彩色多普勒超聲評(píng)估2型糖尿病下肢動(dòng)脈硬化的價(jià)值

戎文忠

動(dòng)脈硬化是2型糖尿病常見(jiàn)的動(dòng)脈病理改變，以下肢動(dòng)脈常見(jiàn)，多由于動(dòng)脈粥樣硬化和繼發(fā)的血栓形成導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，常引起跛行、疼痛以及難治性潰瘍，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化病變對(duì)臨床預(yù)防及治療有重要的意義。彩色多普勒超聲目前是診斷下肢動(dòng)脈硬化的主要方法之一?，F(xiàn)就我院2004年—2010年收集的60例臨床資料完整的2型糖尿病患者的雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年－2010年間行雙側(cè)下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查的2型糖尿病患者60例，其中男34例，女26例；年齡53歲～71歲，平均65.2歲；病程3年～13年。臨床表現(xiàn)除糖尿病癥狀以外，下肢癥狀主要包括下肢麻木、發(fā)涼、疼痛、間歇性跛行、潰瘍以及壞疽等。14例患者行動(dòng)脈造影檢查。

1.2 儀器與檢查方法 使用Philps sonos4500 Philps HD11及Philps HD15超聲檢測(cè)儀，探頭頻率7.5 m Hz線陣探頭。使用3.5 MHz凸陣探頭探測(cè)髂外動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈。所有患者取平臥位，充分暴露受檢側(cè)部位。常規(guī)檢測(cè)雙側(cè)下肢各動(dòng)脈。多普勒血流檢測(cè)角度≤60°。測(cè)量血管內(nèi)徑、內(nèi)中膜、血流速度、阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)等參數(shù)，觀察斑塊（以?xún)?nèi)中膜局部增厚并向血管腔內(nèi)隆起為標(biāo)準(zhǔn)）的發(fā)生部位、數(shù)目、形態(tài)、大小及回聲特點(diǎn)，觀察血管狹窄的位置、部位及程度，如有重度狹窄及可疑血管閉塞時(shí)，應(yīng)用低速、低通設(shè)置，降低壁濾波，提高彩色增益，測(cè)量閉塞的范圍，評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)。所有患者均由熟悉血管解剖的高年資超聲醫(yī)師完成。

1.3 血管狹窄程度 血管管腔狹窄程度＜20%為輕度狹窄，最大流速可增至近端正常流速的30%以上；血管管腔狹窄程度20%～49%為中度狹窄，最大流速可增至近端正常流速的1倍；血管管腔狹窄程度50%～99%為重度狹窄，最大流速可增至近端正常流速的2倍以上；動(dòng)脈閉塞[1]。狹窄程度判定依靠頻譜多普勒測(cè)定流速結(jié)合二維聲像圖橫斷面描記法判定。

2 結(jié) 果

60例糖尿病患者下肢動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果中53例有不同程度的輕中度狹窄，28例78支動(dòng)脈血管有不同程度的重度狹窄，8例12支動(dòng)脈閉塞。

14例行造影檢查的患者下肢動(dòng)脈檢查，對(duì)輕、中度及程度較輕的重度狹窄，超聲判定與血管造影較一致，超聲判定為閉塞的4例7支動(dòng)脈閉塞中，5例為閉塞，2例為重度狹窄，造影表現(xiàn)為管腔纖細(xì)，造影劑注入后緩慢通過(guò)狹窄的管腔。

60例糖尿病患者雙側(cè)下肢動(dòng)脈二維聲像圖表現(xiàn)為病變動(dòng)脈內(nèi)中膜不光整，不均勻增厚，多為非對(duì)稱(chēng)性，動(dòng)脈內(nèi)壁可見(jiàn)大小不等的斑塊顯示，斑塊為硬斑、軟斑及混合班，較小的斑塊大小約0.7 cm，較大者長(zhǎng)可達(dá)3.2 cm，重度狹窄及閉塞的動(dòng)脈管腔內(nèi)透聲差，可見(jiàn)等回聲及低回聲團(tuán)充填。

輕中度及較短的重度動(dòng)脈狹窄彩色多普勒超聲表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)血流束變細(xì)、血管內(nèi)充盈缺損，血流束多為明亮或五彩鑲嵌的血流，長(zhǎng)段狹窄表現(xiàn)為血流束纖細(xì)、暗淡。動(dòng)脈閉塞多表現(xiàn)為血流束消失，在狹窄近心端多可見(jiàn)一纖細(xì)明亮或五彩鑲嵌的側(cè)支動(dòng)脈顯示，在狹窄遠(yuǎn)端匯入動(dòng)脈管腔內(nèi)。

下肢動(dòng)脈輕度－中度狹窄時(shí)頻譜多普勒超聲表現(xiàn)為頻譜三相波存在，頻窗存在，頻帶增寬，血流速度略增快，狹窄段血流速度可增高。較短的重度狹窄時(shí)，頻譜多普勒超聲表現(xiàn)為頻譜三相波消失，多呈單相，頻帶明顯增寬，頻窗可消失，流速多較高，達(dá)2 m/s以上。長(zhǎng)段狹窄時(shí)頻譜多表現(xiàn)為單相血流，流速低，遠(yuǎn)端血流流速減低，動(dòng)脈閉塞時(shí)管腔內(nèi)無(wú)法測(cè)及血流頻譜，側(cè)支動(dòng)脈多可測(cè)及類(lèi)似于短段狹窄的血流頻譜。

3 討 論

糖尿病是由于胰島素缺乏或胰島素生物效應(yīng)降低而引起的代謝障礙，病因復(fù)雜，其中2型糖尿病居多，動(dòng)脈粥樣硬化是其常見(jiàn)并發(fā)癥。其原因是由于血糖增高引起的一系列代謝障礙，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜下脂質(zhì)異常沉著和變性，由此影響內(nèi)膜平滑肌的功能，即導(dǎo)致其增生，隨之出現(xiàn)纖維化和動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，由于血小板凝集功能亢進(jìn)，纖維蛋白原增加，抗纖維蛋白酶減少，可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，膽固醇沉著形成了粥樣硬化斑。隨著平滑肌結(jié)締組織的增生和細(xì)胞外脂質(zhì)沉著，最后形成伴潰瘍的硬化斑、壞死和鈣化[2]。

本研究顯示，與下肢動(dòng)脈血管造影比較，對(duì)于輕度及中、重度動(dòng)脈狹窄，超聲多能夠做出較客觀的評(píng)價(jià)，對(duì)于接近于閉塞的重度動(dòng)脈狹窄及可能閉塞的動(dòng)脈在進(jìn)行超聲檢查時(shí)評(píng)價(jià)可能存在一定的不足，一方面由于長(zhǎng)段狹窄時(shí)血流速度減低，加速時(shí)間延長(zhǎng)，血流束纖細(xì)不易顯示；另一方面部分硬斑后方聲影遮蓋血管腔的顯示。解決方法主要是調(diào)節(jié)流速、增益和濾波等，調(diào)整掃查手法，盡量顯示清晰的二維聲像圖，必要時(shí)行多切面掃查避開(kāi)斑塊對(duì)管腔狹窄程度判定的影響。

既往對(duì)糖尿病下肢血管病變多采用血管造影技術(shù)，但其有創(chuàng)，造影劑可能增加腎臟負(fù)擔(dān)、有潛在的過(guò)敏可能。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，尤其是高頻超聲的應(yīng)用，超聲對(duì)于較為表淺的血管的內(nèi)中膜、斑塊以及血管狹窄程度及范圍能進(jìn)行較準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，目前超聲已作為表淺的血管類(lèi)疾病的首選檢查。本研究顯示，超聲對(duì)于糖尿病血管病變的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性較高，與血管造影一致性較好，但對(duì)于嚴(yán)重的狹窄可能存在一定的不足，血管造影術(shù)目前僅在需要介入或手術(shù)治療時(shí)應(yīng)用，進(jìn)行血管病變的全面評(píng)估。

糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化需要與血栓閉塞性脈管炎鑒別，血栓閉塞性脈管炎以中青年為主，無(wú)糖尿病史，病變多侵犯四肢小動(dòng)脈及小靜脈，下肢多累及腘動(dòng)脈以下，病變呈節(jié)段性，范圍多較長(zhǎng)，病變處少有斑塊，病變管腔透聲差，可見(jiàn)內(nèi)中膜增厚、不平整，血流束多較暗淡，頻譜呈單相、低速。

總之，彩色多普勒超聲經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，應(yīng)用彩色多普勒超聲能夠?qū)?型糖尿病下肢動(dòng)脈病變進(jìn)行較準(zhǔn)確的評(píng)估，為進(jìn)一步治療和隨訪提供參考，應(yīng)作為2型糖尿病下肢動(dòng)脈病變的首選檢查。

[1] 徐智章，張愛(ài)宏.外周血管超聲彩色血流顯像[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：129.

[2] 周君毅，劉玉山，甄永存.彩色多普勒在糖尿病患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2001，17（5）：469－470.