影像醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生診斷思維的培養(yǎng)

李 堅(jiān)，林 立，陳群林，陳益光，孫輝紅

福建醫(yī)科大學(xué):1附屬第一醫(yī)院影像科;2技術(shù)工程學(xué)院，福州 350005

21世紀(jì)對影像醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的要求不斷提高。影像醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷創(chuàng)新。對于影像本科實(shí)習(xí)生而言，畢業(yè)后大多數(shù)將在各級醫(yī)院從事影像診斷工作，因此提高影像診斷水平至關(guān)重要。而培養(yǎng)影像本科實(shí)習(xí)生良好的診斷思維，有助于診斷水平的提高，有利于培養(yǎng)出合格、優(yōu)秀的影像醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。

1 鞏固醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科與影像醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)知識

1．1 鞏固醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科知識

影像學(xué)涉及的領(lǐng)域相對較廣，橫向的有X線診斷、X 線技術(shù)、CT、MRI、B 超、介入、核醫(yī)學(xué)等，縱向的有各個(gè)器官及系統(tǒng)，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)等，且涉及到的病種繁多［1］。而且影像學(xué)科與眾多的臨床基礎(chǔ)學(xué)科存在著千絲萬縷的聯(lián)系，特別是與病理學(xué)關(guān)系甚為密切。因此，復(fù)習(xí)鞏固解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)等相關(guān)知識，是學(xué)好影像醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)良好診斷思維的首要步驟，也是關(guān)鍵的一步。

1．2 牢固掌握X線、CT、MRI等影像專業(yè)學(xué)科的理論知識

指定專人負(fù)責(zé)影像本科實(shí)習(xí)生的教學(xué)工作。明確規(guī)定影像本科實(shí)習(xí)生必須堅(jiān)持每天參加早會讀片?？剖易x片中對典型病例進(jìn)行系統(tǒng)的臨床影像思維討論分析，從病例的臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷等多方面進(jìn)行分析［2］。定期對影像本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核，主要包括放射診斷學(xué)、CT診斷學(xué)、MRI診斷學(xué)等基礎(chǔ)理論知識，以及分析閱片能力。通過這些教學(xué)手段，學(xué)生的影像基礎(chǔ)理論知識得到鞏固，為下一步閱片診斷能力的提高提供了有效的保障。

2 掌握科學(xué)的影像診斷學(xué)習(xí)方法與思維方法

2．1 指導(dǎo)學(xué)生掌握科學(xué)的學(xué)習(xí)方法

影像存儲和傳輸系統(tǒng)(picture archive and communication system，PACS)具有海量存儲、隨時(shí)快速檢索等功能，現(xiàn)已在各大醫(yī)院影像科中廣泛應(yīng)用，為影像本科生提供了極佳的學(xué)習(xí)平臺。要掌握醫(yī)學(xué)影像學(xué)這門課，除了扎實(shí)的基礎(chǔ)知識外，更為關(guān)鍵的是大量閱讀影像圖片。有了PACS這一學(xué)習(xí)平臺，學(xué)生就有機(jī)會接觸到海量病例，看到更多的影像圖像，從中學(xué)到更多的知識［3］。學(xué)生可以在局域網(wǎng)內(nèi)的任意一臺電腦上進(jìn)入PACS，進(jìn)行圖像瀏覽，通過選擇適當(dāng)?shù)拇皩挻拔唬@示圖像細(xì)節(jié)，進(jìn)一步分析疾病的影像征象。影像診斷的學(xué)習(xí)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，學(xué)生應(yīng)分階段、分層次進(jìn)行學(xué)習(xí)。①調(diào)閱人體不同系統(tǒng)的正常影像圖片，學(xué)習(xí)正常影像解剖;②通過高級檢索功能，調(diào)閱典型常見病例，對照教科書上的理論內(nèi)容，把握典型常見病例影像特征，從而達(dá)到系統(tǒng)學(xué)習(xí)的目的;③調(diào)閱典型少見病例，對照專業(yè)書籍及文獻(xiàn)，加深對其影像異常表現(xiàn)的認(rèn)識;④對于疑難病例，可利用PACS做好病案的隨訪追蹤，將臨床、影像和病理三者密切結(jié)合，查閱病理結(jié)果，印證影像診斷的正確符合率，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診斷水平［4］。通過這種方式的主動學(xué)習(xí)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了其對影像診斷學(xué)習(xí)的自信心。

2．2 指導(dǎo)學(xué)生掌握科學(xué)的思維方法

對影像本科實(shí)習(xí)生而言，掌握科學(xué)的思維方法對未來工作中作出正確的診斷至關(guān)重要，因此應(yīng)樹立幾個(gè)觀念:①樹立影像與臨床相結(jié)合的觀念。只有將觀察到的影像信息與臨床資料相結(jié)合，才能做出有把握的影像診斷［5］。例如:磁共振圖像上看到雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對稱性異常信號影，而申請單上未提供相關(guān)信息，必須進(jìn)一步補(bǔ)充病史。若患者有明確的煤氣中毒史，即可作出符合一氧化碳中毒的診斷。又如:CT圖像上觀察到甲狀腺下極病灶呈明顯強(qiáng)化，初步可疑為甲狀旁腺病變，必須結(jié)合臨床生化檢查結(jié)果，若血清鈣升高、磷降低，則可考慮做出甲狀旁腺腺瘤的診斷。對于術(shù)前影像診斷有疑問的，應(yīng)進(jìn)行隨訪，將臨床術(shù)中所見、病理診斷與影像征象相互對照。通過加強(qiáng)診斷報(bào)告的病理追蹤，有利于不斷提高影像診斷的符合率［6］;②樹立疾病動態(tài)發(fā)展的觀念。疾病的發(fā)展往往是一個(gè)動態(tài)的過程，不同時(shí)間所獲取的影像資料也是有差別的。例如:肝內(nèi)病灶首次CT增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)各期均呈相對低密度，而第二次CT增強(qiáng)掃描病灶的強(qiáng)化特征卻發(fā)生變化，出現(xiàn)延遲強(qiáng)化，則提示病灶由壞死轉(zhuǎn)為肉芽組織增生，可考慮做出肝膿腫診斷。年輕患者肺內(nèi)少許炎癥性病變反復(fù)發(fā)生，而每一次發(fā)病部位均不同，應(yīng)考慮過敏性肺炎可能;③樹立整體與局部相結(jié)合的觀念。例如:青年女性出現(xiàn)雙側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性病變，不應(yīng)將目光僅停留在局部，而應(yīng)注意觀察全腹胃腸道有無可疑癌灶。若有原發(fā)癌灶，則可考慮作出雙側(cè)附件區(qū)轉(zhuǎn)移癌的診斷。例如:青年患者出現(xiàn)多椎體結(jié)節(jié)狀高密度影，不應(yīng)武斷地診斷為椎體成骨型轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)統(tǒng)觀全身各部位影像資料，若合并有顱內(nèi)室管膜下鈣化結(jié)節(jié)、雙腎錯(cuò)構(gòu)瘤，則首先考慮椎體結(jié)節(jié)灶為結(jié)節(jié)性硬化的診斷。掌握科學(xué)的思維方法，可有效地減少或避免誤診與漏診。

3 掌握不同影像檢查特有的診斷思維方式

3．1 X線檢查與診斷思維

X線檢查的優(yōu)點(diǎn)是空間分辨率高，X線圖像是穿透路徑上各影像結(jié)構(gòu)的前后疊加而形成。因此，在分析影像時(shí)應(yīng)綜合考慮以下因素。①一個(gè)投影于肺內(nèi)的影像可能來源于肺內(nèi)、胸膜、縱隔或胸壁，甚至可能來源于體外。例如:某一肺野病變，在正位與側(cè)位胸片上，肺葉肺段分布一致，為肺內(nèi)病變。若肺葉肺段在正位、側(cè)位互相矛盾，分布不一致，則應(yīng)考慮胸膜或縱隔病變。若陰影內(nèi)肺血管影清晰，說明陰影為胸膜病變。陰影內(nèi)肺血管影消失則說明陰影為肺內(nèi)病變;②如果肺部病變與臟器貼近，則表現(xiàn)為臟器邊緣模糊，反之，則邊緣清晰。如右肺下葉內(nèi)帶右心緣旁病變，若右心緣模糊，則提示右肺中葉病變(炎癥或肺不張)。若右心緣清晰則提示右肺下葉病變。左心緣模糊，說明左肺上葉舌段病變(炎癥或肺不張)。橫膈輪廓模糊，說明有下肺基底部前方病變或胸膜病變。左肺上葉內(nèi)帶主動脈弓旁病變，若主動脈結(jié)模糊，則提示病變與主動脈弓緊鄰。

3．2 CT檢查與診斷思維

CT檢查不同于傳統(tǒng)X線檢查。初學(xué)CT者至少應(yīng)樹立三個(gè)思維理念:①CT圖像是橫斷面圖像，其上下層面是連續(xù)的。對于初學(xué)者來說，樹立良好的空間立體感對影像診斷至關(guān)重要。如發(fā)現(xiàn)右肺中部片狀密度增高影，橫斷面范圍較大，而上下層面僅一層，有可能是水平裂增厚或積液。例如:主動脈弓左旁類圓形小結(jié)節(jié)影，上下層面有數(shù)層之多，則變異血管的可能性較大。而初學(xué)者往往孤立地看單一層面，容易誤認(rèn)為是淋巴結(jié);②CT有較高的密度分辨率，可以用CT值對組織或病變的密度進(jìn)行量化。在觀察病變密度時(shí)，應(yīng)勤動手測量病變的CT值，光靠眼睛目測可能會造成誤判;③充分利用CT特有的窗寬窗位技術(shù)進(jìn)行診斷。如急腹癥患者進(jìn)行全腹CT掃描時(shí)，不僅要在常規(guī)軟組織窗下進(jìn)行觀察，更要增大窗寬，以擴(kuò)大觀察范圍，有利于顯示腹腔內(nèi)游離氣體或腸管周圍脂肪間隙密度的改變。而對于顱腦外傷患者，應(yīng)減小窗寬，使顱板下方結(jié)構(gòu)與高密度顱骨對比增強(qiáng)，有利于顯示硬膜下血腫;若使用顱腦常規(guī)的窗寬窗位，容易遺漏病變。

3．3 MRI檢查與診斷思維

MRI檢查的特點(diǎn)是多序列、多參數(shù)、多方位成像，軟組織分辨率高。分析磁共振圖像，關(guān)鍵在于分析影像上信號的改變，病灶信號的改變與組織病理密切相關(guān)。只有熟悉磁共振上信號的改變，才能對病變作出正確的判斷。①人體內(nèi)大部分的病變在磁共振的T1加權(quán)圖像上多為低信號，在T2加權(quán)圖像上多為高信號;②含脂肪病變、亞急性期血腫等在T1加權(quán)和T2加權(quán)上均呈高信號;③含鐵血黃素、鈣化、纖維成分、血管等在T1加權(quán)和T2加權(quán)上均呈低信號;④黑色素瘤信號改變，與常見病變相反，在T1加權(quán)圖像上呈高信號，在T2加權(quán)圖像上呈低信號。把握磁共振上的異常信號改變，并結(jié)合臨床資料、強(qiáng)化特征等有助于作出正確診斷。

4 從縱向深入、橫向聯(lián)系入手培養(yǎng)學(xué)生診斷思維

4．1 指導(dǎo)學(xué)生將基礎(chǔ)與影像學(xué)科相結(jié)合，縱向分析疾病的影像特征

要學(xué)會縱向深入分析影像特征。①學(xué)習(xí)疾病的影像表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)將基礎(chǔ)學(xué)科與影像學(xué)相互結(jié)合。例如:學(xué)習(xí)中央型肺癌時(shí)，可先復(fù)習(xí)解剖學(xué)知識，先認(rèn)識發(fā)生在肺段及肺段以上支氣管的肺癌是中央型肺癌，再復(fù)習(xí)病理學(xué)知識，闡述肺門腫塊的生長方式及形成過程，接著復(fù)習(xí)生理學(xué)知識，即病灶對氣體交換、支氣管粘膜造成的不利影響。上述演變過程最終形成X線及CT影像上特有的表現(xiàn)，即肺門腫塊伴阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張及阻塞性肺炎。通過以上多學(xué)科間的知識相互關(guān)聯(lián)，更深入地認(rèn)識了該疾病;②應(yīng)向?qū)W生闡明疾病的形成機(jī)制，加深對該疾病影像特征的理解。在教科書上有的疾病僅提及該病的影像表現(xiàn)，對于其形成機(jī)制未詳細(xì)論述，造成學(xué)生知其然而不知其所以然，影響學(xué)習(xí)效果。因此，有必要向?qū)W生講述相關(guān)的發(fā)病機(jī)制，補(bǔ)充教科書上的未盡之處。例如:教科書上提及霉菌性鼻竇炎的CT特征是鼻竇腔內(nèi)見到高密度鈣化影，但未述及原因，可向?qū)W生講述霉菌性鼻竇炎的發(fā)病背景是鼻竇腔內(nèi)先有細(xì)菌感染，產(chǎn)生粘稠的分泌物，為霉菌生長提供了有利環(huán)境。霉菌生長后，導(dǎo)致局部pH值改變，重金屬沉積于其內(nèi)，這就是CT上副鼻竇竇腔內(nèi)高密度灶的原因，同樣也解釋了其在磁共振的T2加權(quán)序列上呈相對低信號的原因;③磁共振上信號改變與其病理聯(lián)系密切，熟悉病理改變是學(xué)好磁共振信號改變的關(guān)鍵。例如:顱腦淋巴瘤由于細(xì)胞核大，細(xì)胞內(nèi)水分較少，核漿比例大，因此T2加權(quán)上僅呈稍高信號，而彌散加權(quán)成像上因水分子彌散受限而呈高信號。

4．2 指導(dǎo)學(xué)生共性與個(gè)性相聯(lián)系，橫向分析，對疾病進(jìn)行鑒別診斷

要學(xué)會橫向分析影像特征。①對某一部位腫瘤進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，可根據(jù)其解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。例如:鑒別橋小腦角區(qū)常見腫瘤時(shí)，根據(jù)解剖由外向內(nèi)分析，起源于斜坡的有脊索瘤，起源于硬腦膜的有腦膜瘤，位于硬膜內(nèi)的有表皮樣囊腫，起源于聽神經(jīng)的有聽神經(jīng)鞘瘤，起源于多層結(jié)構(gòu)的有轉(zhuǎn)移瘤等。同理，鞍旁腫瘤亦可根據(jù)此方法進(jìn)行分類，再根據(jù)各腫瘤特征進(jìn)行鑒別診斷;②醫(yī)學(xué)影像專業(yè)中傳統(tǒng)放射診斷、CT診斷、MRI診斷和超聲診斷等是緊密聯(lián)系的。不同的疾病有時(shí)會存在著某些共同或相近的影像學(xué)表現(xiàn)，即共性［7］，因此影像診斷和描述的術(shù)語較為類同。如周圍型肺癌、乳腺癌的典型影像學(xué)征象均為毛刺和分葉，身體內(nèi)其他部位的惡性腫瘤因生長速度不均衡也可出現(xiàn)分葉征。例如:“鳥嘴征”，在X線上可見于賁門失弛緩癥、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，在CT上可見于腸扭轉(zhuǎn)，在MR上可見于進(jìn)行性核上性麻痹。再如:“杯口征”，在X線上見于造影后正常腎小盞的形態(tài)，X線、CT上可見于空腔臟器的病變，如急腹癥時(shí)的腸套疊、中央型肺癌的支氣管杯口狀截?cái)嗟?。抓住影像學(xué)表現(xiàn)上的共性，再結(jié)合各疾病的特有征象，即個(gè)性，可做出正確的影像診斷;③影像診斷中，腫瘤性病變的增強(qiáng)特征與其血液供應(yīng)關(guān)系密切。鼻咽纖維血管瘤、頸靜脈球瘤增強(qiáng)后影像上均可表現(xiàn)為“椒鹽征”，提示腫瘤血供豐富，增強(qiáng)后瘤體內(nèi)見流空的腫瘤血管影。腫瘤動態(tài)增強(qiáng)掃描后“時(shí)間-密度”曲線或“時(shí)間-信號”曲線呈“速升速降”型的多為惡性腫瘤，如肝癌、腎癌、乳腺癌、前列腺癌等。由此可見，大影像中諸學(xué)科(如X線、CT、MRI)是互通的，它們的影像學(xué)表現(xiàn)可舉一反三，觸類旁通，通過開拓診斷思維，發(fā)揮影像鏈得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，可快速掌握影像學(xué)診斷方法［8］。因此，在討論分析影像病例時(shí)，應(yīng)從多方面入手，培養(yǎng)影像本科生診斷思維能力，使其對疾病影像診斷和鑒別診斷能力明顯提高。

影像診斷具體的思維過程是極其復(fù)雜的，醫(yī)學(xué)影像診斷必須掌握多種思維形式，才能得出最接近真實(shí)的診斷結(jié)論［9］。一旦脫離了診斷思維，影像診斷學(xué)就成了僅僅是簡單的看圖說話，按圖索驥。因此，應(yīng)強(qiáng)化對影像本科生臨床影像診斷思維的培養(yǎng)，明確“同病異影、異病同影”的影像學(xué)特點(diǎn)，提高學(xué)生鑒別診斷能力，使其活學(xué)活用，盡快掌握影像診斷技巧，以適應(yīng)臨床需求［10］。

［1］龍學(xué)穎，彭光春，王小宜．臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的思考與探索［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6(1):40-41

［2］王美豪，李建策，胡文豪，等．本科醫(yī)學(xué)影像專業(yè)實(shí)習(xí)生的教學(xué)與管理探討［J］．影像診斷與介入放射學(xué)，2008，17(1):42-44

［3］王曉紅，孟曉春，鄧星河，等．PACS在醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)習(xí)生教學(xué)中的應(yīng)用［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2006，14(11):47-48

［4］張麗芳，趙衛(wèi)，后嘉麟，等．如何提高影像專業(yè)教學(xué)實(shí)習(xí)中學(xué)生的綜合素質(zhì)［J］．昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，(3):114-116

［5］程現(xiàn)昆，丁曉東，張秀麗．影像學(xué)診斷的思維方法［J］．中國全科醫(yī)師，2005，(20):1733-1734

［6］趙志雄，劉惕生，許彪，等．臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生放射影像實(shí)習(xí)教學(xué)改革［J］．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，24(9):125-126

［7］雷劍．影像診斷工作中的思維方法［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)師，2007，45(18):127

［8］閆清顯，馬秀斌．做好醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)淺談［J］．醫(yī)用放射技術(shù)雜志，2006，(12):50-51

［9］邢逸．淺談影像診斷思維特征［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版，2007，28(10):65-66

［10］謝獨(dú)，張昌政．影像學(xué)教學(xué)中強(qiáng)化臨床診斷思維的探索［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，(6):126-127