阿爾茨海默病常用神經(jīng)心理測驗和量表的信度和效度研究

劉園園 ，肖世富 *

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心,上海 200030；2.上海交通大學(xué)阿爾茨海默病診治中心，上海 200030

癡呆是以認知功能缺損為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，通常定向、記憶、學(xué)習(xí)、語言理解、思維等多方面受損。阿爾茨海默病（AD）是老年期癡呆最常見的原因，占所有癡呆的50%~70%。到目前為止，AD病因不明，且無特效藥物治療，缺乏根治辦法。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是重要的措施。全面的神經(jīng)心理學(xué)測驗是測查癡呆的得力工具，它除了簡便易行、省時、易于推廣等優(yōu)點外，還有規(guī)范化和數(shù)量化的特點，順應(yīng)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢。這些優(yōu)點決定了癡呆量表在癡呆診斷中的重要應(yīng)用前景。神經(jīng)心理學(xué)測驗不僅幫助我們篩查AD。同時可有助于我們實現(xiàn)對AD的早期診斷和鑒別診斷，進行早期干預(yù)[1]。下面介紹常用的幾個心理測驗和量表。

1 評價認知功能的神經(jīng)心理測驗和量表

1.1 用于篩選的工具或量表

用于篩選的評價認知功能的神經(jīng)心理測驗或量表常用的有以下幾種：

1.1.1 簡易智力狀態(tài)檢測量表 簡易智力狀態(tài)檢測量表（MMSE）由Folstin于1975年編制，是世界上最普及、最常用的老年癡呆篩查量表。它包括時間與地點定向、語言（復(fù)述、命名、理解指令）、心算、即刻與短時聽覺詞語記憶、結(jié)構(gòu)模仿等項目，滿分為30分。重測信度0.80~0.99，施測者之間信度0.95~1.00。國內(nèi)研究表明，以文盲組17/18分，小學(xué)組20/21分，中學(xué)以上組24/25分為分界值，MMSE在癡呆篩查診斷中的敏感度為92.5%，特異度為79.1%[2]。雖然信度、效度較好，但也存在不少缺點：①受到受試者教育程度影響，易出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果；②項目過于簡單，不能真正反映相應(yīng)認知領(lǐng)域的損害；③測定范圍有限，天花板和地板效應(yīng)可對它們的效度構(gòu)成影響。當(dāng)評估輕度患者時，天花板效應(yīng)是一個特別重要的影響。所以MMSE對輕度受損缺乏敏感性[3]；④按照常規(guī)癡呆截點水平＜24分，該測驗區(qū)別MCI或非常輕度癡呆和正常的得分范圍很窄。因此，必須建立新的提高對輕度缺損敏感度的簡明篩查測驗。

1.1.2 蒙特利爾認知評估表 蒙特利爾認知評估表（MoCA）是國外形成的幾種篩檢MCI的較新工具之一，它覆蓋多個認知領(lǐng)域，滿分30分。MoCA可行性好，且有好的內(nèi)部一致性和重測信度。國外已發(fā)現(xiàn)它能正確識別來自兩個不同診所的大樣本aMCI受試者的90%[4]。MoCA檢測癡呆的靈敏度93%，特異度82%。因此認為MoCA是首選的認知篩查測驗[5]。以26分為截斷值，MoCA識別MCI和AD的靈敏度分別為90%和100%（MMSE為18%和78%），特異度為87%（MMSE為100%）。有認知主訴和功能衰退的患者應(yīng)該用MMSE篩查。如果MMSE正常，再用MoCA。對有認知主訴但沒有功能受損的患者，應(yīng)該先用MoCA，因為正?；騇CI可能不被MMSE識別[6]。國內(nèi)劉雪琴、張立秀等采用MoCA對275例60歲以上老年人進行測試，以26分為截點，發(fā)現(xiàn)MoCA篩查MCI的結(jié)果與臨床診斷的觀察符合率為93%，Kappa值為0.85[7]。

因此，從目前國內(nèi)外研究來看，MOCA能很好地鑒別MCI與NC和AD，具有很好的區(qū)分效度，具有很高的篩查價值。但也存在局限性：①雖然它對輕度癡呆比MMSE敏感，但對中重度癡呆反而不如MMSE；②MoCA中的一些條目過于簡單。如果它只是用于極輕的癡呆，那么舍棄一些簡單條目可縮短測驗而不丟失信息[8]；③認知功能較差的患者很難完成。所以常用MMSE追蹤患者認知功能衰退。需要改進MoCA以適應(yīng)癡呆各進展階段的患者。

1.1.3 畫鐘測驗 畫鐘測驗（CDT）廣泛應(yīng)用于臨床，也被廣泛研究[9]。畫鐘測驗可分2種：一種是要求受試者在空白的紙上畫幾點幾分的鐘，反映執(zhí)行功能；另一種是要求受試者模仿已畫好的鐘，反映結(jié)構(gòu)功能。總分為16分。上述兩種畫鐘得分與MMSE的相關(guān)性分別為0.82或0.85。能區(qū)分83%的AD患者與正常老年人，并能區(qū)分92%的伴有或不伴有結(jié)構(gòu)損害的AD患者。早期研究也表明CDT與其他工具如MMSE結(jié)合效果較好。國內(nèi)沈樹紅等研究了兩種畫鐘測驗對AD評估的差異，發(fā)現(xiàn)自發(fā)CDT有助于早期識別MCI和輕度AD；模仿CDT有助于區(qū)分AD的不同嚴重度[10]。

一項加拿大研究發(fā)現(xiàn)初級臨床醫(yī)師認為CDT是一個可取的認知篩選測驗[11]。一篇有效性研究的綜述一致認為若不考慮所用的評分系統(tǒng)，CDT在癡呆早期檢測有好的靈敏度和特異度[12]。然而，當(dāng)癡呆非常輕時（CDR 0.5），它對大多數(shù)評分系統(tǒng)靈敏度非常低[13]。

畫鐘測驗的文化相關(guān)性很小，操作簡單，易被患者接受，醫(yī)生也易于掌握，適合于臨床對早期癡呆患者的篩查。作為AD篩查量表，也可和其它量表結(jié)合作為診斷量表[14]。關(guān)于受教育程度影響與否，國內(nèi)外研究不盡一致，國外研究表明它受文化程度、種族、社會經(jīng)濟狀況等因素的影響小[15]。國內(nèi)研究認為受檢者首先必須能夠理解檢查者的話，具有一個鐘表的視空間結(jié)構(gòu)的概念，并把它回憶出來，同時要具有抽象思維和組織能力，從而才能完成此測驗，因此與受教育程度有關(guān)[16]。

1.2 用于療效評估的神經(jīng)心理測驗

1.2.1 美國阿爾茨海默病注冊聯(lián)盟（CERAD）全套神經(jīng)心理測驗 美國Alzheimer病聯(lián)合登記處（CERAD）在20世紀80年代后期制定了一套標(biāo)準(zhǔn)化的AD診斷用神經(jīng)心理學(xué)測驗方法，并有常模資料。測驗包括十個項目，目前有關(guān)AD的研究論文不少采用了該組評定工具。

我國尚未引進該套測驗，但大部分分測驗已在我國研究者中使用。如：①言語流暢性測驗：國內(nèi)有常模資料；②Boston命名測驗：從易到難排列的線條圖片，難易次序有文化差異；③畫鐘測驗：可分兩種，單獨用于識別AD的敏感性和特異性約為85%[17]；該套測驗雖能比較全面評估認知領(lǐng)域，但耗時長，我國尚未建立常模。

1.2.2 老年成套神經(jīng)心理測驗 老年成套神經(jīng)心理測驗（NTBE）以世界衛(wèi)生組織的成套認知功能評估工具WHO/BCAI為基礎(chǔ)，經(jīng)適當(dāng)修改而形成。NTBE包括聽覺詞匯學(xué)習(xí)、分類、注銷、語言、運動、視覺功能、空間結(jié)構(gòu)和連線等分測驗，測試語言、記憶、注意、執(zhí)行功能、空間結(jié)構(gòu)等方面。NTBE診斷MCI的敏感性為66%，特異性為91%；診斷AD的敏感性為79%，特異性為96%[18]。薛海波等于2005年完成了常模的制定，自身樣本和考核樣本考核顯示NTBE內(nèi)部一致性良好[18]。

1.2.3 阿爾茨海默病評定量表認知分量表 阿爾茨海默病評定量表認知分量表（ADAS-cog）包括定向、語言、結(jié)構(gòu)、觀念的運用、詞語即刻回憶與詞語再認，共11題，滿分70分。對AD患者，檢測者之間信度為0.99，間隔1個月再測相關(guān)性為0.92，健康老人組則分別為0.92與0.65。它覆蓋了記憶障礙、失語、失用、失認，是目前應(yīng)用最廣泛的抗癡呆藥物臨床試驗的療效評價工具。

國外Monllau等對11項70分ADAS-cog進行了信度、效度分析，認為12分為AD和健康組的最佳劃界值，靈敏度為0.892，特異度為0.885，ROC曲線下面積為0.94[19]。李霞等[20]對12項75分中文版ADAS-cog進行了信度、效度分析，認為15.5分為AD和健康組的最佳劃界值，靈敏度為0.919，特異度為0.895，ROC曲線下面積為0.95。Wouters等認為根據(jù)測量精確度加權(quán)各條目和對分類有序分級得到的修訂ADAS-cog會對認知損害有一個更加精確的評估[21]。Benge等應(yīng)用項目反應(yīng)理論分析來評估ADAS-cog在AD整個認知功能障礙的測量特性，發(fā)現(xiàn)ADAS-cog及其分量表對中度認知功能障礙實用性最佳[22]。Connor提出ADAS-Cog在應(yīng)用過程中由于形式、程序、得分規(guī)則的不同，加上評定者變化和評定者內(nèi)部偏差可能降低工具的信度[23]。有一項納入98名aMCI門診患者的研究分析了ADAS-cog在篩選aMCI進展為AD風(fēng)險者的有用性。44.9%參加者在1年后進展AD，55.1%未進展為癡呆。用ADAS-cog分量表測驗，基線兩組參與者在總分、記憶和非記憶分項中顯著不同。ADAS-cog分量表在預(yù)測aMCI到AD效果的曲線下面積為0.67，敏感度為0.62，特異度為0.73。從而證實ADAS-cog分量表是篩選aMCI 1年內(nèi)轉(zhuǎn)化成AD的一個有用、簡便的工具[24]。2008年一項研究提出將認知藥物研究（CDR）計算機化認知評估系統(tǒng)代替ADAS-cog[25]。CDR系統(tǒng)已被廣泛應(yīng)用于癡呆工作20年，表現(xiàn)出與ADAS-cog良好的相關(guān)性，并能評估注意、工作記憶、保存在記憶中的信息處理和提取速度等領(lǐng)域。CDR系統(tǒng)有一個大的規(guī)范的數(shù)據(jù)庫，使癡呆的治療效應(yīng)納入明確的臨床角度。

ADAS-cog不適合極輕度和極重度的患者，需要選擇教育程度在小學(xué)以上文化者。

1.2.4 嚴重損害量表 嚴重損害量表（SIB）包括定向、記憶、語言、運用、注意、視知覺、結(jié)構(gòu)、呼名回應(yīng)和社會交往等9個因子，重測信度為0.87，施測者之間信度為0.9，它能有效地區(qū)分MMSE 0～5分組與6～11分組。

1.2.5 嚴重認知損害量表 嚴重認知損害量表（SCIP）包括注意、語言、記憶、運動速度和協(xié)調(diào)性、知覺推理、視覺空間、計算及行為舉止等8個因子，該量表已經(jīng)用于抗癡呆藥物美金剛治療重度AD的療效評價工具。

一項研究構(gòu)建了嚴重認知損害評定量表，包含記憶、語言、視空間功能、額葉功能和定向在內(nèi)的11個項目，研究得到內(nèi)部一致性為0.93，受試者的測試者之間信度和重測信度各自為 0.99（P＜0.001）和 0.90（P＜0.001）。 重度認知損害評定量表對評估進展期AD患者的認知功能是一個可靠和有效的測驗，是中重度癡呆患者的認知評估工具[26]。

1.3 癡呆的分級評估

1.3.1 總體衰退量表 總體衰退量表（GDS）由Reisberg于1982年編制，主要根據(jù)患者的認知功能和社會生活功能對癡呆的嚴重程度分級?？梢栽u估癡呆患者認知功能所處的階段，對癡呆患者的診斷、治療和護理有參考意義。它分為7級，1～3級為癡呆前或早期階段，4～7級為癡呆階段。有一項用總體臨床量表評估AD嚴重性的研究，量表在很可能癡呆組表現(xiàn)出最高的相關(guān)性（GDS與ADL相關(guān)系數(shù)為0.91，MMSE與GAD相關(guān)系數(shù)為0.91，ADL與MMSE相關(guān)系數(shù)為0.86）。這些量表高的相關(guān)性和一致性證明了它們在評估癡呆嚴重程度上的信度、效度和實用性[27]。

1.3.2 臨床癡呆量表 臨床癡呆量表（CDR）是一與患者和照料者半結(jié)構(gòu)式的訪談，是一個總體評定量表，為癡呆分期而設(shè)計的。評估受試者6方面的表現(xiàn)（記憶、定向、解決問題、社區(qū)事務(wù)、家庭生活、生活自理），按嚴重程度分為5級。國外一項研究[28]發(fā)現(xiàn)：由于它集中于內(nèi)部個體認知和功能受損改變，很可能在極早期識別AD。另有一項關(guān)于CDR的12年的研究發(fā)現(xiàn)，在隨訪期，突然的和全面的衰退只在CDR改變時才能觀察到[29]。

2 精神行為癥狀研究及其評定量表

有MCI神經(jīng)精神表現(xiàn)的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)精神癥狀是MCI的常見特征，行為異常存在于35%～75%的MCI患者，明顯的MCI行為改變可幫助識別有AD前驅(qū)的MCI亞組[30]。

Philippe等研究了伴有和不伴有情感淡漠的MCI患者的神經(jīng)心理特性。發(fā)現(xiàn)基線和1年評估自由和線索選擇提醒測驗（FCSR）總的回憶得分在情感淡漠亞組明顯減少[31]。另一研究發(fā)現(xiàn)行為紊亂存在于60%以上的患者中。這些紊亂更常發(fā)生在中重度AD，但是隨著癡呆更進一步發(fā)展會減輕[32]。土耳其一項多中心研究對217名AD患者用MMSE和NPI來評估總體認知功能和神經(jīng)精神癥狀。發(fā)現(xiàn)重度AD的NPI得分最高。任一行為癥狀的發(fā)生是86%。發(fā)現(xiàn)AD嚴重性和NPI得分之間有中等強度的聯(lián)系。因此，AD行為紊亂的發(fā)生率很高，與早期研究相似[33]。何曉燕等研究了老年抑郁量表（GDS）在中國農(nóng)村社區(qū)老年人中的信度、效度，發(fā)現(xiàn)Cronbach's系數(shù)為0.92，20 d后重測相關(guān)系數(shù)為0.73，GDS與社會支持量表（SSRS）呈負相關(guān)（r=-0.459，P＜0.01），GDS 得分在 ADL 障礙組高于正常ADL組[34]。

3 日常生活能力評定

3.1 日常生活活動能力量表

日常生活活動能力量表(ADL)由美國的Lawton和Brody制定于1969年。ADL主要用于老年期癡呆患者日常生活能力評定，為制訂護理和康復(fù)方案及評定藥物療效和康復(fù)訓(xùn)練效果的重要參考指標(biāo)。包括6項軀體自理量表及8項工具性日常生活活動能力量表（IADL)。該量表按4級評分，總分范圍14～56分，其在癡呆診斷中的敏感度為82.5%，特異度為89.1%。國內(nèi)有研究采用ROC方法對ADL的敏感性和特異性進行分析，結(jié)果提示ADL總分在22分時敏感性與特異性能夠兼顧最好[35]。

3.2 社會活動問卷

社會活動問卷（SAQ）可用來評估社區(qū)日常生活，用單一工具和多工具任務(wù)評估工具使用情況，其信度及效度較好[36]。

吳萬振等在一項為期3年的縱向研究中發(fā)現(xiàn)一般人群中26.3%的人日常生活能力下降，而在MCI中為30.8%[37]。

4 應(yīng)用神經(jīng)心理學(xué)測驗量表的注意事項

4.1 需根據(jù)懷疑是MCI或癡呆來選擇不同的測驗

有些簡明認知測驗專門用來檢測AD，可能由于它們強調(diào)記憶能力而不能用于檢測其他癡呆亞型。

4.2 非常簡潔的認知測驗的表現(xiàn)受人口學(xué)變量，主要是年齡和教育程度的影響

一般地，年齡大的和低教育程度者表現(xiàn)差。要按不同年齡和教育水平制定截點得分，否則年齡大的和教育水平低的受試者的假陽性率增加，年老和低教育程度都與增加認識損害和癡呆風(fēng)險相關(guān)[38]。

4.3 通過使用不同的截點得分或調(diào)整對年齡和教育程度的“校正”也會帶來風(fēng)險

校正截點的應(yīng)用由于減少了高危組真陽性的辨別，可降低測驗的敏感性。

4.4 癡呆的診斷和鑒別診斷必須考慮為臨床一體化過程

癡呆的診斷和鑒別診斷必須考慮為臨床一體化過程，需根據(jù)不同目的有選擇性地應(yīng)用神經(jīng)心理測驗。

4.5 只在AD樣本中形成和證實的測驗可能在包括非AD亞型異質(zhì)癡呆樣本中表現(xiàn)不同

只在AD樣本中形成和證實的測驗可能在包括非AD亞型異質(zhì)癡呆樣本中表現(xiàn)不同。所以，對于后者不能只使用指向情景記憶或記憶方面的測驗。

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