尤瑞克林聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦梗死的療效觀察

蔡同甲

急性腦血管疾病中比較多發(fā)的是急性腦梗死，該病病死率較高，存活者多有偏癱、構(gòu)音障礙等后遺癥。溶栓是治療急性腦梗死的首選治療，但眾多禁忌證和嚴(yán)格的時(shí)間窗使其應(yīng)用受到很大局限。2009年4月—2011年3月以尤瑞克林與依達(dá)拉奉聯(lián)用治療急性腦梗死，效果令人滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入急性腦梗死患者共122例。來自2009年4月—2011年3月華山醫(yī)院靜安分院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組61例，男39例，女22例，年齡65.34±11.40歲；高血壓病42例，糖尿病26例，脂代謝紊亂40例；病變位置：腦葉（皮層及皮層下）28例，基底節(jié)區(qū)25例，腦干6例，小腦2例，其中多發(fā)梗死8例。對(duì)照組患者61例，男37例，女24例，年齡66.79±13.46歲；高血壓病44例，糖尿病27例，脂代謝紊亂39例；病變位置：腦葉（皮層及皮層下）29例，基底節(jié)區(qū)23例，腦干7例，小腦2例，其中多發(fā)梗死10例。兩組的性別、年齡構(gòu)成比及入組時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中評(píng)分（NIHSS）、病灶部位等資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 122例病例均為神經(jīng)內(nèi)科的急性腦梗死住院患者。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且同時(shí)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)：年齡40歲～85歲；發(fā)病時(shí)間＜48h；頭顱MRI或CT檢查排除急性腦出血的存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NIHSS）＜4分或＞18分；以往有腦腫瘤及其他腦部病變者；嚴(yán)重心功能不全、ALT升高（＞60U/L）、肌酐（SCr）升高（＞正常值1.5倍）；6個(gè)月內(nèi)患出血性疾病或有出血傾向者；過敏體質(zhì)者；癡呆及精神病患者；發(fā)病后已進(jìn)行溶栓治療者。

1.3 治療方法 對(duì)照組予依達(dá)拉奉注射液0.03g加入生理鹽水100mL中靜脈輸注，2次/日，共14d。治療組予尤瑞克林注射液0.15PNA溶解于生理鹽水100mL中靜脈輸注，1次/日；依達(dá)拉奉注射液0.03g加入生理鹽水100mL靜脈輸注，2次/日，持續(xù)14d，治療組禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。兩組其他治療相同，包括應(yīng)用腸溶阿司匹林（100mg/d）或氫氯吡格雷（75mg/d）、他汀類等藥物治療。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者用藥前后NIHSS評(píng)分。采用全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)》［2］進(jìn)行評(píng)定?；救荷窠?jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18～45%，生活能自理；無效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少17%；惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少；死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS14.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分 治療前對(duì)照組與治療組NIHSS評(píng)分分別為8.08分±4.44分，7.70分±3.34分（P＞0.05）；在治療后14d，兩組 NIHSS評(píng)分分別為4.87分±4.06分，4.13分±2.98分，評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.01），治療組評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示治療組對(duì)改善神經(jīng)功能缺損優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 臨床總有效率 治療14d后，治療組基本痊愈8例，顯著進(jìn)步28例，進(jìn)步20例，無效4例，惡化1例，死亡0例，總有效率91.8%。對(duì)照組基本痊愈6例，顯著進(jìn)步20例，進(jìn)步21例，無效13例，惡化1例，死亡0例，總有效率77.0%?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果提示，兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 安全性 治療組禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，并控制尤瑞克林在最初15min內(nèi)靜脈輸液速度［3］，因此本組患者中無低血壓的發(fā)生。1例患者靜脈輸注尤瑞克林過程中出現(xiàn)心悸，調(diào)慢滴速后好轉(zhuǎn)，未停止用藥。對(duì)照組1例患者用藥后1周出現(xiàn)血清鉀下降，予對(duì)癥補(bǔ)鉀治療后恢復(fù)正常，未停止用藥。

3 討 論

在急性腦梗死的治療中，早期溶栓治療雖然能使血管再通，減少梗死體積，挽救瀕臨壞死的腦細(xì)胞，但溶栓治療時(shí)間窗短且還存在溶栓成功率低和相對(duì)較高的出血風(fēng)險(xiǎn)及眾多禁忌證等諸多因素的影響［4］。2009年美國(guó)能及時(shí)溶栓的患者也不到6%。因此，對(duì)于失去溶栓機(jī)會(huì)的急性腦梗死的患者治療關(guān)鍵是盡早恢復(fù)缺血區(qū)腦組織的血供，搶救缺血半暗帶的腦組織，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，抑制血栓繼續(xù)形成［5］。

尤瑞克林是從男性尿液中提取精制的一種由238個(gè)氨基酸組成的絲氨基酸蛋白質(zhì)，分子量約43kDa。尤瑞克林即組織型激肽原酶Ⅰ，在血漿中能催化激肽原水解，產(chǎn)生胰激肽。胰激肽選擇性地使缺血半暗帶區(qū)的微小動(dòng)脈擴(kuò)張，改善腦組織微循環(huán)，減少腦梗死體積［6］。并能促進(jìn)損傷部位血管的再生［7，8］促進(jìn)腦梗死后神經(jīng)干細(xì)胞的增殖、遷移，并分化為成熟神經(jīng)元［9］。

近年來的研究表明，過氧化氫自由基通過氧化脂質(zhì)細(xì)胞膜等方式參與腦梗死后的病理生理過程，引發(fā)繼發(fā)性腦組織損傷［10］。依達(dá)拉奉是二甲基苯基吡唑酮的代謝物，能抑制OH－及OH－依賴性及OH－非依賴性脂質(zhì)過氧化，縮小缺血半暗帶發(fā)展成梗死的面積［11］；減少Caspase－3陽(yáng)性表達(dá)率，阻斷神經(jīng)元凋亡的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元凋亡［12］；抑制腦血管痙攣，使藥物本身容易到達(dá)缺血半暗帶，增加急性腦梗死部位周圍低血流灌注區(qū)血流量，防止梗死加重。

本研究選擇未進(jìn)行溶栓治療，且發(fā)病在48h內(nèi)患者，使用尤瑞克林、依達(dá)拉奉聯(lián)合應(yīng)用，從改善缺血區(qū)供血、防止缺血再灌注損傷、抗血小板聚集和防止神經(jīng)細(xì)胞凋亡等多種途徑、多種作用機(jī)制治療急性腦梗死?；颊咴诮邮苈?lián)合治療后的14d，神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，而且臨床總有效率更高（P＜0.05），尤瑞克林聯(lián)合依達(dá)拉奉比單獨(dú)使用依達(dá)拉奉更有效果，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于超過溶栓治療時(shí)間窗的患者，應(yīng)用尤瑞克林聯(lián)合依達(dá)拉奉不失為一種療效好和安全性高的治療方法。另外，在臨床聯(lián)合應(yīng)用尤瑞克林與依達(dá)拉奉時(shí)不良反應(yīng)輕微。該治療方案是治療急性腦梗死的一種有效而安全的方案，對(duì)有適應(yīng)證的患者，宜及早應(yīng)用。

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