老年高血壓治療進展

溫麗平

根據(jù)我國2008年老年人高血壓診斷治療專家共識[1],老年高血壓指年齡≥60歲,血壓持續(xù)或3次非同日血壓測量收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg。老年高血壓患者,一部分在老年期患病,另一部分在老年前期獲病,究其病因與超重(體重指數(shù)≥25.0 kg/m2)、高鹽飲食(＞6 g/d)、中度以上飲酒、高血脂、缺少體力活動以及經(jīng)濟文化發(fā)展水平、精神壓力、遺傳、地理分布等因素有關。當今中國高血壓患者已超過8 000萬例,居全球首位[2],而高血壓作為腦卒中、冠心病的獨立危險因素,如何預防、及早發(fā)現(xiàn)治療,已成為我國非常重要的一項工作,提高全民素質,提高全民對高血壓的知曉率、控制率已迫在眉睫。

1 老年高血壓特點

血壓波動大,隨著年齡增大,老年患者壓力感受器敏感性降低,動脈僵硬度增加,順應性降低,血壓波動大,表現(xiàn)日內波動、日差波動、季節(jié)波動。老年高血壓患者收縮壓、舒張壓、脈壓均比中青年人大,尤其收縮壓。收縮壓增高明顯,脈壓增大:老年人主動脈及分支明顯硬化,僵硬度增加,在舒張期血管彈性回縮力降低,使SBP升高而DBP不升或降低,導致脈壓增大。易發(fā)生體位性低血壓:在老年降壓治療中發(fā)生率可達30%[3],與老年人主動脈弓、頸動脈體和心肺壓力感受器敏感性降低,腦血流降低,腎臟排鈉增加,竇房結功能降低,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對生理刺激的反應性降低,口渴機制損害導致血容量降低有關,老年人對血容量不足的耐受性差,藥物引起的體位性低血壓也常見[2]。患者平臥10 min血壓和站立后血壓,站立后血壓低于平臥位,收縮壓相差＞20 mmHg和(或)舒張壓相差＞10 mmHg,診斷為體位性低血壓。晨峰高血壓:血壓從深夜低谷水平逐漸上升,在清晨清醒后逐漸到較高水平[4]。

2 老年高血壓降壓目標

過去認為可以放寬松一些,但美國評估與治療高血壓全國委員會第7次報告(JNC7)[5]和2007年歐洲心臟病學會(ESC)和歐洲高血壓學會(ESH)聯(lián)合頒布的歐洲高血壓指南(ESC/ESH 2007指南)[6]明確指出,無論收縮期和舒張期高血壓還是單純收縮期高血壓,降壓治療對老年高血壓病減少心腦血管疾病的發(fā)病和死亡都是有益的。據(jù) SHEP、Syst-Eur、Syst-China等臨床試驗綜合分析,降壓治療可使腦卒中事件下降33%、冠心病事件減少23%。2008年4月ACC第57屆學術會議上,HYLET試驗公布了其重要結果:即使80歲以上老年高血壓患者降壓治療仍可以顯著降低心腦血管疾病發(fā)生的危險,減少死亡,進一步延長壽命。JNC7、ESC/ESH 2007指南和中國老年高血壓治療專家共識建議應將目標血壓控制在＜140/90 mmHg,如能耐受還可以降得更低。對合并糖尿病、冠心病、卒中者應將血壓控制在＜130/80 mmHg,對合并腎損害者應將血壓控制在＜125/75 mmHg,合并腦血管疾病者,急性期不宜快速降壓,在病情穩(wěn)定或好轉前,血壓控制在160/100 mmHg左右。日本2004年版的高血壓指南指出,對高齡老人(≥85歲)要充分考慮降壓治療對心血管并發(fā)癥和心腦腎血液灌注影響,設定初始降壓目標可略微高些,但最終目標仍是140/90 mmHg。

3 老年高血壓治療原則

對老年高血壓患者,在藥物治療前或治療同時即應進行非藥物治療,因生活方式改變有利于控制血壓及心血管危險因素。對于可逆性的危險因素如吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥均應干預治療,使中?；颊?LDL-C＜3.37 mmoL/L,高?；颊週DL-C＜2.59mmoL/L,極高?；颊週DL-C＜2.07mmoL/L。降壓治療的益處來自于血壓控制,因此選擇合適的降壓藥非常重要。治療原則應遵循中國高血壓防治指南[11],選擇有效、安全、平穩(wěn)的降壓藥物,有效控制血壓,減少靶器官損害,降低病死率、致殘率,延長壽命,改善生活質量。降壓藥物的選擇要考慮患者的特點、危險因素、高血壓分級和有無并發(fā)癥,以及可能出現(xiàn)的不良反應,應緩慢逐步降壓尤其對體弱患者,伴有糖尿病、應用利尿劑、靜脈擴血管藥、精神類藥物等患者,要防止體位性低血壓,治療期間應測量直立位血壓。對于治療效果由原來很理想變?yōu)樵絹碓讲顣r,要進行腎血管超聲或造影,明確是否伴有腎動脈硬化導致的腎血管病變。

4 老年高血壓治療中的幾種特殊情況

老年 ISH指 SBP≥140 mmHg,而 DBP在正常范圍,這是老年人最常見類型,我國≥60歲人群中,ISH患病率達21.5%,占高血壓總人數(shù)的53.21%[7],多數(shù)學者認為與老年人動脈硬化有關,也有學者認為ISH具有家族聚集性,符合多基因遺傳病特點。老年收縮期高血壓研究(SHEP)[8]表明,老年人收縮壓升高是單項最強的心血管疾病危險因素。Framingham地區(qū)研究資料表明,ISH患者年齡標化后心血管病發(fā)病率與病死率是血壓正常者的3倍,腦卒中發(fā)病率也明顯增高,而且與早期腎功能損害有密切關系[9]。ISH是有低腎素、低交感神經(jīng)治性、高容量、高搏出量特點,容易引起體位性低血壓。治療上長效二氫吡啶類(CCB)與噻嗪類利尿劑單用或聯(lián)用效果較好,要優(yōu)于血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)與β受體阻滯劑。但降壓同時往往使DBP降得很低,目前理想的DBP還不明確,HOT[10]研究結果顯示,入選患者DBP降到≤70 mmHg,尤其≤60 mmHg時心血管病死率明顯增高,舒張壓與心血管疾病呈非線性二次關系(舒張壓升高與降低都增加心血管疾病)。

對于單純收縮期高血壓而舒張壓過低(舒張壓＜60 mmHg),降壓過低可能影響靶器官損害和冠狀動脈灌注,引起心臟缺血事件。收縮壓、舒張壓、脈壓均是卒中和冠心病危險因素,收縮壓危險性更大,但舒張壓過低可能影響冠脈供血,增加缺血性心血管事件發(fā)生危險[9]。因此處理老年收縮期高血壓而舒張壓過低情況時應考慮總的心血管疾病危險因素,如患者屬極高危/高危,則應進行穩(wěn)妥治療,如遇治療決策矛盾時,醫(yī)師應全面考慮綜合利弊,抓影響患者生命體征的主要問題,選擇合理恰當?shù)奶幚矸绞?要結合臨床因人而異、因病而異。

老年晨峰高血壓已越來越受到關注,晨起后數(shù)小時是心腦血管事件高發(fā)時段,其中心肌梗死和心臟猝死事件分別占40%和25%,卒中發(fā)生率也為其他時段的3倍～4倍。治療晨峰高血壓已成為一個新的目標,可防止靶器官和心腦血管事件。清晨08:00或睡前22:00口服降壓效果略有不同,兩種給藥方法在白天效果相似,但睡前給藥更能有效降低晨峰高血壓,因此建議對老年高血壓用藥宜選擇長效制劑,選擇晚上睡前用藥。

老年單純夜間高血壓,中國、日本、南非黑人中患病率約為10%,而歐洲人群中約7%。目前機制還不十分清楚,但該類患者動脈硬化指數(shù)明顯高于正常者,表明單純夜間高血壓患者已表現(xiàn)出一定程度血管功能損傷,可能是高血壓的較早表現(xiàn),老年人中比例較高,所以對老年人應進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測,對于診室血壓正常,但存在難以解釋的心、腦、腎等靶器官損害者均應進行動態(tài)血壓監(jiān)測,尤其應密切關注夜間睡眠期間的血壓狀態(tài)。

臨床中有少部分老年患者,血壓≤120/80 mmHg,但心臟超聲已有高心病表現(xiàn),部分有頭暈、頭昏、頭痛癥狀,甚至有氣短、呼吸困難表現(xiàn),提示老年前基礎血壓偏低,所以提倡全民都要學會自測血壓,并有血壓檔案,如發(fā)現(xiàn)有增高趨勢,立即開始非藥物治療。但該種類型目前尚缺乏足夠臨床資料,僅供參考。

5 高血壓治療常用藥物

5.1 利尿劑 降壓效果明確,但對電解質及代謝有影響。降壓和調脂治療預防心臟事件研究(ALLHAT)試驗雖然發(fā)現(xiàn)利尿劑和ACEI防止心血管事件(CVD)相仿,但終點時利尿劑的糖尿病發(fā)病率增多[12],大劑量利尿劑尚有升高血清TG、TC、LDL-C作用,所以對于老年高血壓患者,利尿劑可作為二線用藥,但對于伴有慢性心功能不全的患者,小劑量利尿劑可聯(lián)合使用,除降壓作用外,可有效改善臨床癥狀。新一類利尿劑吲噠帕胺通過類似于噻嗪類的排鈉作用和調節(jié)鈣離子內流及前列素 E2(PGE2)、前列腺環(huán)素I2(PGI2)的合成等作用降低血壓,對代謝影響較小,緩釋片不良反應小。

5.2 ACEI/ARB 國際大型臨床研究LIFE和RENAAL分別證實了藥物對高血壓左室肥厚具有明顯的消退作用,可以顯著減少α型糖尿病腎病發(fā)展為終末期腎病的危險性28%[13],對于心衰患者可以減少病死率和因心衰住院率?？ㄍ衅绽A防計劃研究(CAPPP)表明,ACEI具有與利尿劑、β受體阻滯劑類似的降低SBP作用,但較對照組能明顯降低心血管事件發(fā)生和總率死亡率[14],該類藥物較β受體阻滯劑和CCB更能有效緩解利尿劑所引起的糖代謝異常[15]。所以對于伴有糖尿病、冠心病、慢性心功能不全者均可選用。ACEI不能耐受者可換用ARB,臨床中未發(fā)現(xiàn)ARB降壓作用優(yōu)于ACEI。

5.3 鈣拮抗劑 二氫吡啶類CCB對我國高血壓療效確切,在國內用量排在第一位,對胰島素抵抗、糖脂鉀代謝影響為“中性”,許多大型臨床研究 STONE、Syst-Eur、Syst-China、STOP-Ⅱ、NICH-EH、A LLHAT、VA、UE、NORDIL等均證實了CCB的降壓療效和卒中預防作用,其他研究PREVENT、ELSA、INSIGHT也顯示了CCB能延緩頸動脈內膜增厚的進展。高血壓最佳治療HOT-CHINA研究[16]中80歲～90歲亞組分析顯示,老年高血壓患者應用長效CCB降壓效果顯著,達標率高,且降低了心血管終點事件發(fā)生率。因此二氫吡啶類CCB已廣泛應用于臨床治療,包括單純收縮期高血壓,老年高血壓伴左室肥厚、頸動脈硬化及冠心病、腎功能不全者,但需注意該類藥物對心衰無益,如作為降壓治療,必須選用長效制劑。此外,當患者存在心動過緩、傳導阻滯時也不宜用。

5.4 β受體阻滯劑 對高血壓療效差,因老年人交感神經(jīng)活性不強,對合并糖尿病者容易增加胰島素抵抗,掩蓋低血糖癥狀[17],但老年高血壓病合并冠心病,舒張功能不全時可選用β阻滯劑,大型臨床試驗已證明該藥能降低心衰的病死率和心血管事件發(fā)生率,對于竇性心動過緩、慢性支氣管炎者不宜用,對于血脂異常者也不宜用,因大劑量可以影響低密度脂蛋白、三酰甘油代謝。

5.5 α受體阻滯劑 主要優(yōu)點為可以使血脂降低,對胰島素抵抗也有良好的作用,臨床劑量的哌唑嗪治療8周可使血清TC下降,但由于容易引起體位性低血壓,老年高血壓患者使用較少,除非合并有前列腺增生。

6 結 語

老年高血壓是最常見疾病,血壓控制不佳可并發(fā)充血腎衰等,治療要穩(wěn)妥、及時。老年高血壓有其特有的特點,綜合考慮,是否存在靶器官損害及其程度,是否合并其他慢性頑固性高血壓,是否為單純收縮期高血壓,是否存在晨峰現(xiàn)象等提醒臨床用藥時應慎重選擇。

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