醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力現(xiàn)狀與培養(yǎng)對(duì)策

金桂蘭，汪 悅，孫麗霞，朱 垚，張 琴

南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（江蘇省中醫(yī)院），江蘇南京 210046

中醫(yī)臨床思維是指醫(yī)者在臨床診療過(guò)程中，應(yīng)用自己掌握的中醫(yī)理論和自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在判斷和分析疾病本質(zhì)、發(fā)病規(guī)律，制訂治療、預(yù)防疾病的原則及處方用藥過(guò)程中所表現(xiàn)的思維活動(dòng)[1]。中醫(yī)的整體觀決定了其認(rèn)識(shí)人體生理、病理現(xiàn)象的宏觀性。中醫(yī)歷來(lái)重視運(yùn)用整體、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的方法來(lái)認(rèn)識(shí)人體生理及病理規(guī)律，注重分辨人體臟腑、組織在陰陽(yáng)五行屬性及與機(jī)體生理病理之間的相關(guān)性。中醫(yī)臨床診斷和治療思維具有自身的特點(diǎn)，從人體整體與局部、臟腑組織之間、人體與自然、人體與社會(huì)諸方面之間的聯(lián)系中考察、診斷、治療疾病，是普遍聯(lián)系思維在中醫(yī)學(xué)的具體體現(xiàn)。正確的中醫(yī)臨床思維對(duì)臨床診治起著決定性的作用。對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，使學(xué)生具備分析問(wèn)題、解決問(wèn)題及獨(dú)立工作的能力是中醫(yī)教學(xué)的關(guān)鍵，也是難點(diǎn)所在。

1 目前現(xiàn)狀

1.1 培養(yǎng)模式單一陳舊

目前我國(guó)高等醫(yī)學(xué)多采“統(tǒng)一教材、統(tǒng)一大綱”的教育模式，普遍存在重教有余，重學(xué)不足；灌輸有余，啟發(fā)不足；重知識(shí)傳授，輕能力培養(yǎng)的傾向。過(guò)度強(qiáng)調(diào)學(xué)生必須具備堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，而忽略學(xué)生臨床思維能力的訓(xùn)練；忽略學(xué)生溝通技能和獲取信息能力的培養(yǎng)；導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生書(shū)本知識(shí)與臨床實(shí)踐能力存在嚴(yán)重的脫節(jié)現(xiàn)象，有些學(xué)生臨證時(shí)不知道該如何應(yīng)用所學(xué)理論知識(shí)解決醫(yī)療實(shí)際問(wèn)題，束手無(wú)策，更談不上因時(shí)、因地制宜，及時(shí)果斷作出正確的判斷與處理。

1.2 思維方法機(jī)械、簡(jiǎn)單

任何事物都是變化發(fā)展的，疾病也是一個(gè)發(fā)展變化的病理過(guò)程。在臨床上，有些學(xué)生僅根據(jù)首次采集的資料，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，不仔細(xì)推敲，綜合分析，就直接作出診斷。有些學(xué)生憑直觀印象，對(duì)患者病史、體征或輔查資料任意取舍。對(duì)能夠支持自己診斷的資料作為判斷疾病的主要依據(jù)，而把一些不支持自己診斷的資料隨意刪去，這樣容易導(dǎo)致診斷片面性。有些學(xué)生對(duì)臨床診療性思維的程序不清楚，常常收集資料條理不清、主次先后不一，或單純依靠先進(jìn)的檢查手段，不進(jìn)行科學(xué)的推理分析，過(guò)于相信某些檢查提供的相關(guān)數(shù)據(jù)或結(jié)果，直接得出疾病診斷。這些機(jī)械簡(jiǎn)單的思維方法過(guò)于草率，容易造成失治誤治。

1.3 思維片面化、缺乏系統(tǒng)性

學(xué)生在診斷時(shí)缺乏對(duì)癥狀、體征、檢查和疾病進(jìn)行橫向?qū)Ρ群途C合分析的能力，常常根據(jù)書(shū)本上的典型表現(xiàn)，或者一直受初診診斷的影響，生搬硬套地去診斷疾??；在診療思維過(guò)程中，對(duì)病情的動(dòng)態(tài)發(fā)展變化欠考慮，僅重視治療方法或藥物的共性，卻忽視了患者的個(gè)性特點(diǎn)及疾病處于何種發(fā)展階段；在病房處理患者時(shí)，對(duì)老師的過(guò)分崇敬也會(huì)對(duì)治療患者沒(méi)有自己的觀點(diǎn)，缺乏主動(dòng)性思維，不敢結(jié)合患者的整體情況發(fā)表自己觀點(diǎn)，表現(xiàn)出在臨床思維上的盲從和依賴[2]。有些學(xué)生僅僅掌握臨床癥狀、體征表面特點(diǎn)，不能透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)進(jìn)行深層次分析，抓住事物的主要矛盾，運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)各種現(xiàn)象進(jìn)行全面分析，缺乏綜合判斷的習(xí)慣及能力，也使得臨床診斷缺乏系統(tǒng)性，經(jīng)不起推敲[3]。

1.4 臨床帶教老師缺乏責(zé)任心

醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)時(shí)間大多在一年左右，帶教老師至關(guān)重要。有些教師由于工作繁忙，對(duì)臨床帶教投入精力不夠。有些帶教老師自己工作時(shí)間不長(zhǎng)，缺少應(yīng)有的臨床經(jīng)驗(yàn)和積累；也有些對(duì)學(xué)生缺乏嚴(yán)格要求，教學(xué)方法欠缺，創(chuàng)新意識(shí)不強(qiáng)；教學(xué)查房簡(jiǎn)單，選擇病例隨便，沒(méi)有典型示范特征，辨證思路不清晰，治療原則欠妥當(dāng)?shù)?，學(xué)生難以從中學(xué)到知識(shí)，更缺乏中醫(yī)臨床思維能力的訓(xùn)練與培養(yǎng)。

2 培養(yǎng)對(duì)策

2.1 掌握中醫(yī)診療特點(diǎn)

中醫(yī)的臨床思維方法是通過(guò)“系統(tǒng)綜合”的方法，將四診收集的資料進(jìn)行分析、歸納，對(duì)各種癥狀進(jìn)行分析，了解病變的部位、性質(zhì)、病因、病機(jī)，判斷具有陰陽(yáng)五行屬性的臟腑組織的病理關(guān)系，分析機(jī)體正氣與病邪盛衰的關(guān)系，辨別歸屬相應(yīng)的“證”。在治療上，根據(jù)疾病病機(jī)的不同，確定治療大法及方案，達(dá)到體內(nèi)陰陽(yáng)的平衡。因此在臨床具體進(jìn)行中醫(yī)診斷治療時(shí)，一定要遵循中醫(yī)的臨床思維方法，辨病與辨證結(jié)合，學(xué)會(huì)運(yùn)用“同病異治”及“異病同治”，針對(duì)所判斷的“證”給出中醫(yī)的治法方藥[4]。醫(yī)學(xué)生必須掌握中醫(yī)臨床診療特點(diǎn)，才能正確地對(duì)疾病進(jìn)行診治，提高臨床綜合應(yīng)用能力。

2.2 加強(qiáng)經(jīng)典知識(shí)培訓(xùn)

對(duì)學(xué)生的基本功進(jìn)行培訓(xùn)，要重視對(duì)經(jīng)典理論知識(shí)的溫故與研究，包括《金匱要略》、《傷寒論》、《溫病學(xué)》、《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)。多讀前人醫(yī)案，逐步消化成為自己的東西，研究歷代名醫(yī)診治疾病的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，使原本零散的、無(wú)序的、混雜堆砌的知識(shí)系統(tǒng)化、條理化，進(jìn)而建立起有機(jī)的知識(shí)體系，多讀醫(yī)案對(duì)于學(xué)生盡早建立臨床思維不失為一種有效途徑[5]。同時(shí)，通過(guò)跟隨名老中醫(yī)臨床抄方也非常重要，尤其學(xué)習(xí)一些老中醫(yī)在四診及辨證思維方面的經(jīng)驗(yàn)對(duì)日后臨床大有收益。實(shí)現(xiàn)理論、實(shí)踐、再理論、再實(shí)踐的認(rèn)識(shí)過(guò)程，為其中醫(yī)臨床思維的建立奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)，逐步形成完善的中醫(yī)臨床思維。

2.3 采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-basedlearning，PBL）

在臨床教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)采用PBL教學(xué)法可以很好地將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合。使學(xué)生在思考的過(guò)程中學(xué)會(huì)理論聯(lián)系臨床實(shí)際，培養(yǎng)臨床思維能力[5]。PBL教學(xué)方式能夠充分給學(xué)生對(duì)問(wèn)題的探討機(jī)會(huì)；以“問(wèn)題為中心、學(xué)生為主體、老師為引導(dǎo)”的宗旨使學(xué)生目的性明確，參與的積極性更高；以“多學(xué)科綜合為核心”的最高要求給了學(xué)生廣闊的想象空間，既是無(wú)形的壓力，同時(shí)也是無(wú)限的動(dòng)力，使得他們主動(dòng)地溫習(xí)多學(xué)科知識(shí)；采用“提問(wèn)、討論、展示、總結(jié)”的方式，不斷激發(fā)學(xué)生思考、探索、發(fā)現(xiàn)、分析和最終解決問(wèn)題的能力，能更好地培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維及溝通能力。

2.4 臨床病案分析

臨證醫(yī)案學(xué)習(xí)是中醫(yī)的一種特殊傳承學(xué)習(xí)方法，它的存在與中醫(yī)臨床診療的復(fù)雜性和經(jīng)驗(yàn)性有密切的關(guān)系。在臨床主干課程的教學(xué)過(guò)程中，運(yùn)用好經(jīng)典醫(yī)案教學(xué)，可以更加形象生動(dòng)地展示歷代醫(yī)家的寶貴經(jīng)驗(yàn)，使后人在臨床中少走彎路，尤其是名老中醫(yī)的診療方法及辨證思路，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維，起到更好的示范作用。同樣，臨床病例討論也是醫(yī)療工作中不可缺少的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)不同病例的探討，學(xué)生加深對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展及治療的認(rèn)識(shí)，從更深層次掌握疾病的正確診治過(guò)程，訓(xùn)練學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力、綜合分析能力和實(shí)際工作能力[6]。

2.5 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)目前被廣泛地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育之中。在此方面，美國(guó)芝加哥大學(xué)和德國(guó)漢堡大學(xué)已用CT和MRI橫截面影像制成三維可視化虛擬人體解剖圖譜，以供醫(yī)學(xué)生的解剖教學(xué)和課后訓(xùn)練。在外科模擬手術(shù)方面，外科手術(shù)模擬系統(tǒng)由清華大學(xué)研制成功，它是通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助作用實(shí)施；在針灸模擬教學(xué)方面，上海中醫(yī)藥大學(xué)、天津中醫(yī)藥大學(xué)等都建立了三維人體針灸模型，充分運(yùn)用良好的人機(jī)交互系統(tǒng)，在醫(yī)學(xué)本科生模擬教學(xué)中獲得了滿意效果[7]。所有這些教學(xué)研究成果對(duì)醫(yī)學(xué)生技能培養(yǎng)提供了條件，實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)不斷發(fā)展與壯大，但這些研究均局限在臨床操作技能的培養(yǎng)上，在臨床思維能力模擬教學(xué)方面少有類(lèi)似的報(bào)道與應(yīng)用。中醫(yī)臨床思維能力訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)教育的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，我校經(jīng)過(guò)多年眾多專家的不懈努力，正在致力于中醫(yī)臨床思維能力方面的研究與開(kāi)發(fā)，目前正在承擔(dān)江蘇省高等教育立項(xiàng)重點(diǎn)課題，研發(fā)的成果“中醫(yī)臨床思維能力訓(xùn)練平臺(tái)”對(duì)醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)發(fā)揮了重要作用。

3 小結(jié)

國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門(mén)委員會(huì)制訂了本科醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求[8]（global minimum essential requirement，GMER），提出世界各地醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)生都必須具備七個(gè)方面的基本素質(zhì)，即職業(yè)價(jià)值、態(tài)度行為和倫理，醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，交流溝通技能，臨床技能，群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理能力，批判性思維和研究。在醫(yī)學(xué)生中加強(qiáng)中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)，是一個(gè)系統(tǒng)工程，不但是在后期臨床實(shí)習(xí)中注重培養(yǎng)，在早期基礎(chǔ)課及臨床課教學(xué)中就循序漸進(jìn)地培養(yǎng)學(xué)生良好的思維習(xí)慣，也是培養(yǎng)一名優(yōu)秀的中醫(yī)師必須具備的素質(zhì)。正確的臨床思維是醫(yī)生正確診斷的必備條件，同時(shí)也為今后成為以“臨床問(wèn)題為主導(dǎo)”的應(yīng)用型人才打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。中醫(yī)教育者應(yīng)從全球醫(yī)學(xué)教育“最低基本要求”出發(fā)，使學(xué)生具備運(yùn)用堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)知識(shí)，解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，注重培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考，創(chuàng)新思維和能力，增強(qiáng)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)思維、中醫(yī)手段和方法分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，獲取終身學(xué)習(xí)的能力，以完成大學(xué)生核心能力的構(gòu)建。

[1]顏乾麟.關(guān)于中醫(yī)臨床思維的思考[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2010,31(5):1-2.

[2]陳麗娜,李飛,楊宗凱,等.關(guān)于實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維現(xiàn)狀的思考[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2001,(1):94-95.

[3]王鳳華.醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版,2000,14(4):66.

[4]王華楠.在與西醫(yī)臨床思維的比較中加強(qiáng)中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(3):280-282.

[5]韓善夯,朱蓓蓓.如何加強(qiáng)實(shí)習(xí)生中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床思維能力的培養(yǎng)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,11(5):259-260.

[6]劉朝圣.中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的體會(huì)[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,16(8):139-140.

[7]左令燕,楊鵬.虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2002,15(5):260.

[8]美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì).全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求[J].醫(yī)學(xué)教育,2002,(4):23-25.