新生兒心內(nèi)直視手術(shù)的體外循環(huán)管理

李小兵，張儒舫，耿 琳

上海市兒童醫(yī)院&上海市上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心外科，上海 200040

我院2009年2月~2011年1月在體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下行新生兒心內(nèi)直視手術(shù)36例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，死亡1例，現(xiàn)將CPB管理經(jīng)驗介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組共36例，其中，男28例，女8例；年齡3~28 d，平均（22.07±6.76）d；體重 2.0~5.0 kg，平均（3.60±0.47）kg。

1.2 病種分類

完全性大動脈錯位6例；主動脈弓離斷3例；主動脈弓縮窄2例；完全型肺靜脈畸形引流5例；完全型房室間隔缺損4例；室間隔缺損合并房間隔缺損12例；室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉或卵圓孔未閉2例；肺動脈瓣狹窄合并房間隔缺損2例。

1.3 方法

全組采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中監(jiān)測心電圖、平均動脈壓、中心靜脈壓、左房壓、經(jīng)皮血氧飽和度、鼻咽溫、肛溫和尿量。使用StockertC型CPB機，均使用進口膜式氧合器，其中Dideco901膜式氧合器5例，TerumoBaby膜式氧合器31例。均使用TerumoHC05型超濾器。

1.4 預(yù)充方案

全組采用復(fù)方電解質(zhì)注射液、紅細胞、血漿、白蛋白、甲基強的松龍、抗生素、5%碳酸氫鈉、10%氯化鉀、10%硫酸鎂、10%葡萄糖酸鈣、肝素。 維持紅細胞壓積（hematocrit，Hct）0.25~0.30。

1.5 CPB管理

其中采用常溫2例，淺低溫14例，中低溫11例，深低溫低流量4例，深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注5例?；純喝胧液筮M行變溫毯（39℃）保溫，室溫＞25℃。預(yù)充液加熱至 34～35℃，CPB開始先開放腔靜脈引流后再開始增加流量，提高流量時保持液面等于預(yù)充液靜態(tài)液面，以避免心臟過脹及空憋。轉(zhuǎn)流初期，因血液稀釋血壓可能會出現(xiàn)偏低，血壓＞30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）則不用處理。采用4℃高鉀晶體停跳液（20 ml/kg，首次）30 min復(fù)灌一次半量，若手術(shù)時無法及時灌注，可以給予心包置冰鹽水，心電圖為直線時可延長復(fù)灌時間，最長60 min復(fù)灌。CPB期間流量常溫時150～200 ml/min，維持 Hct 25%～30%。深低溫流量為 0.8～1.2 L/（min·m2），深低溫停循環(huán)腦灌注流量15～20 ml/（kg·min）。深低溫時采用pH穩(wěn)態(tài)管理，溫度高于28℃用α穩(wěn)態(tài)管理。復(fù)溫后使用甲基強的松龍 30 mg/kg，20%甘露醇 0.5 g/kg（溫度＞28℃時給予）。CPB期間平均動脈壓維持在30～60 mm Hg，高于60 mm Hg時加深麻醉或應(yīng)用擴血管藥物酚妥拉明0.1～0.2 mg/kg，低于30 mm Hg時使用去氧腎上腺素10～40 μg/次，以防止組織灌注不足。輕中度肺動脈高壓患兒使用甲基強的松龍30 mg/kg減輕炎癥反應(yīng)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用米力農(nóng) 0.5～1.0 μg/（kg·min），重度肺動脈高壓患兒呼吸機吸入伊洛前列腺素（萬他維）。復(fù)溫后根據(jù)Hct、乳酸水平行常規(guī)超濾和平衡超濾，停機后行改良超濾，復(fù)溫時保持靜脈混合血氧飽和度＞65%，以防止組織缺氧。升主動脈開放前，調(diào)整好血氣、電解質(zhì)、Hct、乳酸、血糖、血壓，使之維持在正常范圍，可為心臟復(fù)蘇創(chuàng)造條件。主動脈開放后加大左心引流，50～100 ml/min，防止心臟過脹。輔助至心律恢復(fù)、溫度、血氣、電解質(zhì)、血壓正常，逐漸減低流量平穩(wěn)終止CPB。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示。

2 結(jié)果

全組患兒轉(zhuǎn)流時間 40～158 min，平均（80.19±35.43）min；主動脈阻斷時間 0～85 min，平均（45.02±22.03）min；轉(zhuǎn)流中尿量 5～150 ml，平均（49.44±44.34）ml；超濾量 250～1 200 ml，平均（565.27±260.99）ml；胸引量 20～110 ml，平均（49.86±24.27）ml；呼吸機輔助時間 4～49 h，平均（28.05±13.72）h；監(jiān)護時間 4～360 h，平均（100.69±71.74）h；不停跳 2 例，停跳 34 例，均自動復(fù)跳；并發(fā)癥5例（低心排綜合征1例，肺不張、氣胸1例，低氧血癥2例，延遲關(guān)胸1例），1例術(shù)后早期死亡，死亡原因與CPB無直接關(guān)系。

3 討論

新生兒有其特殊性，術(shù)前存在不同程度的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、缺氧、代謝性酸中毒，有的甚至需要呼吸機輔助、急診手術(shù)治療。CPB應(yīng)采取積極有效的措施以降低新生兒心內(nèi)直視手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率。

3.1 設(shè)備及合理的預(yù)充方案

新生兒CPB總流量相對較小，要求CPB機精度高，流量控制精確，對血液破壞輕，易操控，安全性好。新生兒體重輕、體表面積小，發(fā)育不完全，其自身血容量小，預(yù)充液對嬰幼兒影響突出，可選用生物相容性好、預(yù)充量小的膜肺。保證手術(shù)安全的前提下盡量用細、短的管道。小型化的CPB管路可以降低總體輸血量和降低患兒炎癥反應(yīng)應(yīng)答[1]。我院應(yīng)用1/4英寸動靜脈管道，最低預(yù)充總量350 ml，這樣減少了大量輸入庫血對患兒帶來的不良反應(yīng)，也降低了循環(huán)中大量晶體引起機體水腫的隱患。CPB時會使Hct和膠體滲透壓下降，CPB采用紅細胞、白蛋白和血漿預(yù)充。維持預(yù)充液膠體滲透壓同患兒術(shù)前大致相同為16～18 mm Hg，可減輕組織水腫[2]。全組患兒CPB中控制Hct 25%～30%，終止CPB改良超濾后Hct達到40%，采用復(fù)方電解質(zhì)注射液為基礎(chǔ)預(yù)充液，優(yōu)于乳酸林格氏液，可以顯著降低CPB過程中的乳酸濃度[3]。

3.2 流量

CPB期間灌注以高流量為主，并據(jù)手術(shù)需要適時調(diào)整流量。新生兒代謝旺盛，氧耗高，體表面積相對大，需要采用高流量灌注。高流量灌注，即按照實時的患者體溫提供足夠的流量，可以靜脈氧飽和度的連續(xù)在線顯示高于65%以及血氣檢查乳酸值低于2.5 mmol/L作參考來調(diào)整。常溫流量為110～200 ml/kg，一般能滿足機體血供和氧的需求。

3.3 心肺腦保護

新生兒心肌屬于未成熟心肌，其心肌形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能及心肌發(fā)育尚不完善。全組患兒心肌保護采用晶體停搏液，灌注壓力應(yīng)控制在30～60 mm Hg，過高易造成血管內(nèi)皮損傷。根據(jù)心臟情況決定是否30 min復(fù)灌，次數(shù)太多同樣會引起心肌細胞水腫，有資料認為冷血晶體停跳液在心肌缺血期間，能維持細胞正常代謝的需要，保證再環(huán)境平穩(wěn)，減少缺血心肌的損害，在心肌保護方面有明顯優(yōu)越性，一般阻斷60 min內(nèi)手術(shù)灌注一次即可[4]。全程中術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征1例，術(shù)中觀察心臟停跳良好，心電圖直線，血氣電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)，沒有酸中毒及高乳酸血癥。主要死亡原因為左心、肺血管發(fā)育不良，術(shù)后無法適應(yīng)。新生兒肺組織發(fā)育不完全，彈性纖維少，氣管支氣管徑小，呼吸道分泌物多，氣道阻力高。全組中有5例患兒應(yīng)用呼吸機輔助通氣，不能撤離呼吸機，急診手術(shù)治療。全組患兒術(shù)后肺并發(fā)癥最多，可見CPB期間肺保護對術(shù)后尤為重要。良好的左心引流可以減輕肺循環(huán)阻力，減少灌注肺，避免肺淤血的發(fā)生。應(yīng)用甲基強的松龍可以達到抗炎、免疫抑制的作用，甘露醇可以利尿減輕肺水腫，復(fù)溫期應(yīng)用可清除氧自由基減少肺淤血再灌注損傷的作用。肺動脈高壓患兒應(yīng)盡早應(yīng)用米力農(nóng)、伊洛前列腺素降低肺動脈高壓。腦保護同樣重要，通常情況下腦血流對溫度的變化具有自我調(diào)節(jié)功能，可保證腦組織的供血供氧，當(dāng)溫度低于30℃時腦組織的自行調(diào)節(jié)功能就會喪失，從而造成腦損害。低溫CPB下血液中的H+減少、二氧化碳（CO2）的溶解度增加以及含血紅蛋白氧氣釋放能力受到抑制，進而對缺氧耐受性較差的新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響。在CPB降溫期間采用pH穩(wěn)態(tài)血氣管理可以增加血液中CO2的含量，利于血紅蛋白與氧的結(jié)合力下降，氧釋放增加，擴張腦血管，增加腦血流，從而減輕或防止腦組織的缺血缺氧損害。王順民等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在深低溫條件下，氧離曲線左移，pH穩(wěn)態(tài)管理額外加入的CO2可代償氧離曲線左移，改善局部腦組織缺氧和腦血流的不對稱性分布，有利于腦部均勻降溫。全組中9例患兒應(yīng)用深低溫pH穩(wěn)態(tài)管理均無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3.4 超濾相當(dāng)重要

超濾去除體內(nèi)多余水分，提高膠體滲透壓，增強心肌收縮力，提升血壓，改善肺順應(yīng)性，提高Hct，改善凝血功能，減輕腎臟負擔(dān)等多重好處。我院全組在轉(zhuǎn)流全過程中增加平衡超濾，以此調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，去除部分炎癥介質(zhì)，使超濾的功效進一步顯現(xiàn)出來。但術(shù)后仍有1例完全性大動脈錯位患兒出現(xiàn)心肌水腫，延遲至第2天關(guān)胸，術(shù)后無其他并發(fā)癥，痊愈出院。對預(yù)充液進行性超濾也是國內(nèi)近年來做的嘗試，由于不能保證應(yīng)用新鮮血源，庫存血液的弊端多。黎筆熙等[6]對加入庫血的預(yù)充液進行超濾后發(fā)現(xiàn)預(yù)充液進行超濾在一定程度上能改善預(yù)充液的血氣指標、電解質(zhì)等參數(shù)提高了預(yù)充液Hct。

3.5 其他綜合措施

CPB期間要注意一些細節(jié)。在并行循環(huán)時保持適當(dāng)?shù)难}水平，特別是在處理側(cè)支血管或動脈導(dǎo)管未閉過程中能維持良好的心跳；保證流量還有一個前提是靜脈回流要通暢，手術(shù)醫(yī)師和CPB灌注師要有良好的溝通，插管管徑要合適。位置要適當(dāng)，要根據(jù)回流的狀態(tài)及時調(diào)整可能存在問題的插管，以求達到最佳狀態(tài)；甲基強的松龍、烏司他丁、甘露醇的應(yīng)用也很有必要。國內(nèi)一些單位也對庫血采取其他處理方式來降低不良炎癥反應(yīng)，楊勛等[7]對新鮮血白細胞濾過后輸注能夠降低嬰幼兒CPB術(shù)后患者血清腫瘤壞死因子α水平，尤其是降低術(shù)后早期血清腫瘤壞死因子α峰濃度，減輕術(shù)后早期患者的炎癥反應(yīng)，改善患者早期肺氧合功能及彌散功能，從而縮短術(shù)后帶呼吸機時間，進而縮短患者的住院時間；倪虹等[8]將庫存血應(yīng)用血液回收機清洗后再用于嬰幼兒預(yù)充亦取得較好的臨床效果。伴有先天性心臟病的新生兒術(shù)前氧分壓不高，常規(guī)轉(zhuǎn)流方法是使用高氧分壓來逆轉(zhuǎn)全身的缺氧狀態(tài)，但有可能在無意中造成氧自由基介導(dǎo)的再氧合損傷[9]。全組中患兒CPB采用逐級增氧技術(shù)，開始時以21%～30%的氧濃度提供氧合器的氣體交換，隨著轉(zhuǎn)流時間的延長，逐漸將氧濃度提升至60%，在一定程度上減輕了高氧分壓CPB造成的心肌、腦組織和氧自由基損傷程度。

總之，CPB中應(yīng)用個體化管理和采用綜合措施是新生兒直視手術(shù)成功的保障。

[1]Golab HD,Bogers JJC.Small,smaller,smallest,steps towards bloodless neonatal and infant cardiopulmonary bypass[J].Perfusion,2009,24(4):239-242.

[2]龍村.體外循環(huán)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:622.

[3]王偉,朱德明,張蔚,等.兒童心肺轉(zhuǎn)流中不同預(yù)充基礎(chǔ)液的應(yīng)用比較[J].中國體外循環(huán)雜志,2006,4(2):82-84.

[4]丁文祥.小兒體外循環(huán)學(xué)[M].上海:上海世界圖書出版社,2009:158-164.

[5]王順民,蘇肇伉,徐志偉,等.深低溫低流量灌注PH穩(wěn)態(tài)對嬰兒腦保護的研究[J].上海醫(yī)學(xué),2001,24(1):35-37.

[6]黎筆熙,程旺生,程大新.預(yù)充液超濾對10以下嬰幼兒體外循環(huán)初期內(nèi)環(huán)境的影響[J].中國體外循環(huán)雜志,2009,8(3):160-162.

[7]楊勛,安琪,杜磊,等.新鮮庫血白細胞濾過對小兒法洛氏四聯(lián)癥體外循環(huán)術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響[J].四川大學(xué)學(xué)報,2010,41(2):359-361.

[8]倪虹,龔慶成.庫存懸浮紅細胞生化特點及預(yù)充策略[J].中國體外循環(huán)雜志,2009,7(2):86-88.

[9]陳萍,張鏡方,章曉華,等.體外循環(huán)中控制氧分壓對缺氧型心臟病心肌保護的影響[J].中華胸心血管外科雜志,2004,21(4):157-159.