經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁21例分析

賈曉云，王慧芬，付秀虹，張 云

漯河高等醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬漯河市中心醫(yī)院婦科，河南漯河 462300

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是中老年婦女的常見病，發(fā)生率為15%～30%[1]，嚴(yán)重影響了中老年婦女的工作、生活和社交，尿道中段懸吊術(shù)（transobturator tensionfree vaginal tape，TVT）曾經(jīng)是治療SUI的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來，經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)（transobturator tension-free vaginal tape inside-out，TVT-O）因其操作簡單，不易損傷膀胱，逐漸取代了TVT，并廣泛運(yùn)用于臨床且逐漸推廣。我院對(duì)2008年1月～2010年12月來我院接受治療的21例單純SUI患者實(shí)行TVT-O手術(shù)，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年12月我院共收治單純SUI患者21 例，年齡 36～71 歲，平均 54 歲；病齡長短不一，2～30 年不等，平均 9.4年；體重55～80 kg，平均64.4 kg；合并內(nèi)外科疾病7例，有“肺癌手術(shù)史”者1例，有“子宮切除史”者2例，高血壓3例，糖尿病1例；術(shù)前評(píng)估：咳嗽、大笑、噴嚏、體位變化或行走時(shí)發(fā)生尿失禁，誘發(fā)實(shí)驗(yàn)及指壓實(shí)驗(yàn)為陽性，作1 h尿墊實(shí)驗(yàn)，2～10 g 2 例，10～30 g 9 例，31～50 g 8 例，＞50 g 2 例，殘余尿測(cè)定均＜50 ml。根據(jù)尿失禁程度判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：輕度5例（尿失禁發(fā)生于咳嗽和打噴嚏）；中度14例（尿失禁發(fā)生于快走等日常活動(dòng)時(shí)）；重度2例（尿失禁發(fā)生于站立時(shí)）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)材料 選用美國強(qiáng)生醫(yī)療有限公司出品的經(jīng)閉孔無張力陰道懸吊系統(tǒng)（TVT-O系統(tǒng)），包括經(jīng)閉孔無張力陰道懸吊裝置，即普理靈聚丙烯網(wǎng)狀吊帶，吊帶大小1.1 cm×45 cm；螺旋形導(dǎo)針，分左右兩個(gè)單元；經(jīng)閉孔無損傷具翼引導(dǎo)器。

1.2.2 手術(shù)方法 患者選用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，臀部與手術(shù)臺(tái)邊緣平齊。插18號(hào)一次性雙槍氣囊導(dǎo)尿管，排空膀胱。在尿道外口水平畫第一條水平線，并在此線上方2 cm再畫一條平行線，此線與腹股溝皮膚皺褶處交點(diǎn)為出點(diǎn)。切開出點(diǎn)皮膚約0.5 cm，陰道前壁距尿道外口下方1.0 cm處，切開1.5 cm長的中線切口，以彎剪刀自陰道切口向外上斜45°方向，分離陰道黏膜下間隙，達(dá)閉孔膜處，深約5 cm。以無損傷具翼引導(dǎo)器沿此分離通道通過恥骨下支穿入閉膜孔，過閉膜孔有落空感。將螺旋形導(dǎo)針插入分離的通道中，向內(nèi)推裝置使其穿過閉孔膜，并從先前確定的出點(diǎn)切口穿出，再將螺旋形導(dǎo)針手柄向中線移動(dòng)至手柄，并于地面垂直，取出導(dǎo)針。將螺旋形導(dǎo)針上塑料管及吊帶拉出皮膚。在患者另一側(cè)重復(fù)上述操作。吊帶平置于尿道中段下方，在吊帶和尿道間墊一把剪刀以保持其無張力。調(diào)整好后，去掉包裹吊帶的塑料外鞘，緊貼皮膚剪去多余的吊帶。3-0號(hào)華利康線連續(xù)縫合陰道前壁切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，注意觀察陰道出血及有無下肢不適；保留導(dǎo)尿管24 h，拔導(dǎo)尿管后觀察自主排尿情況，測(cè)殘余尿，＜100 ml可出院；術(shù)后3個(gè)月，避免性生活，避免負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)；多飲水，多吃水果蔬菜，保持大便通暢；避免劇烈或慢性咳嗽。

1.2.4 隨訪 術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)診，了解排尿情況及有無不適；3個(gè)月門診復(fù)診進(jìn)行術(shù)后評(píng)價(jià)，6個(gè)月后再評(píng)價(jià)一次；隨診困難者電話隨訪。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括主觀癥狀、誘發(fā)實(shí)驗(yàn)、指壓實(shí)驗(yàn)等檢查。

1.3 療效判斷

治愈：患者腹壓增加時(shí)無不自主溢尿，平時(shí)無需使用尿墊；改善：患者腹壓增加時(shí)不自主溢尿比術(shù)前明顯減少；無效：癥狀同以往，無好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

21例患者手術(shù)經(jīng)過均順利，無膀胱、尿道、神經(jīng)等損傷，術(shù)中出血 5～50ml，平均 21ml，手術(shù)時(shí)間 15～31min，平均 18.5min，住院 2～3 d。

2.2 手術(shù)治療療效

21例壓力性尿失禁患者，經(jīng)手術(shù)治療，20例治愈，在腹壓增加時(shí)不再出現(xiàn)漏尿。1例術(shù)后腹壓增加時(shí)無漏尿，1個(gè)月后復(fù)診時(shí)訴行走時(shí)再次出現(xiàn)漏尿；誘發(fā)實(shí)驗(yàn)及指壓實(shí)驗(yàn)均陽性，1 h尿墊實(shí)驗(yàn)，溢尿量與術(shù)前相當(dāng)，考慮為手術(shù)失敗。

2.3 并發(fā)癥情況

1例雙大腿外側(cè)疼痛，扭轉(zhuǎn)腰部疼痛明顯，3個(gè)月后緩解；1例出現(xiàn)急迫性尿失禁，癥狀輕，半個(gè)月后緩解。

3 討論

3.1 TVT-O手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

壓力性尿失禁是中老年女性常見病，與分娩損傷、慢性咳嗽、便秘等有關(guān)。歷史上曾有百余種手術(shù)方式。1996年瑞典醫(yī)生Ulmsten首先推出無張力尿道中段吊帶術(shù) （TVT），隨后有大量文獻(xiàn)報(bào)道該法，并稱手術(shù)成功率可達(dá)85%～90%，另有6%～8%為明顯改善，但也有一定并發(fā)癥，最常見的為膀胱損傷。2001年法國醫(yī)生Delorme[3]首次報(bào)道經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)，即TVT-O術(shù)式。TVT-O的優(yōu)點(diǎn)有：手術(shù)完全經(jīng)外陰、陰道完成，腹部無切口；吊帶穿刺路徑經(jīng)過兩側(cè)閉孔的恥骨降支，遠(yuǎn)離恥骨后間隙、膀胱及尿道；術(shù)中無需移動(dòng)尿道，術(shù)后不需要膀胱鏡檢查，且能減少臟器損傷及出血、血腫的發(fā)生；手術(shù)操作更為簡單。鑒于上述優(yōu)點(diǎn)，TVT-O已逐漸取代TVT成為金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本院21例TVT-O手術(shù)患者手術(shù)過程均順利，無感染及血腫，無膀胱損傷，除1例1個(gè)月后復(fù)發(fā)外，20例均治愈，手術(shù)成功率為95.24%。

3.2 女性壓力性尿失禁的病理機(jī)制及經(jīng)尿道中段懸吊術(shù)手術(shù)原理

女性壓力性尿失禁病理機(jī)制為儲(chǔ)尿期功能障礙，因尿道控尿機(jī)制異常，腹壓增加時(shí)，膀胱內(nèi)壓大于尿道內(nèi)壓而使尿液不自主流出[4]。臨床上簡單的分為兩型：①解剖型，也稱為尿道高活動(dòng)性壓力性尿失禁：因盆底肌松弛，膀胱尿道下移所致。尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為漏尿點(diǎn)壓力＞60 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。臨床上90%的壓力性尿失禁是解剖型。②尿道內(nèi)括約肌功能障礙型：因尿道括約肌張力減弱所致。逼尿肌靜止時(shí)膀胱頸口處為開放狀態(tài)，尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為漏尿點(diǎn)壓力＜60 cm H2O，最大尿道閉合壓＜20 cm H2O。文獻(xiàn)報(bào)道TVT對(duì)固有括約肌缺陷患者的有效率為74%，低于解剖型[5]，TVT-O無相關(guān)報(bào)道。尿道中段吊帶術(shù)治療壓力性尿失禁的理論依據(jù)為：尿道中段為女性尿道壓最高點(diǎn)部位，該段尿道肌層最厚，其內(nèi)層為平滑肌，外層有橫紋肌加強(qiáng)，故壓力性尿失禁患者經(jīng)懸吊尿道中段，使該段抬高，達(dá)到控尿的目的[6-8]。另外，懸吊網(wǎng)帶為聚丙烯網(wǎng)帶，其上有倒鉤掛于周圍組織并與其形成大量的粘連，固定網(wǎng)帶于準(zhǔn)確的位置而很難移動(dòng)。Falcuner等[9]曾對(duì)TVT術(shù)前及術(shù)后2年經(jīng)陰道鉆取尿道旁組織行組織學(xué)分析，以確定膠原濃度及其可提取性能時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膠原的新陳代謝明顯增強(qiáng)，從而也恢復(fù)了沿著網(wǎng)帶的結(jié)締組織的支撐性能。

3.3 TVT-O手術(shù)失敗的原因分析

目前對(duì)TVT-O手術(shù)失敗及其原因報(bào)道較少，本組1例壓力性尿失禁術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)，其病例特點(diǎn)為：①高齡（71歲）；②肥胖（體重指數(shù)33）；③病情重，患者為壓力性尿失禁重度。分析手術(shù)失敗的原因，可能與以下有關(guān)：①過度肥胖，腹壓持續(xù)高；②病情重，TVT-O不能有效地加強(qiáng)尿道中段致其尿道閉合；③是否存在尿道固有括約肌障礙（ISD）；④手術(shù)技巧問題。對(duì)相關(guān)原因分析后，建議患者進(jìn)行泌尿動(dòng)力學(xué)檢查，結(jié)果提示ISD存在，ISD的手術(shù)要求閉合尿道，而該例手術(shù)可能存在吊帶偏松，達(dá)不到完全制止漏尿的作用，抑或其他原因的存在。對(duì)該類患者術(shù)中將吊帶拉更緊些或行TVT是否更合適有待進(jìn)一步研究。

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