慢性右下腹痛診斷為慢性闌尾炎12例臨床分析

董先明

(安徽省肥西縣計(jì)劃生育服務(wù)站普外科 安徽肥西 231200)

慢性右下腹痛診斷為慢性闌尾炎12例臨床分析

董先明

(安徽省肥西縣計(jì)劃生育服務(wù)站普外科 安徽肥西 231200)

目的 探討慢性右下腹痛診斷為慢性闌尾炎的臨床特點(diǎn)、診斷及治療要點(diǎn)。方法 對(duì)我院2005年至2009年12例慢性右下腹痛診斷為慢性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 12例慢性右下腹痛患者依據(jù)臨床癥狀和必要的輔助檢查確診為慢性闌尾炎,并行常規(guī)闌尾切除術(shù),術(shù)后病人腹痛癥狀消失,最后經(jīng)病理診斷為慢性闌尾炎7例,慢性闌尾炎急性發(fā)作5例。結(jié)論 慢性闌尾炎病例在臨床上并不少見,但要早期明確診斷并不容易,特別是一些臨床癥狀不典型的病例,需結(jié)合病史及臨床癥狀,借助醫(yī)技檢查綜合判斷才能明確診斷。治療盡可能選擇手術(shù),術(shù)后必須行病理檢查以確定診斷。

慢性右下腹痛 慢性闌尾炎 診斷 治療

回顧我院2005年至2009年計(jì)4年間收治的12例以慢性右下腹痛為主要表現(xiàn),后確診為慢性闌尾炎的病例,其主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作腹痛,不劇烈,時(shí)而加重時(shí)而減輕。以右下腹痛為主,定位不確切,腹膜刺激征不明顯。經(jīng)彩超與X線鋇餐檢查診斷為慢性闌尾炎,手術(shù)行闌尾切除后慢性腹痛癥狀消失,病理證實(shí)為慢性闌尾炎?，F(xiàn)對(duì)這12例病例情況報(bào)道分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組12例病人中,男3例,女9例。男女比為1∶3。年齡35～69歲,平均52歲。年齡上來看,以中老年病人為主。

1.2 臨床表現(xiàn)

12例病人均表現(xiàn)為慢性腹痛,以右下腹為主,表現(xiàn)為間斷性隱痛或脹痛,時(shí)輕時(shí)重。

部分僅有上腹部不適。多數(shù)人在飽餐,勞累或長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)。多伴有輕重不一的消化不良。有的伴有消瘦、納差、便秘等。腹部壓痛以右下腹為主,一般范圍小,位置常較固定,重壓時(shí)才出現(xiàn)。甚至有的以胃部不適為主訴,位置往往不固定。體檢時(shí)一般無腹肌緊張感及反跳痛,無腹部包塊,間接體征不明顯,一般很難引出。

1.3 診斷

本組12例病人中,均有多次就診史。因慢性腹痛在外院診斷為慢性胃腸炎4例,消化不良2例,慢性結(jié)腸炎2例,慢性盆腔附件炎(輸卵管炎)2例,腎結(jié)石(因有B超提示)1例,慢性闌尾炎可疑(該患者曾有急性闌尾炎發(fā)作史)1例。我院對(duì)這12例病人以慢性腹痛、慢性闌尾炎收住入院。經(jīng)細(xì)致的體檢和反復(fù)推敲病史,借助彩色多普勒超聲檢查,有8例可以診斷為慢性闌尾炎,4例因彩超不能明確,后結(jié)合X線鋇劑造影檢查確診。

1.4 治療結(jié)果

在診斷較明確情況下,經(jīng)征求患者本人及其家人意見,對(duì)這12例患者均采取手術(shù)治療。術(shù)中見4例腹腔有少量滲出液體;闌尾萎縮、機(jī)化、變短(＜5cm)的5例;闌尾僵硬細(xì)長(zhǎng)(＞10cm)的3例;闌尾水腫增粗(直徑＞2cm)的2例;闌尾管腔粗細(xì)不均、部分狹窄的2例;其中有8例伴有不同程度的糞石梗阻。關(guān)于闌尾的長(zhǎng)度和直徑與文獻(xiàn)報(bào)道的基本相同[1]。術(shù)后經(jīng)病理診斷:7例為慢性闌尾炎,5例為慢性闌尾炎急性發(fā)作,與術(shù)前診斷基本一致。

2 分析

慢性右下腹痛是臨床上患者經(jīng)常主述的病癥之一。因其腹痛時(shí)間長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,癥狀多不典型,加之疼痛不劇烈,患者有時(shí)能忍受,疼痛加重時(shí)去就醫(yī),藥物治療有時(shí)有效,平時(shí)未加以重視,所以往往反復(fù)多次就診。

2.1 慢性右下腹痛的病因

2.1.1 炎癥性 各種腹腔器官的感染均可引發(fā)慢性右下腹痛,包括:特異性感染(如慢性胃腸炎,慢性膽囊炎,慢性盆腔炎,慢性闌尾炎等)和非特異性感染(如腸結(jié)核,克羅恩病等)。

2.1.2 腫瘤性 各種腹腔內(nèi)器官的腫瘤或占位,包括良性或惡性腫瘤,都可引起慢性腹痛,如胃癌伴腹腔轉(zhuǎn)移,右結(jié)腸癌,右輸卵管囊腫等。

2.1.3 機(jī)械性或血運(yùn)性 如腹腔粘連,腸梗阻,腸套疊,腸系膜血栓形成,泌尿系結(jié)石,慢性便秘等。因機(jī)械嵌頓及血運(yùn)障礙不嚴(yán)重,所以疼痛不劇烈,往往表現(xiàn)為慢性腹痛癥狀。

2.1.4 其他 如功能失調(diào)性,精神因素性等從以上病因分析不難看出,明確慢性腹痛病因不是件容易的事。但病因一旦明確了,治療起來相對(duì)比較順手。對(duì)于擬診為慢性闌尾炎的慢性腹痛,必須結(jié)合臨床癥狀和體征,輔以必要的檢查,并同時(shí)排除與之相鑒別的疾病,否則極易造成誤診。慢性闌尾炎的診斷困難,與慢性闌尾炎的位置、病因、病理、及特殊臨床表現(xiàn)不無關(guān)系。

2.2 慢性闌尾炎的特殊性包括

2.2.1 位置不定 有高位:位于肝下,如慢性膽囊炎癥狀;后位:位于后腹膜,腹部體征較輕,伴有泌尿系統(tǒng)癥狀,如泌尿系結(jié)石;盆腔位:位于盆腔內(nèi),伴有慢性腹瀉癥狀,如潰瘍性結(jié)腸炎。

2.2.2 病因復(fù)雜 根據(jù)病史及臨床癥狀特點(diǎn)可分為:原發(fā)性慢性闌尾炎:其特點(diǎn)為起病隱匿,病初無急性發(fā)作史,病程中也無反復(fù)急性發(fā)作的現(xiàn)象。病程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),幾個(gè)月至幾年,癥狀發(fā)展緩慢。這類慢性闌尾炎是臨床上最難診斷的,是引起誤診的主要原因。繼發(fā)性慢性闌尾炎:其特點(diǎn)是曾有急性闌尾炎發(fā)作史,之后自行緩解或經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)的,其后遺留有慢性腹痛癥狀,久治不愈,可多次反復(fù)發(fā)作。

2.2.3 病理特殊 闌尾壁增生肥厚短粗堅(jiān)韌呈纖維化改變,表面呈灰白色,系膜增厚、縮短和變硬。粘膜及漿膜下有淋巴細(xì)胞和嗜伊紅細(xì)胞浸潤(rùn),有的還可見巨細(xì)胞存在。闌尾壁因纖維化而至管腔狹窄,甚至閉塞成條索狀,炎癥發(fā)作后可自行卷曲或被周圍纖維粘連包裹,腔內(nèi)有糞石或其他異物存留。

2.2.4 臨床癥狀多樣。闌尾若被異物堵塞或發(fā)生扭曲,腹痛開始就位于右下腹,無明顯轉(zhuǎn)移過程,且為陣發(fā)性,腹部體征不明顯,很像是泌尿系結(jié)石或腸痙攣等癥狀。腹痛癥狀的輕重存在個(gè)體差異,與患者的年齡、神經(jīng)類型、疼痛域等有關(guān)。如老年人因反應(yīng)差,癥狀和體征常不典型,腹痛常不能反映慢性闌尾炎的嚴(yán)重程度。

3 討論

慢性闌尾炎是臨床上常見病和多發(fā)病。因其病因的復(fù)雜性和臨床癥狀的特殊性造成診斷上的困難,所以對(duì)于該病的診斷應(yīng)慎重對(duì)待。慢性腹痛在臨床上非常常見,特別是反復(fù)發(fā)作的腹痛,因其臨床癥狀不典型,病人多次在不同醫(yī)院就診,診斷不明確,治療效果不佳,對(duì)患者的身心健康造成很大的損害。在這些慢性腹痛患者中,部分可能為慢性闌尾炎引起的。對(duì)于慢性闌尾炎的診斷孫傳興[2]提出如下標(biāo)準(zhǔn):(1)典型急性闌尾炎病史遺留右下腹痛。(2)反復(fù)發(fā)作右下腹痛排除其他病變的。(3)右下腹固定性局限性壓痛。(4)X線鋇餐檢查提示:闌尾充盈并有壓痛或充盈后隨著腸位置而變動(dòng)的壓痛;闌尾充盈不規(guī)則呈結(jié)節(jié)狀或扭曲固定;充盈但排空延長(zhǎng);確定診斷的體征存在2d以上。隨著影像診斷技術(shù)的提高,除X線鋇餐外,彩超在診斷慢性闌尾炎上發(fā)揮越來越大的作用。對(duì)于這2種診斷檢查,趙志華等[3]認(rèn)為:X線鋇餐準(zhǔn)確度與靈敏度較超聲高,2種影像學(xué)方法結(jié)合,從不同側(cè)面對(duì)闌尾進(jìn)行觀察,準(zhǔn)確度與靈敏度顯著提高。我們的經(jīng)驗(yàn)是:對(duì)于慢性闌尾炎的診斷,應(yīng)首選彩超檢查,特別是急性發(fā)作期。如果彩超診斷不確切,再行X線鋇餐檢查,這樣兩者結(jié)合可大大提高慢性闌尾炎的診斷率。

由于慢性闌尾炎缺乏典型的臨床表現(xiàn),可引起右下腹疼痛和壓痛的病因很多,對(duì)慢性闌尾炎的診斷應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)對(duì)慢性闌尾炎的診斷應(yīng)慎重態(tài)度。(2)右下腹不明顯或不規(guī)則隱痛是主要表現(xiàn),偶有消化道癥狀如排便次數(shù)增多或腹部隱脹感等,右下腹輕壓痛是主要體征。只要有相應(yīng)癥狀和體征,在排除了引起右下腹疼痛的其他疾病后即可診斷。(3)反復(fù)發(fā)作的右下腹痛和右下腹固定性壓痛是診斷慢性闌尾炎必不可少的條件。(4)在診斷不明的情況下,應(yīng)借助于彩超和X線鋇餐檢查以明確診斷。

慢性闌尾炎確診后,手術(shù)治療是唯一有效的方法,但在決定行闌尾切除術(shù)時(shí)應(yīng)慎重,因?yàn)閾?jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者[4]統(tǒng)計(jì),慢性闌尾炎手術(shù)后癥狀未見減輕者高達(dá)35%,其主要原因就是誤診。

總之,我們?cè)趯?duì)待反復(fù)發(fā)作右下腹痛的病人,特別是中老年病例,首先應(yīng)想到是慢性闌尾炎的可能。必須詳細(xì)體檢,反復(fù)追問病史,結(jié)合彩超和X線鋇餐造影檢查,排除引起右下腹疼痛的其他疾病,才能診斷為慢性闌尾炎。對(duì)于確診的病例應(yīng)積極地行手術(shù)治療。

[1]李新良.慢性闌尾炎手術(shù)治療58例分析[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2004,2(3):26～27.

[2]孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:359.

[3]趙志華,王海霞,方學(xué)東,等.超聲檢查與X線造影對(duì)慢性闌尾炎的診斷價(jià)值比較[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2009,6:50.

[4]王再山.慢性闌尾炎診治體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009(1): 73.

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