卒中后醫(yī)院獲得性肺炎研究進展

林菊珊,吳松鷹,謝步霓

腦卒中是一種常見疾病,是目前對人類生存威脅最大的三類疾病之一。隨著老年化時代的到來,其發(fā)病率越來越高。醫(yī)院獲得性肺炎是腦卒中的常見并發(fā)癥之一,其發(fā)生率10.60%～34.80%[1],而急性期感染率更高,程輝[2]在對123例腦卒中患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn),兩周內(nèi)呼吸道感染71.4%,是腦卒中死亡的主要原因[3]。并發(fā)下呼吸道感染的急性腦卒中患者,30 d內(nèi)病死率是無感染者的3倍[4]。卒中后醫(yī)院獲得性肺部感染的發(fā)生與患者年齡、病情嚴重程度和是否合并糖尿病、心臟病、腫瘤等基礎疾病有密切關系[5],并與住院時間、侵入性操作、不合理用藥、病室環(huán)境等因素也有關。

醫(yī)院獲得性肺炎患者的氣管或各級支氣管內(nèi)可見大量分泌物、食物殘渣或出血,氣管或支氣管黏膜充血、腫脹或糜爛[6]。如并發(fā)意識障礙、中樞性延髓麻痹、心力衰竭、糖尿病,并且臥床時間較長,這些因素易誘發(fā)和加重肺部感染[7]。侵襲性操作作為醫(yī)源性原因也可造成患者的肺部感染[8],如對氣管插管、氣管切開、機械通氣等氣道管理操作的污染可造成細菌下行,氣管切開是造成醫(yī)院下呼吸道感染的主要原因之一[9]。

未病先防。預防腦卒中后醫(yī)院獲得性肺部感染,包括營養(yǎng)支持、氣道管理、排痰護理、康復訓練等多方面。

1 營養(yǎng)支持治療

腦血管病患者發(fā)病時約有1/5患者存在不同程度的營養(yǎng)不良[10]。危重病人營養(yǎng)不良可導致骨骼肌體積、胃腸功能完整性、免疫功能和抗應激反應能力不同程度下降[11]。營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)。早期(＜48 h)營養(yǎng)支持的介入能有效降低醫(yī)院感染的發(fā)病率[12]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過鼻飼來完成,通過鼻飼可補充維生素、蛋白質(zhì)、熱量等以維持機體營養(yǎng)平衡。李輝等[13]對42例鼻飼患者分析顯示,鼻飼后新發(fā)肺部感染約占35.7%,鼻飼后患者存在不同程度的胃食道反流促發(fā)或加重肺感染。腦卒中患者胃腸黏膜也存在不同程度的缺氧水腫,影響正常消化吸收能力;同時賁門肌肉松弛,胃腸蠕動減慢,所以反流率較高[14]。為防止食物反流,李輝等總結(jié)出了7條方法,值得借鑒[13]。腸外營養(yǎng)支持治療除了保證能量和營養(yǎng)物質(zhì)(如葡萄糖、白蛋白、脂肪乳、氨基酸、維生素等)的充分供給外,還需穩(wěn)定患者的血流動力學狀態(tài)、糾正電解質(zhì)及水液代謝紊亂。此外,近年來“免疫營養(yǎng)”治療全新概念的提出,已成為臨床營養(yǎng)學領域的研究熱點。因為具有營養(yǎng)和免疫功效的營養(yǎng)物質(zhì)可能為臨床帶來雙重有益的治療效果,一方面促進細胞生長、蛋白質(zhì)合成;另一方面抑制炎癥因子、減輕免疫抑制、增強免疫反應[15]。腦卒中重癥患者應早期足量補充合理劑量的谷氨酰胺,有助于腸黏膜細胞增殖、損傷修復,維護腸屏障完整性,減少腸源性感染的發(fā)病率,并降低病死率及住院費用[16]。

2 加強氣道管理

氣道管理包括口腔護理、霧化吸入、規(guī)范吸痰、氣切護理、呼吸機的使用等。做好氣道管理是減少醫(yī)源性感染的重要措施。老年人口咽部革蘭陰性菌定殖率較一般人高,特別是意識障礙、胃腸張力降低和吞咽異常者更容易發(fā)生誤吸?；颊咧灰?.01 mL口腔分泌物,可使106-8細菌進入呼吸道,患者口咽部的定植菌可通過一些侵襲性操作的介導,易位定植在下呼吸道[17],引發(fā)肺部感染,因此做好口腔護理可避免口腔內(nèi)細菌下行繼發(fā)感染[18]。消毒劑如氯已定進行口腔預防用藥可有效減少院內(nèi)感染肺炎的發(fā)病危險,但抗生素預防效果不肯定[19]。腦卒中后咳嗽反射、排痰功能均減弱,容易發(fā)生氣道梗阻及墜積性肺炎,因此痰液的有效排出是防治肺部感染的關鍵。霧化吸入具有無創(chuàng)、易被接受、局部藥物濃度高、起效快、用藥量少、副反應小等特點,同時它作為人工氣道建立后氣道濕化的輔助手段,可使?jié)窕哼M入較小氣道,改善局部氣管痙攣,消除黏膜水腫或炎癥等情況。對于卒中后肺部感染的患者氧氣霧化吸入優(yōu)于超聲霧化吸入,前者在霧化吸入的同時還可以進行吸氧,可以改善低氧血癥,提高血氧飽和度;噴霧可將濕化液變成直徑 5 μ m以下的細微霧滴,隨患者的吸氣到達終末支氣管及肺泡[20],但要注意把氧流量控制在8 L/min～10 L/min。超聲霧化的霧滴大多在5 μ m以上,藥物大部分沉積在上呼吸道,肺部的沉積量很少,不能有效治療下呼吸道疾病,且常規(guī)的超聲霧化吸入會使患者的血氧飽和度降低[21],因此不提倡使用此方法。單純霧化只是可以延后感染時間,并不能有效降低感染率[22]。其原因可能為霧化只是濕潤氣道,濕化痰液,增加了痰液的流動性,如體位不當,有可能使痰液向肺泡方向流動,很難將痰液排出體外。但更多臨床研究認為配合藥物的霧化吸入有效,如使用普米克令舒霧化吸入輔助治療腦血管病肺部感染有療效[23]。霧化的主要適應證為:昏迷、氣管插管、氣管切開、呼吸功能障礙、輔助機械通氣者,并且要注意配合體位引流及吸痰。沐舒坦溶液濕化吸痰法是預防腦出血并發(fā)肺部感染的首選方法[24]。各種置管作為人體異物留存在體內(nèi),為細菌侵入人體提供了門戶[25],氣管插管損傷鼻咽部黏膜影響吞咽及纖毛清除功能,削弱咳嗽反射,鼻胃管為胃內(nèi)細菌定植咽部提供了極好通道,侵入性檢查與治療是引發(fā)醫(yī)院感染的重要因素[26],因此,加強侵入性操作管道的護理也是預防感染的途徑。

3 綜合排痰護理

歐小云等[1]利用振動排痰機預防老年腦卒中患者肺部感染取得療效。江濤[27]在護理防治腦卒中后肺部感染上總結(jié)出了濕、翻、拍、咳、吸的綜合護理措施,除了霧化和吸痰外,包括變換體位與體位引流、叩擊震顫法及輔助呼吸運動。

4 控制基礎病

腦卒中的基礎疾病是感染的內(nèi)在因素,如心功能不全患者存在肺淤血,是并發(fā)肺部感染的高危因素。患者血糖增高機體代謝紊亂,易合并急、慢性炎癥,且不易控制,因此,腦卒中患者并發(fā)肺部感染與基礎疾病及心肺情況有密切關系。因此要積極治療原發(fā)病,平穩(wěn)調(diào)控血糖,改善心肺功能,改善營養(yǎng)狀況,對吸煙患者做好健康教育,可降低腦卒中并發(fā)肺部感染的概率,提高患者生存率。

5 康復訓練的早期介入

康復訓練的早期介入有助于防治肺部感染,包括肺部的康復護理、吞咽訓練以及肢體康復訓練。非穩(wěn)定期(發(fā)病72 h～10 d)腦水腫逐漸消退,可給予被動活動與按摩癱瘓肢體,并發(fā)癥少者可進行少量肢體主動運動;相對穩(wěn)定期(發(fā)病后10 d～3周)患者意識已恢復者,可給予吞咽訓練及肢體功能訓練[28]。早期的肢體功能位擺放,對肢體進行被動與主動訓練,能抑制肌痙攣,調(diào)節(jié)肌張力,有助于胸廓的呼吸運動,痰液的排出。吞咽訓練包括直接和間接吞咽訓練,可幫助患者恢復吞咽功能而減少吸入性肺炎的發(fā)生[29]。

5.1 營養(yǎng)治療 嚴重感染時的基礎代謝率較正常人增加50%～150%,熱量需要可高達(146.44～292.88)kJ/(k?d)[30],營養(yǎng)不良常伴有機體防御能力降低。因此保證營養(yǎng),增強免疫抵抗力是治療時必須配合的。

5.2 合理使用抗菌素 王朝輝等[31]采集腦血栓合并肺部感染319例痰標本,有238例呈陽性,其中66%為革蘭氏陰性(G-)菌,G-桿菌中又以銅綠假單胞菌為最多。韋正忠[32]對152例腦出血并發(fā)肺部感染痰標本研究發(fā)現(xiàn),以G-桿菌為主,占67.7%,其中銅綠假單胞菌、不動桿菌和肺炎克雷伯菌多見,真菌感染有日益增多的趨勢,占18.7%。劉新等[33]對28例腦卒中并發(fā)肺部感染患者痰培養(yǎng)和藥敏試驗研究發(fā)現(xiàn),病原微生物中以G-桿菌為主,其次為革蘭氏陽性(G+)球菌和真菌。G-桿菌以肺炎克雷伯菌最多,占36.7%,而G+球菌以金黃色葡萄球菌為主,占81.6%,所有真菌均為白色念珠菌。曹國彬等[34]對56例腦出血氣管切開后患者的痰培養(yǎng)研究表明,痰細菌陽性率91.07%,其中G-桿菌占60.32%,G+球菌占30.95%,真菌占8.73%。并且多種細菌混合、細菌與真菌混合感染的病例也不少。也有調(diào)查認為金黃色葡萄球菌是主要病原菌,其次是肺炎克雷白菌和銅綠假單胞菌[35]。綜合分析卒中后院內(nèi)肺部感染的痰標本[36],60%以上為G-桿菌,其中銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬最常見,而不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌及黃桿菌屬近年來發(fā)病率有上升趨勢,尤其是在ICU和使用機械通氣的患者中更為嚴重,大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽桿菌等亦常見。上述病原菌對常用抗生藥的耐藥性逐漸增高,克雷伯桿菌、大腸埃希菌產(chǎn)生的超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)嚴重威脅內(nèi)酰胺類抗生素的療效。近年來,G+球菌感染的院內(nèi)肺部感染所占比例增加,以金黃色葡萄球菌較多見,可達15%～30%,臨床上產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌菌株高達90%以上,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(M RSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)也日益增多。使用抗生素強調(diào):早期、足量、聯(lián)合。早期、定期進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗可確定致病菌,指導合理選用抗生素,是影響預后的關鍵,也是減少耐藥菌產(chǎn)生的重要方法。有計劃地更換抗生素種類可以減少或限制耐藥細菌集群和感染的發(fā)生。因痰培養(yǎng)結(jié)果需要時間,早期經(jīng)驗性用藥,參考各自醫(yī)院院內(nèi)感染的細菌學特點,預防性應用抗生素是可行的[37]。目前最常見的院內(nèi)感染菌是金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌,日本在考察院內(nèi)獲得性肺炎的一線治療藥物的首個多中心臨床試驗表明[38],碳氫霉烯類藥物較其他抗感染藥物有一定的治療優(yōu)執(zhí)勢。

5.3 中藥治療 病原菌耐藥因素與年老、免疫功能低下、較嚴重的基礎疾病、以前曾使用抗生素治療、接受抗生素治療的天數(shù)和住院天數(shù)較長有關[35],特別是廣譜抗生素的大量應用,使病原菌的耐藥、交叉耐藥與多重耐藥日趨普遍。因此中藥參與治療卒中后的肺部感染越來越受到重視。周寧全等[39]在常規(guī)抗感染等治療的基礎上采用口服自擬祛痰活血湯治療重癥顱腦損傷后醫(yī)院獲得性肺炎有一定療效。姬廣偉等[40]以清金化痰湯聯(lián)合抗生素治療重癥腦卒中合并肺炎患者,可改善臨床癥狀、體征及客觀指標,而無明顯不良反應;錢虹伃[41]采用溫腎健脾法聯(lián)合抗生素治療急性腦卒中并發(fā)肺部感染也收到了很好的療效;林樂埜等[42]研究認為,大柴胡湯合痰熱清注射液治療腦卒中合并肺部感染療效確切,痰熱清具有清熱、止咳、化痰的功效,已效廣泛地應用于肺部感染的治療中。桂春燕[43]采用隨機對照觀察痰熱清注射液治療急性出血性腦血管病并發(fā)肺部感染的療效,結(jié)果表明兩組在基礎治療均衡的情況下,加用痰熱清注射液治療總有效率為96.67%,對照組為83.33% 。因此中藥辨體、辨證治療在卒中后肺部感染的防治中有著越來越突出的作用,可以減少細菌的耐藥性,提高機體的免疫力,達到標本兼治的作用。

5.4 纖維支氣管鏡灌洗 采取更有效的措施清除肺內(nèi)大量的黏稠分泌物,解除氣道阻塞,成為肺部感染治療的關鍵[44]。經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗吸痰,可直視病灶部位,解除氣道阻塞,有利于感染的控制及黏膜水腫的清除,目標性強、效率高、損傷小,同時局部注入高濃度抗生素,避免了常規(guī)霧化吸入抗生素藥物濃度低所致的細菌耐藥,病灶部位的高濃度激素有消炎、抗過敏和解除支氣管痙攣等作用[45]。李紅霞[46]對32例老年腦卒中并肺部感染患者經(jīng)纖維支氣管鏡治療,能直接、有效地清除分泌物,解除氣道阻塞,改善缺氧。楊春紅等[47]證明,只要充分的供氧及監(jiān)護,支氣管肺泡灌洗治療腦卒中合并肺部感染是有效且安全的。

局部的理療康復也可以作為一種輔助措施,如微波的局部照射對肺底部感染性炎癥病灶確有明顯的促吸收作用[48]。

卒中后肺部感染的防與治是一項重要工作,可以縮短住院時間,減少醫(yī)療支出,改善預后,減少死亡。

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