莫西沙星引起結(jié)核漏診2例臨床分析

吳西雅，肖祖克

江西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西南昌 330006

莫西沙星是一種廣譜抗生素，它對(duì)大部分革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及非典型病原體均有較好的抗菌活性，近年來，又有研究表明莫西沙星對(duì)結(jié)核菌亦有一定的抗菌作用。因此，臨床上往往在遇到不明原因發(fā)熱的患者時(shí)，醫(yī)生們會(huì)想到使用莫西沙星，而且也常常收到意想不到的效果。但是從另一個(gè)方面講，由于莫西沙星對(duì)結(jié)核有一定的抗菌作用，又往往會(huì)因?yàn)樵谑褂迷撍幬锖笥捎诨颊叩呐R床癥狀得到緩解而導(dǎo)致臨床醫(yī)生沒有進(jìn)一步去挖掘患者發(fā)熱的真正原因，而導(dǎo)致某些疾病尤其是結(jié)核的漏診。2010年我科發(fā)現(xiàn)2例患者，均是因?yàn)槭褂媚魃承嵌鴮?dǎo)致結(jié)核漏診的病例，現(xiàn)報(bào)道如下，希望能給臨床醫(yī)生一些啟示。

1 病例資料

1.1 病例一

1.1.1 病史 男性，60歲，因反復(fù)發(fā)熱20余天入院。該患者20余天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，偶有畏寒，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無頭痛、頭暈，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無關(guān)節(jié)疼痛。在當(dāng)?shù)亟o予抗感染治療無效而入我院。

1.1.2 體檢 T：37.8℃，R：20 次/min，P：92 次/min，BP：120/78 mm Hg，淺表淋巴結(jié)未觸有腫大，頸軟，兩肺未聞及干、濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹部無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及腫大，無病理反射。

1.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院后完善肺部、腹部CT、心臟彩超檢查，均正常；行骨穿檢查，結(jié)果提示為感染性骨髓像；血常規(guī)示白細(xì)胞正常，中性粒細(xì)胞比值為74%，嗜酸細(xì)胞正常，無異淋細(xì)胞，肝、腎功能正常，結(jié)核抗體及自身抗體均為陰性，血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)均為陰性，外周血未見瘧原蟲。腦電圖正常。PPD+++。

1.1.4 治療經(jīng)過 入院后先后給予頭孢曲松、環(huán)丙沙星、亞胺培南西司他丁、萬古霉素抗感染治療均無效，仍有發(fā)熱，后改用莫西沙星抗感染治療1周，體溫逐漸降至正常。出院后繼續(xù)口服莫西沙星鞏固治療1周。

1.1.5 診斷 因患者僅有PPD+++，但各項(xiàng)檢查均未提示有結(jié)核病灶，故出院診斷為感染性發(fā)熱。

該患者出院后1個(gè)月又再次出現(xiàn)反復(fù)低熱，在院外自行購買莫西沙星治療，體溫可降至正常，但停藥后再次出現(xiàn)低熱，一直未住院進(jìn)一步檢查；出院3個(gè)月后患者因出現(xiàn)口齒不清，行走不穩(wěn)并出現(xiàn)持續(xù)低熱而再次在我科住院，行頭部MRI檢查，結(jié)果腦膜有明顯強(qiáng)化，提示為結(jié)核性腦膜炎，后行腰穿檢查并請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，診斷為結(jié)核性腦膜炎，經(jīng)抗結(jié)核治療及脫水、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療后該患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)該患者恢復(fù)良好，無后遺癥。

1.2 病例二

1.2.1 病史 男性，47歲，因反復(fù)發(fā)熱5個(gè)月余入院?；颊?010年4月因反復(fù)發(fā)熱1個(gè)月曾在我科住院，查肺部CT示右肺門稍增大，自身抗體、結(jié)核抗體均為陰性，但給予莫西沙星抗感染治療后體溫正常，故未進(jìn)一步檢查而出院。出院后又反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，每次給予莫西沙星抗感染治療后體溫均可降至正常，但8月5日因出現(xiàn)高熱而再次入我科住院。

1.2.2 體檢 T：38.5℃，R：21 次/min，P：96 次/min，BP：126/70 mm Hg，淺表淋巴結(jié)未觸有腫大，頸軟，兩肺未聞及干、濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹部無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及腫大，無病理反射。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 肺部CT示右肺斑片狀陰影并肺門增大。支氣管鏡檢查示右中、下葉大量肉芽組織形成?；顧z病理結(jié)果為結(jié)核。PPD+++。痰檢陰性。白細(xì)胞正常。

1.2.4 治療經(jīng)過 入院后給予頭孢哌酮他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星抗感染治療，確診結(jié)核后給予四聯(lián)抗結(jié)核治療，體溫恢復(fù)正常。

1.2.5 診斷 支氣管結(jié)核。

2 討論

莫西沙星因其附加的甲基側(cè)鏈而增強(qiáng)了其抗菌活性，且對(duì)現(xiàn)有的對(duì)氟喹諾酮類抗生素敏感性較差的結(jié)核菌亦有較強(qiáng)的抗菌活性[1]。基礎(chǔ)研究亦表明，莫西沙星在體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示很高的細(xì)胞內(nèi)濃度，且有很好的抗結(jié)核活性[2]。莫西沙星在臨床中已廣泛應(yīng)用于耐藥結(jié)核病及不能耐受一線藥物的患者的抗結(jié)核治療[3-4]，而且它與一、二線抗結(jié)核藥物之間無交叉耐藥性[5]。據(jù)報(bào)道，莫西沙星對(duì)結(jié)核性腦膜炎的療效也得到了肯定，因?yàn)槟魃承窃谑褂妹撍幬锖笤谀X脊液中的濃度最高可達(dá)血液濃度的4倍[6]。這2例病例均是結(jié)核患者，1例是結(jié)核性腦膜炎，1例是支氣管及肺結(jié)核，但都因使用了莫西沙星而導(dǎo)致了延誤診斷。由此可見，莫西沙星對(duì)結(jié)核菌確實(shí)有比較好的療效。目前，臨床上對(duì)耐藥的結(jié)核治療及結(jié)核復(fù)治的患者的治療有一定的難度，往往治療效果不理想，通過上述病例，筆者認(rèn)為可以將莫西沙星作為治療耐藥結(jié)核及結(jié)核病復(fù)治的一線選擇，可能會(huì)達(dá)到比較理想的效果。但從另一方面來說，正是由于莫西沙星的抗結(jié)核作用，而導(dǎo)致臨床醫(yī)師容易將結(jié)核患者診斷為一般的感染，由此引起誤診及漏診，因此，在臨床上不能排除結(jié)核的情況下，應(yīng)慎重使用莫西沙星，如果使用了，也不能因?yàn)橹委熜Ч枚懦Y(jié)核，而是要完善各項(xiàng)檢查以免造成漏診及誤診。

[1]唐軍.莫西沙星在抗結(jié)核治療中的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(16):72-73.

[2]Peter BM,RalfStahlmann M,Rolf KM,et al.Safety profile of oral and intravenous moxifloxacin:eumulative data from clinical trials and postmarketing studies[J].Clini Thera,2004,26(7):940-950.

[3]Roly DG,Leonard OU,Noel ES,et al.The bactericidal activity of moxifloxacin in patients with pulmonary tuberculosis[J].Am Jrespir Crit Care Med,2003,168:1342-1345.

[4]Mathias WP,Andres DR,Andreas R,et al.Early bactericidal activity of moxifloxacin in treatment of pulmonary tuberculosis:a prospective,randomized study[J].Antimicrob Agents Chemother,2004,48(3):780-782.

[5]馬麗萍,劉榮梅,高孟秋.應(yīng)用莫西沙星抗結(jié)核治療的安全性和耐受性觀察[J].中華醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志,2010,20(16):2496-2497.

[6]郭振勇,趙偉杰,劉菲.炎癥和高滲溶液對(duì)莫西沙星透過血-腦脊液屏障影響的研究及療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2010,10(9):822-823.