探討新生兒黃疸診療新進展

陳繼

(平江縣婦幼保健院 湖南岳陽 410400)

新生兒黃疸(neonatal jaundice)是新生兒時期的常見病,分為生理性黃疸和病理性黃疸。發(fā)病的主要原因是新生兒時期對膽紅素代謝不成熟,血中膽紅素水平增高,出現(xiàn)皮膚黏膜的黃染現(xiàn)象。臨床數(shù)據(jù)表明我國50%足月兒及80%早產(chǎn)兒可發(fā)生新生兒黃疸［1］。因此對于被新生兒黃疸應該做到早診斷,早治療。對于新生兒身體健康和生命安全非常重要。近幾年來,隨著對新兒疾病研究的不斷深入,新生兒黃疸的診療技術也在不斷的發(fā)展。以下對近幾年新生兒黃疸的診療新進展進行綜述。

1 新生兒黃疸的診斷新進展

1.1 血清總膽紅素和結合膽紅素的檢測

新生兒黃疸包括生理性黃疸(physiologic jaundice) 和病理性黃疸(pathologic jaundice)。其生理性黃疸的主要特點是新生兒通常情況良好,足月兒一般生后2～3d出現(xiàn)黃疸,4～5d可達高峰,5～7d可以則消退,最常不超過2周;早產(chǎn)兒的黃疸多于出生后3～5d出現(xiàn),5～7d達高峰,7～9d消退,最長可延遲到3～4周,同時新生兒每天血內(nèi)的膽紅素水平升高不是很迅速,總膽紅素水平高于85μmoL／L但不超過221μmoL／L。是新生兒特發(fā)的一種生理現(xiàn)象,一般情況下不需要特殊治療。病理性黃疸是新生兒出生24h后血清膽紅素由出生時的17～51μmol/L(1～3mg/dl)逐步上升到86μmol/L(5mg/dl)或以上。足月兒血清膽紅素>221μmol/L,持續(xù)時間>2周;早產(chǎn)兒>257μmol/L。持續(xù)時間>4周。黃疸經(jīng)常退而復現(xiàn),血清結合膽紅素>34μmol/L。如果新生兒黃疸符合上述任何一個條件則可診斷為新生兒病理性黃疸[2]。

1.2 對血清總膽汁酸(TBA)的檢測

由于新生兒生理性黃疸和病理性黃疸不容易區(qū)分,在臨床上我們需要更靈敏特意性的指標進行區(qū)別。膽汁酸是由膽固醇在肝細胞微粒體內(nèi)轉化而成,當出現(xiàn)膽汁淤積時則可以引起血清膽汁酸增高［3］。判斷肝細胞和膽汁淤積的程度。為了進一步探討新生兒黃疸時血清總膽紅素(TBIL)與總膽汁酸(TBA)的關系,以及血清總膽汁酸(TBA)對新生兒黃疸的診斷中意義。曹秋敏采用了全自動生化儀對60例新生兒血清TBIL與TBA進行了檢測,發(fā)現(xiàn)高膽紅素組中新生兒血清TBA測定值與對照組中40例血清TBA比較,顯著升高,并與黃疸程度呈正比。并進一步表明高間接膽紅素血癥的患兒存在較為嚴重的肝細胞損傷及膽汁瘀積,血清TBA可作為患兒膽汁淤積診斷中靈敏,特異性檢測指標。有利于新生兒黃疸的早診斷,早治療,進一步減少高膽紅素血癥患兒并發(fā)癥的發(fā)生,給臨床治療提供依據(jù)。

1.3 對γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)的檢測

γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)廣泛分布于人體組織中,胚胎期則以肝內(nèi)最多,主要分布于肝細胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中,在反映慢性肝細胞損害及其病變活動時谷氨酰轉肽酶(γGT)有時較轉氨酶靈敏,在較嚴重的慢性肝損害谷丙轉氨酶(ALT)可無明顯異常,而γGT則可持續(xù)升高。劉義[4]對94例新生兒黃疸的膽紅素濃度(TSB)和γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)進行相關性研究,發(fā)現(xiàn)TSB和γ-GT在TSB＞256.6μmol/L時2者相關性高于TSB＜256.6μmol/L。林小容等［5］也對60例黃疸患兒進行γ-GT活性和膽紅素水平檢測分析,進一步證明了γ-GT活性和膽紅素水平在黃疸新生兒中均明顯異常,膽紅素和γ-GT有一定的相關性。因此在新生兒黃疸持續(xù)性高膽紅素血癥中,γ-GT活性測定具有一定的診斷價值。

1.4 碳氧血紅蛋白(COHb)的檢測

一氧化碳(Co)是血紅素分解過程中的產(chǎn)物,測定血中碳氧血紅蛋白(COHL)的量可作為衡量血清總膽紅素(STB)產(chǎn)量的指標,用以判斷新生兒黃疽是否由于膽紅素產(chǎn)量過多所致。20世紀60年代,國外學者已研究證明,內(nèi)源性一氧化碳對于新生兒黃疸的病因診斷,高膽紅素風險預測,對選擇性應用血紅素加酶抑制劑的療效評估都具有很重要的意義。

1.5 對血清透明質(zhì)酸(HA)檢測

透明質(zhì)酸是由組織內(nèi)間皮細胞(纖維母細胞)產(chǎn)生,經(jīng)淋巴進入血流。血液中的HA主要由肝臟攝取、分解,當肝臟損害時血清中HA也異常增加。Ukarapo等研究發(fā)現(xiàn)肝外膽管閉鎖患兒血清HA呈持續(xù)高水平或迅速增加狀態(tài),證明血清HA值對于肝外膽管閉鎖的鑒別診斷具有一定臨床意義。

2 新生兒黃疸的治療新進展

對于新生兒黃疸的治療方法,現(xiàn)在主要包括:光照療法,換血療法,和藥物療法。

2.1 光照療法

光照療法是一種降低血清膽紅素的簡單而有效的治療方法,并且無嚴重副作用。國內(nèi)一般在血清總膽紅素＞205～256μmol/L(12～15mg/dl)時采用光療,國外則在239～257μmol/L(14～15mg/dl)采用光療。目前,對于新生兒黃疸的治療光療設備較多,如藍光箱、射燈、冷光源藍光床、藍光毯、發(fā)光二極管光療裝置等。光療對于間接膽紅素的療效比直接膽紅素高達2～3倍,同時又由于高直接膽紅素血癥經(jīng)光療后易發(fā)生青銅癥,因此在臨床上,光照療法僅高間接膽紅素血癥的治療。但傳統(tǒng)光療方法主要采用藍光箱進行治療,其副作用較多,目前主要是采用改良過的藍光治療儀,其具有體積小,攜帶方便,副作用少等特點。因此目前在臨床上應用比較廣泛。

2.2 換血療法

是治療高膽紅素血癥最迅速的方法,主要用于重癥母嬰血型不合的溶血病。其主要是通過換血,將血液中的游離抗體和致敏紅細胞換出,減輕溶血;換出血中大量膽紅素,防止發(fā)生膽紅素腦病;糾正貧血,改善攜氧,防止心力衰竭。一般在采用換血治療的指征:(1)產(chǎn)前已明確診斷,出生時臍血總膽紅素>68μmol/L(4mg/d1),血紅蛋白低于120g/L,伴水腫、肝脾大和心力衰竭者;(2)生后12h內(nèi)膽紅素每小時上升>12μmol/L(0.7mg/dL)者;(3)總膽紅素已達到342μmol/L(20mg/dL)者;(4)不論血清膽紅素水平高低,已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者。

2.3 藥物治療

對于新生兒黃疸的藥物治療一般包括包括酶誘導劑、活性碳、白蛋白、丙種球蛋白及中藥茵陳沖劑、三黃湯等。近年來,隨著臨床研究的不斷深入,新的治療方法不斷應用與臨床。包括:(1)血紅素加氧酶(HO)的抑制劑:如錫-卟啉類藥物能減抑制血紅素向膽紅素轉化,有效減少膽紅素的生成,增加對膽紅素的攝取、排泄及膽紅素的光破壞作用。并且其毒副作用輕。(2)運用大劑量的丙種球蛋白抑制溶血過程,主要用于重癥溶血的早期。(3)輸入白蛋白減少游離的未結合膽紅素,用于新生兒出生后1周內(nèi)的重癥高膽紅素血癥。(4)通過基因調(diào)控,干擾血紅素加氧酶(HO)基因,減少膽紅素生成。(5)其他。如思密達治療母乳性黃疸;口服金雙歧使結合膽紅素隨糞便排出;采用中西醫(yī)結合治療,如茵陳湯或茵陳五苓散加減,四磨湯等。

總之,對與新生兒黃疸,我們應運用臨床的新技術,新方法,做到早診斷,早治療,降低新生兒膽紅素腦病致死率和致殘率。

[1]金漢珍,黃德珉,關希吉.實用新生兒學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:266.

[2]奚卓,王瑾.新生兒黃疸的診斷新進展[J].中國中西醫(yī)結合兒科,2008,27(2).

[3]齊夢瑚,崔惠英,郭立芳.新生兒血清膽紅素與總膽汁酸相關性探討[J].臨床兒科雜志,2000,4(18):226～227.

[4]劉義.新生兒黃疸的膽紅素與γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)相關性研究[J].廣西醫(yī)學,2002,24(1):70.

[5]林小容,聞惠蘭,張惠平.γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)活性的測定在新生兒黃疸中的意義[J].醫(yī)學創(chuàng)新研究,2007,4(17):13～14.