肝癌伴雙肺轉(zhuǎn)移TACE治愈一例

邵愛東，張 彥，張平文

1.解放軍第三醫(yī)院傳染科，陜西寶雞 721004；2.解放軍第三醫(yī)院精神科，陜西寶雞 721004；3.解放軍總裝備部后勤部亞運村門診部保健科，北京 100101

肝細胞癌是我國常見的惡性腫瘤之一，我國在原發(fā)性肝癌的治療方面已取得顯著的進展，其中外科治療起到了決定性的作用，然而僅10%～15%的患者有進行外科手術(shù)的機會，絕大多數(shù)患者往往因肝功能狀況差、惡性程度高、腫瘤體積大以及腫瘤的擴散和轉(zhuǎn)移等諸多因素，延誤了手術(shù)時機。近年來肝癌的介入治療已成為行之有效的肝癌治療手段，經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（TACE）治療晚期肝癌已成為目前臨床首選。本例為乙肝肝硬化患者，當(dāng)感到臨床不適時已是左右肝癌并雙肺轉(zhuǎn)移，失去了手術(shù)治療的時機，通過3次TACE治療，目前肝、肺腫瘤病灶或消失或得到有效控制，甲胎蛋白（AFP）、肝功能、CT、胸片等復(fù)查均正常，達到了臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)。

1 臨床資料

患者井某，男，54歲，2004年6月因“腎結(jié)石”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院期間查乙肝表面抗原（HBsAg）（+），肝功能輕度異常，當(dāng)時無乏力、納差、惡心、嘔吐、腹痛等不適，給予保肝治療1周后出院，院外多次查肝功能輕度異常，未特殊治療及隨訪。2007年底感乏力明顯，食欲減退，且出現(xiàn)肝區(qū)隱痛不適，體重略有下降。2008年4月24日就診于延安大學(xué)附屬醫(yī)院，復(fù)查肝功能提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）75 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）57 U/L、總膽紅素（TBIL）15.1 μmol/L、直接膽紅素（DBIL）7.4 μmol/L；白蛋白（ALB）45.2 g/L；AFP 1688 ng/ml、乙肝病毒DNA（HBV-DNA）8.014×106copies/ml；腹部 B 超提示：肝實質(zhì)回聲增粗、增強，肝右葉異?；芈晠^(qū)。為進一步診治于2008年5月7日就診于我院，門診以“肝癌？”收住院。病程中伴有干咳，無發(fā)熱、胸痛、咳痰、咯血等癥狀，精神、睡眠尚可，二便正常。入科后查體：體型較瘦，皮膚未見黃染、出血點、蜘蛛痣，心肺未見異常，腹部柔軟，肝劍突下1.5 cm可觸及，質(zhì)硬，表面光滑，無觸痛，脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（-）。 乙肝免疫學(xué)標(biāo)志物：HBsAg（+）、乙肝核心抗體（HBcAb）（+）；肝功能：ALT 46.45 U/L，AST 51.83 U/L，TBIL 27.33 μmol/L，DBIL 12.80 μmol/L；ALB 45.02 g/L；血常規(guī)：白細胞（WBC）12.9×109/L，中性粒細胞（NEUT）71.3%，紅細胞（RBC）4.23×1012/L，血紅蛋白量（HGB）146 g/L，血小板總數(shù)（PLT）254×109/L；大便潛血（+）。胸部正位片檢查所見：雙側(cè)胸廓對稱，骨性結(jié)構(gòu)完整；縱隔及氣管居中；右肺中野、右肺門處及左下肺野可見斑片狀高密度影，密度較高，邊界清楚；其余肺野內(nèi)基本清晰，心影大小、形態(tài)及位置如常；雙膈頂光整，肋膈角銳利。印象：雙側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤？上腹部CT示：左肺下葉后基底段多發(fā)性結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移癌可能；肝左葉內(nèi)側(cè)段片狀影，性質(zhì)待定；脂肪肝；膽囊炎可能。上腹部增強CT示：肝左葉內(nèi)側(cè)段見片狀低密度影，膽囊腔右側(cè)壁增厚明顯；注射照影劑后，動脈期：肝左葉內(nèi)側(cè)段片狀低密度影呈較明顯強化，并可見延續(xù)至其內(nèi)至動脈血管影；膽囊右側(cè)壁較其余側(cè)壁強化明顯，肝右葉后段上緣及左葉內(nèi)側(cè)段低密度影強化程度較動脈期明顯增強，以邊緣強化明顯，內(nèi)部可見輕度強化不明顯區(qū)，門靜脈及下腔靜脈內(nèi)未見明顯充盈缺損；延遲期肝右葉后段上緣及左葉內(nèi)側(cè)段低密度影強化程度減弱明顯，邊界變模糊。胰腺、脾臟、雙腎各期強化未見明顯異常。印象：肝左葉內(nèi)側(cè)段占位，考慮肝癌可能性大；考慮肝右葉后段上緣及左葉內(nèi)側(cè)段轉(zhuǎn)移；膽囊右側(cè)壁浸潤。診斷意見：原發(fā)性肝癌；肝癌伴雙肺轉(zhuǎn)移。2008年5月15日經(jīng)與患者本人及家屬溝通并請介入科會診后同意行TACE治療。

TACE治療方法：雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，局麻后采用改良Seldinger′s技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，成功后送入導(dǎo)引導(dǎo)絲，置入5F動脈導(dǎo)管鞘。送入5FRH導(dǎo)管行肝動脈照影，造影劑為370 mg/ml碘佛醇約150 ml。血管造影所見：肝右動脈血管明顯增粗、扭曲、畸形；肝左動脈未見明顯的腫瘤供血動脈；實質(zhì)期肝右葉呈不規(guī)則染色，邊界欠清晰；未見動-門靜脈漏。右側(cè)支氣管動脈造影所見：右側(cè)支氣管動脈下支見扭曲、畸形的血管，左側(cè)支氣管動脈下支亦可見纖細、扭曲、畸形的血管，其余未見明顯異常。

治療經(jīng)過及處理：肝動脈造影結(jié)束后，將微導(dǎo)管超選擇性至肝右動脈，將5-氟尿嘧啶（5-FU）1500 mg進行化療灌注，結(jié)束后將絲裂霉素（MMC）16 mg、順鉑（DDP）20 mg 與超液態(tài)碘油（LP）10 ml充分乳化后在實時監(jiān)視下緩慢經(jīng)導(dǎo)管注入腫瘤供血動脈，進行遠端細小腫瘤供血動脈栓塞，再用明膠海綿顆粒栓塞近端粗大的腫瘤供血動脈，栓塞至血流停滯。然后將導(dǎo)管退至肝動脈，造影見：腫瘤供血動脈均已閉塞。隨后將西門子導(dǎo)管（SIM）分別選擇性插至雙側(cè)支氣管動脈，用DDP 40 mg行雙側(cè)支氣管動脈化療灌注術(shù)。術(shù)中患者無明顯不適，檢查患者足背動脈搏動正常后送患者回病房。印象：原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移。術(shù)后出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、發(fā)熱等癥狀，經(jīng)對癥處理后癥狀逐步消失出院，院外靜脈滴注艾迪注射液1個月行輔助性化療治療。2008年6月27日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肝功能：ALT 78 U/L，AST 65 U/L，TBIL 17.2 μmol/L，DBIL 4.3 μmol/L；ALB 36.4 g/L；AFP 1188 ng/ml。 CT 復(fù)查提示：雙肺未見多發(fā)結(jié)節(jié)、肝內(nèi)多發(fā)碘油沉積；于2008年7月10日再次入住我科行第2次TACE治療。血管造影異常所見：肝右葉碘油沉積良好，肝右動脈血管明顯增粗、扭曲、畸形；肝左動脈遠端見肝動脈-門靜脈瘺。肝動脈造影結(jié)束后，經(jīng)導(dǎo)管注入稀釋后的 5-FU 1000 mg、DDP 30 mg、MMC 6 mg 進行化療灌注，再將導(dǎo)管超選擇性插至肝右動脈以遠，將MMC 6 mg、DDP 30 mg與LP 20 ml充分乳化后在實時監(jiān)視下緩慢經(jīng)導(dǎo)管注入腫瘤供血動脈，栓塞遠端細小腫瘤供血動脈，將明膠海綿顆粒約10粒，與之充分混合后栓塞近端粗大的腫瘤供血動脈。再將導(dǎo)管選擇性至插肝左動脈以遠，將明膠海綿顆粒栓塞漏口，栓塞滿意后。將導(dǎo)管退至肝總動脈，造影見：腫瘤供血動脈均已閉塞，肝左動脈遠端漏口閉塞，順利結(jié)束手術(shù)。術(shù)后經(jīng)保肝、降酶等對癥處理，復(fù)查肝功能基本正常，且AFP為710 ng/ml，于2008年7月18日出院。院外配合“慈丹”膠囊口服近半年。2008年12月及2009年2、8月分別在延安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院多次復(fù)查，且AFP＜20 ng/ml，胸部X線片及胸腹部CT平掃未見占位性病變，肝功能大致正常。2010年4月以來患者偶感乏力，無其他明顯不適。2010年8月9日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肝功能提示：ALT 173 U/L，AST 116 U/L，TBIL15.5 μmol/L，DBIL 8.5 μmol/L；ALB 46.3 g/L；AFP 8.09 ng/ml；HBV-DNA 3.15×107copies/ml。于2010年9月17日來我院門診就診，給予拉米夫定及水林佳行抗病毒、保肝治療。2010年11月12日為進一步復(fù)查再次入住我科，入科后查肝功能已完全正常，且 AFP 為 9.027 ng/ml，HBV-DNA＜103copies/ml；胸部平片檢查所見：雙側(cè)胸廓較對稱，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，雙肺透光度適中，肺內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明確活動性病變，肺門大小、結(jié)構(gòu)正常，雙膈面光滑，肋膈角銳利。腹部彩超印象：肝光點增粗、增強。2010年11月23日進一步行上腹部CT螺旋掃描+造影增強，檢查所見：肝臟各葉比例失調(diào)，肝右葉體積增大明顯其實質(zhì)內(nèi)及邊緣見多發(fā)斑點狀高密度影分布，境界清晰，肝周緣略呈波浪狀改變；造影劑注射后示：肝右葉未見異常強化區(qū)域，左葉內(nèi)側(cè)段見斑片狀異常強化區(qū)，靜脈期強化改變明顯，延遲期輪廓、境界不清；膽囊不大，囊腔內(nèi)未見明顯陽性密度影，胰腺、脾臟、雙腎形態(tài)大小未見明顯異常，各期均未見明顯異常改變，腹膜后血管間隙清晰。診斷意見：肝硬化；肝左葉內(nèi)側(cè)段病變情況結(jié)合原片對照；肝內(nèi)多發(fā)鈣化點；肝動脈化療灌注栓塞術(shù)后。上述結(jié)果提示患者肝臟左葉內(nèi)側(cè)段仍存在殘存病變的可能。在征得患者同意后于2010年11月26日第3次行TACE治療。血管造影所見：肝左動脈血管明顯增粗、扭曲、畸形；肝右動脈亦可見分支血管參與腫瘤供血；實質(zhì)期肝左葉呈不規(guī)則染色，邊界欠清晰。再次用上述方法對病灶部位進行化療+栓塞處理，術(shù)后經(jīng)對癥處理出院。

療效評估：經(jīng)過3次的TACE治療及其對癥處理后，肝左右葉病灶及雙肺轉(zhuǎn)移癌消失并得到有效地控制，且肝功能正常，AFP陰性；取得了滿意的效果。

2 討論

原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增長，已超過62.2萬/年，居于惡性腫瘤的第五位，死亡接近60萬/年，位居腫瘤相關(guān)死亡的第三位。原發(fā)性肝癌在我國高發(fā)，目前，我國發(fā)病人數(shù)約占全球的55%；在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，居第二位。因此，肝癌嚴重威脅我國人民的健康和生命。在我國95%的位患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景[1]，而這類人群僅10%～15%有進行外科手術(shù)的機會，絕大多數(shù)患者往往因肝功能狀況差、惡性程度高、腫瘤體積大以及腫瘤的擴散和轉(zhuǎn)移等諸多因素，延誤了手術(shù)時機。近年來肝癌的介入治療已成為行之有效的肝癌治療手段，甚至有學(xué)者稱之為“內(nèi)科的根治術(shù)”、“肝癌手術(shù)以外首選”、“從不能到能、從不徹底到徹底、從肝內(nèi)到肝外”等形象地描述了介入學(xué)的快速發(fā)展。本文患者從被發(fā)現(xiàn)已是肝癌并雙肺轉(zhuǎn)移，失去了手術(shù)的機會，通過3次TACE治療，延長了患者的生存時間，達到了控制或根治的目的。雖然TACE在原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療中占據(jù)重要的地位，但由于肝癌雙重供血的特點，僅僅栓塞肝動脈并不能完全阻止腫瘤的供血，提示術(shù)后仍然存在殘留病灶的可能。據(jù)文獻報道，肝癌TACE治療后行二期手術(shù)切除的病例中，僅22%～72%的腫瘤組織完全壞死[2]，因此，肝癌TACE術(shù)后療效的評估非常重要。本例在2次TACE術(shù)后雖然沒有發(fā)現(xiàn)新的病灶，AFP也正常，但肝左葉病灶仍然存在供血的情況。由于殘留活性肝癌存在滋養(yǎng)動脈和靜脈血供，B超檢查容易受到檢查者經(jīng)驗、手法和細致程度的影響，且不能很好地顯示腫瘤的血供信息，所以對肝癌的TACE術(shù)后殘癌評價作用不大，彩色多普勒超聲可顯示腫瘤動靜脈血流，對殘留活性腫瘤的檢測敏感度為75%～87%，特異度為75%～85%[3]。CT平掃能清楚顯示腫瘤大小變化、腫瘤內(nèi)碘油沉積范圍、聚集量及滯留時間，但不能檢測殘留腫瘤。值得注意的是，CT掃描碘油沉積致密的區(qū)域也可能有存活腫瘤，增強掃描的靜脈期強化病灶可能為炎性肉芽組織，因此，CT掃描對評價TACE術(shù)后殘留也存在局限性[4]。磁共振成像（MRI）動態(tài)增強能區(qū)分無血供的壞死或出血和有血供的腫瘤存活區(qū)，可準(zhǔn)確地判斷腫瘤壞死和存活的程度。有研究對68例經(jīng)TACE治療的HCC患者進行6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，MRI顯示原發(fā)病灶腫瘤殘瘤的敏感度為93.9%，特異度為100.0%，準(zhǔn)確度為90.3%。其診斷價值較CT和多普勒超聲為高，在臨床隨訪中起重要作用[5]。AFP仍是最好的腫瘤標(biāo)志物。目前認為AFP診斷肝癌的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度為：AFP＞20 μg/L 分別為 78.9%、78.1%、78.2%；AFP＞200 μg/L 分別為 52.6%、99.6%、92.3%[6]。 AFP 為各種診斷方法中專一性僅次于病理檢查的診斷方法，為反映病情變化和治療效果的敏感指標(biāo)，AFP是否降至正常是判斷手術(shù)根治的指標(biāo)之一，但肝癌患者中只有60%～70%AFP高于正常。因此，TACE術(shù)后患者應(yīng)行增強CT、MRI或AFP等常規(guī)檢查[7-8]，必要時建議行DSA肝動脈碘油造影、PET-CT等進一步了解，有利于發(fā)現(xiàn)殘存的病灶或微小病灶。綜合各方面的檢查結(jié)果動態(tài)了解和掌握腫瘤的治療效果以及是否伴有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能，是決定是否需要再次進行介入治療的關(guān)鍵。

[1]中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會（CSLC）,中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）,中國醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組.原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識[J].肝臟,2009,14(3):237-245.

[2]Koito K,Namieno T,Ichimura T,et al.Power Dopple sonogrophy:evaluation of hepatocellular carcinoma after treatment with transarterial embolization or percutaneous ethanol injection therapy[J].AJR,2000,174:337-341.

[3]Palma LD.Diagnostic imaging and interventional therapy of hepatocellular Carcinoma[J].Br J Radiol,1998,71:808-818.

[4]馮峰,夏淦林.TACE術(shù)后殘留的影像學(xué)研究進展[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2009,32(3):250-254.

[5]Yan FH,Zhou KR,Cheng JM,et al.Role and limitation of FMPSPGR dynamic contrast scanning in the follow-up of patients with hepatocel luler caraionoma treated by TACE[J].World J Gastrornterol,2002,8:658-662.

[6]徐道振.病毒性肝炎臨床實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2006:393-401.

[7]龐勃,周俊安.肝動脈化學(xué)栓塞序貫適形放療治療中晚期原發(fā)性肝癌[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(10):19-21.

[8]馬松炎.肝動脈介入栓塞化療聯(lián)合無水乙醇注射序貫治療原發(fā)性肝癌[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(6):673-674.