦組有19%的患者性生活頻率增加，而卡維地洛組有50%的患者這一指標下降。纈沙坦組僅1例（0.9%）患者主訴勃起功能障礙。另一項研究比較了纈沙坦和阿替洛爾對初治高血壓患者性活動和血漿中睪丸酮的影響[19]，結果發(fā)現(xiàn)，與阿替洛爾不同，纈沙坦不但不降低每月性交頻率，用藥后反而有所增加?？赡苁怯捎跇颖玖枯^小，顯示差異無統(tǒng)計學意義。纈沙坦治療組的性交次數(shù)增加了21%，而阿替洛爾組下降了25%，兩組之間差異顯著。另外，纈沙坦很少影響血漿睪丸酮水平，因而其對性活動的改善可能與性激素無關。

日本的一項研究顯示，降壓藥由鈣拮抗劑改為坎地沙坦后，降壓療效不變的同時，65歲以下男性患者的性功能能得到明顯改善[20]。新近德國的一項研究[21]觀察了1 069例合并有代謝綜合征的高血壓患者，單用厄貝沙坦或聯(lián)合氫氯噻嗪6個月進行降壓治療。結果發(fā)現(xiàn)用藥后勃起功能障礙有明顯改善，其發(fā)生率從78.5%降至63.7%，同時性生活滿意度、性交頻率和性欲等都有明顯改善。

與ACEI類似，ARB類藥物改善性功能的作用很大程度上來源于對內皮功能的改善[22]。除此之外，可能還有目前尚未發(fā)現(xiàn)的一些機制在起作用。

6 小結

總之，高血壓本身和高血壓治療藥物均可以影響性功能。由于高血壓合并出現(xiàn)性功能障礙的機會更多，性功能問題會降低高血壓患者治療的依從性。因此，臨床醫(yī)生應該在治療過程中注意觀察有關性功能的癥狀，選擇適當?shù)乃幬镞M行治療，在有效降低血壓的同時，盡可能減少對患者性功能的不利影響，甚至在降壓的同時改善患者的性功能。

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