低位鉆孔和高低位置管沖洗引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫臨床分析

王 軍，暢朝陽，李 瑞

我院從2008年4月—2011年6月共收治慢性硬膜下血腫患者20例，采用低位鉆孔和高低位置管沖洗引流術(shù)治療，明顯減低了手術(shù)復(fù)發(fā)的幾率，縮短病程，減少醫(yī)療費用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2008年4月—2011年6月因頭痛、反應(yīng)遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)，語拙等癥狀就診的患者共20例，均經(jīng)CT檢查明確診斷為慢性硬膜下血腫。其中男15例，女5例，年齡60歲～72歲，平均65歲。追問病史有可能有外傷史的12例，病史不詳或者沒有外傷史的8例。經(jīng)CT或則磁共振成像（MRI）檢查左側(cè)血腫10例，右側(cè)硬膜下血腫8例，雙側(cè)硬膜下血腫2例。從外傷到就診時間35 d～90 d，平均病程43 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、語拙、定向力差有16例，頭痛、嘔吐有11例，步態(tài)不穩(wěn)、一側(cè)肢體肌力弱14例，視乳頭水腫9例，大小便失禁、意識模糊1例。

1.3 輔助檢查 本組所有病例就診后及時行CT或MRI檢查后確診，CT表現(xiàn)為低于腦組織密度的8例，等同腦組織密度的3例，表現(xiàn)為混雜密度的9例。出血量90mL～180mL，平均120 mL。硬膜下血腫的分布基本在額、頂部硬腦膜下。單側(cè)硬膜下血腫存在腦中線移位，腦和腦室有不同程度的受壓。雙側(cè)硬膜下血腫CT可見雙側(cè)腦室縮小。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前仔細閱讀CT片定位，于血腫相對最低的部位確定鉆孔位置，一般選擇在額顳頂?shù)慕唤缣帯Ｊ中g(shù)在全身麻醉或者局部麻醉加強化下進行，患者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，于選擇的定位點處作一約5 cm長直切口，切開頭皮全層，乳突拉鉤撐開，骨膜剝離子推開骨膜，電鉆鉆孔，用咬骨鉗擴大骨孔直徑到約3 cm×3 cm大小，用骨臘止住板障出血，雙極電凝硬腦膜出血，用尖刀片“十”字切開硬腦膜，切開血腫外膜，緩慢放出硬膜下積血，再用一條10號引流管和生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔直至沖洗液清亮。沖洗液清亮后把引流管緩慢置入血腫相對低點，再將另一條有多個側(cè)孔的12號引流管置入血腫相對高點。明膠海綿堵塞骨孔，根據(jù)引流管走向另開口引出頭皮固定；逐層縫合切口，從低位引流管緩慢滴入生理鹽水持續(xù)沖洗，低位引流管沖洗生理鹽水高度不超過額部20 cm，高位引流管接無菌引流袋持續(xù)閉式外引流，雙側(cè)者可先行占位效應(yīng)重的一側(cè)手術(shù)，再行對側(cè)手術(shù)，方法同前。

1.5 術(shù)后處理 患者取平臥位，少許頭低腳高位，可以保證提高顱內(nèi)壓。高位引流袋放置低于床頭20 cm～30 cm可平放于床頭或者可平放于床頭。低位引流管接無菌生理鹽水，保持高于頭部20 cm持續(xù)沖洗，保持低位引流通暢引流液清亮，注意引流出量大于沖洗量，如果小于沖洗量，要立即檢查，必要時停止沖洗。同時給予適當(dāng)抗感染治療，鼓勵患者多飲水，每日補液約1 500 mL～2 000 mL，以平衡液或生理鹽水未主，不用脫藥物，盡量使腦組織盡快膨起，血腫腔閉合。持續(xù)沖洗24 h～48 h，引流液呈清亮，可停止沖洗。將低位引流管接無菌引流袋。低位引流。持續(xù)引流3 d，引流液少可拔除引流管，拔管前復(fù)查CT，如果顱內(nèi)占位效應(yīng)消失、中線無移位、兩側(cè)側(cè)腦室對稱，形態(tài)正常，殘存在血腫腔內(nèi)液體密度接近腦脊液密度時，可拔除引流管。

2 結(jié) 果

本組病例均治愈出院，其中1例因慢性硬膜下血腫行低位引流術(shù)后血腫復(fù)發(fā)，再次形成慢性硬膜下血腫，考慮可能由于放硬膜下積液過快導(dǎo)致腦內(nèi)血管擴張，加上老年人血管粥樣硬化，引起繼發(fā)出血。后改用本術(shù)式高低位置管沖洗引流后，痊愈出院。本組有12例術(shù)后3 d復(fù)查頭顱CT可見有10mL～20mL硬膜下積液，積液密度和腦脊液密度一致，5例顱內(nèi)少量積氣，中線基本無偏移，雙腦室形態(tài)正常，夾管24 h～48 h患者無不適后拔管。全部病例均痊愈出院。隨訪1年～2年，未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見疾病，多發(fā)生于中老年人，病程長，慢性起病，一般病程持續(xù)3周以上，往往在顱內(nèi)已形成巨大血腫，出現(xiàn)明顯占位，臨床出現(xiàn)癥狀時才被發(fā)現(xiàn)，多在輕度外傷史，少數(shù)無明確的外傷史。早期一般癥狀輕或無癥狀，這與中老年人存在不同程度的生理性腦萎縮，顱內(nèi)代償空間較大，血腫形成緩慢有關(guān)。也和老年人感覺感知能力下降有關(guān)，蛛網(wǎng)膜下腔的逐漸擴大使腦皮質(zhì)引流至靜脈竇的橋靜脈受到牽拉，加之老年患者血管粥樣硬化，所以即使受到輕微的外傷也易造成橋靜脈破裂出血，形成硬膜下血腫。

3.1 本組病例手術(shù)改進 慢性硬膜下血腫基本治療方法有血腫中心鉆孔沖洗引流和在血腫前后各鉆一孔雙孔引流兩種。這兩種方法基本可達到清除血腫，改善血腫占位目的。但仍有部分患者手術(shù)容易復(fù)發(fā)，說明手術(shù)的設(shè)計不是很完美。①傳統(tǒng)單孔引流術(shù)因為骨孔較小，難以徹底沖洗出血腫腔內(nèi)低位較黏稠的積血，造成陳舊血液和纖溶物質(zhì)不能完全留出，因為骨孔較小，留置引流管時不能隨意改變方向，因為引流管的彈性造成與腦表面角度過大，易損傷腦組織引起繼發(fā)出血。引流管的角度過大造成腦組織受到引流管的壓迫，腦組織不易復(fù)位，引流管過軟時腦組織壓迫引流管，造成引流管受壓變形，影響引流，甚至引流管移位入腦組織內(nèi)，致腦出血和腦損傷。骨孔過小，沖洗時氣體不易排出，形成氣顱。②前后開孔需要頭皮雙開口，增加了手術(shù)創(chuàng)傷，延長了手術(shù)時間。本組病例我們做了一些技術(shù)改進，鉆孔選定在血腫相對較低部位，骨孔直徑用咬骨鉗擴大到3 cm便于引流管可以多方向置入和沖洗，預(yù)防引流管直接垂直腦表面。用這種術(shù)式我們近期共治療20例慢性硬膜下血腫，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)病例，本組12例患者術(shù)后復(fù)查硬膜下形成10mL～20mL硬膜下積液，積液密度和腦脊液密度一致，中線居中，雙側(cè)腦室無受壓變形，患者臨床癥狀改善。本組無復(fù)發(fā)病例。

3.2 本術(shù)式優(yōu)點 ①鉆孔位置相對低位，骨孔水平以上血液會逐漸排空，血腫腔沖洗干凈的時間明顯縮短。目前認為是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因可能是血腫沒有被徹底沖洗干凈有關(guān)。因此，硬膜下血腫的手術(shù)要點是要將血腫腔沖洗干凈。本組病例無復(fù)發(fā)可能與血腫沖洗干凈，術(shù)后持續(xù)沖洗血腫腔有關(guān)，有時雖然腦組織未完全復(fù)位，仍有硬膜下空腔間隙的存在，但已經(jīng)為生理鹽水取代有關(guān)。②由于骨孔直徑相對大，引流管可以各個方向置入沖洗，可以高壓力沖洗位于最低位的陳舊血液血塊。加上引流管根據(jù)引流管走向另開口引出，利用引流管的彈性使頭端在硬膜下血腫腔外側(cè)，腦組織不會受壓，骨孔的擴大使引流管可以小角度置入硬膜下，避免了留置引流管時于腦表面角度大而刺破腦組織引起繼發(fā)出血。另外，可以避免置入的引流管壓迫腦組織，影響腦膨開，或者引流管軟腦組織壓迫引流管，造成引流管受壓變形，影響引流，甚至引流管移位入腦組織內(nèi)，致腦出血和腦損傷的缺點。③由于低位引流管的持續(xù)生理鹽水低壓沖洗，顱內(nèi)積氣、血液可以及被排出，即使遺留顱內(nèi)積液，也是少量，這是因為顱內(nèi)壓較低，腦組織不能及時膨開。因為遺留的積液為生理鹽水，沒有陳舊血液和纖維溶物質(zhì)，所以拔管后不易再復(fù)發(fā)。治愈率較傳統(tǒng)手術(shù)方式明顯提高。④本術(shù)式因為技術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式做了改進，所以術(shù)后不必需要常規(guī)頭低足高臥床，因有低位引流管持續(xù)沖洗，加上腦的不斷搏動，高位引流管的虹吸作用，即使平臥位也能達到治療目的。⑤該術(shù)式創(chuàng)傷和單孔引流基本一樣、操作容易掌握，硬膜下血腫復(fù)發(fā)率低，并發(fā)積氣的情況很少，并發(fā)積液也是生理鹽水。

3.3 并發(fā)癥的防治 慢性硬膜下血腫手術(shù)治療常存在一些并發(fā)癥，其中較常見的是血腫復(fù)發(fā)，有學(xué)者分析血腫復(fù)發(fā)的因素有：老年人生理性腦萎縮，所以硬膜下間隙較大；血腫膜厚，造成腦組織不易及時膨開；血腫腔內(nèi)陳舊血液及纖溶物質(zhì)未完全沖洗干凈：手術(shù)造成血腫腔內(nèi)繼發(fā)損傷出血。經(jīng)過改進，骨孔直徑擴大使引流管更容易從各個方向置入血腫腔，可以高壓沖洗，沖洗液及時流出，避免顱內(nèi)壓波動過大，所以可以在短時間內(nèi)將血腫腔徹底沖洗干凈，術(shù)中注意板障和頭皮止血，手術(shù)操作要小心，避免形成副損傷造成繼發(fā)出血。放置引流管時要根據(jù)引流管走向另切小口引出，骨孔填塞明膠海綿，可以防止頭皮出血返流入血腫腔，造成血腫復(fù)發(fā)。頭皮需徹底止血，嚴(yán)密縫合。持續(xù)低壓注入生理鹽水沖洗，高位引流管低位持續(xù)引流。經(jīng)過本組病例治療結(jié)果分析，這樣處理能很好解決血腫復(fù)發(fā)及顱內(nèi)積氣問題。即使有少量硬膜下積液，積氣，只要不是血液成分，也不易復(fù)發(fā)。本組有12例術(shù)后3 d復(fù)查頭顱CT可見有10mL～20mL硬膜下積液，積液密度和腦脊液密度一致，5例顱內(nèi)少量積氣，但中線基本無偏移，雙腦室形態(tài)正常，夾管24 h～48 h患者無不適后拔管。全部病例均痊愈出院。隨訪1年～2年，未見復(fù)發(fā)。

本組手術(shù)技術(shù)改進要點：擴大骨孔到直徑3 cm左右，低位引流管持續(xù)低壓生理鹽水沖洗高位引流持續(xù)低位引流，注意沖洗壓力不能過大，隨時觀察引出液要大于沖洗進的生理鹽水量。本術(shù)式?jīng)_沒有增加手術(shù)難度，骨孔的擴大使置入的引流管容易多角度進入沖洗解決血腫腔不易短時間沖洗干凈的缺點，持續(xù)沖洗較好地解決了術(shù)后氣顱、引流管小角度置入可以避免引流管陷入腦內(nèi)引起腦損傷出血。本手術(shù)很好地解決了傳統(tǒng)手術(shù)的血腫復(fù)發(fā)和術(shù)后氣顱問題，特別可以解決術(shù)后腦組織膨開差，造成硬膜下空隙容易再次形成硬膜下血腫的難題。是否可以解決血腫壁硬化腦組織不能膨開，反復(fù)硬膜下血腫的臨床難題需要大量病例的臨床觀察和隨訪。

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