住院電子病歷質(zhì)量控制的內(nèi)容和方法

高靖，楊惠祥，馮振林，孫寶山

1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a.計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心；b.泌尿外科，河北 承德 067000； 2.天津工業(yè)大學(xué) 計算機(jī)科學(xué)與軟件學(xué)院，天津 300171

隨著醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，電子病歷的質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。電子病歷是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)中的核心組成部分，其質(zhì)量管理的狀況標(biāo)志著醫(yī)院管理的水平。筆者針對住院電子病歷系統(tǒng)本身的質(zhì)量控制內(nèi)容和方法進(jìn)行了探討。

1 傳統(tǒng)住院病歷質(zhì)量管理

傳統(tǒng)的手工書寫病歷的質(zhì)量管理，主要存在3個問題：① 對手寫病歷主要是進(jìn)行事后質(zhì)量管理或部分（抽樣）醫(yī)療質(zhì)量檢查，管理控制效果差；② 對手寫病歷的檢查主要是檢查病歷書寫格式是否完整、是否有缺項(xiàng)、筆跡是否潦草等一般性質(zhì)量問題，很多影響醫(yī)療質(zhì)量的深層次問題不能檢查出來；③ 病歷質(zhì)量問題檢查出來后，往往病人已經(jīng)出院，只能對寫病歷的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核、處罰，很難達(dá)到質(zhì)量實(shí)時動態(tài)持續(xù)改進(jìn)的目的[1]。

2 住院電子病歷質(zhì)量管理的目標(biāo)

住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控需要把住院電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院HIS管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、LIS、PACS 等醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的信息進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)對電子病歷全面的智能化監(jiān)控管理，為解決深層次的病歷質(zhì)量問題提供自定義、自擴(kuò)展平臺；醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理、質(zhì)控管理部門可自行設(shè)置監(jiān)控內(nèi)容，使病歷質(zhì)量控制管理具有持續(xù)改進(jìn)能力，支持醫(yī)院強(qiáng)化質(zhì)量管理，防范醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量[2]。

3 住院電子病歷質(zhì)量管理的內(nèi)容和方法

3.1 病歷基本內(nèi)容監(jiān)控和方法

（1）實(shí)現(xiàn)對病歷內(nèi)容信息的全面動態(tài)監(jiān)控：包括病人基本信息，入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查、診斷和診療計劃），醫(yī)囑，病程記錄，檢查、檢驗(yàn)、治療申請和報告，會診、手術(shù)申請和記錄，體溫單和護(hù)理記錄等全部病歷信息。依據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)醫(yī)療、病歷、護(hù)理管理規(guī)范所規(guī)定的病歷完成的時間點(diǎn)，對病歷、醫(yī)囑、護(hù)理、手術(shù)相關(guān)病歷文書、記錄完成的時間，進(jìn)行全面時限監(jiān)控[3]。

（2）實(shí)現(xiàn)院級、科室、醫(yī)生三級監(jiān)控管理：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)控部門、上級醫(yī)師可根據(jù)所屬權(quán)限動態(tài)審查正在書寫的電子病歷和已完成的電子病歷。

（3）進(jìn)行過程自動監(jiān)控：臨床醫(yī)生開機(jī)動態(tài)提示，督促醫(yī)生按時完成各項(xiàng)病歷記錄，查閱檢查和檢驗(yàn)報告，按監(jiān)控提示，自行糾正病歷問題，實(shí)現(xiàn)病歷持續(xù)過程改進(jìn)，把質(zhì)量問題解決在病人住院過程中。

（4）對電子病歷的自動評分分級，實(shí)現(xiàn)病歷評分分級的科學(xué)、高效率管理。其方法是：從病人入院后開始，自動、實(shí)時、動態(tài)、連續(xù)評分分級。向住院醫(yī)生、上級醫(yī)生、醫(yī)務(wù)和質(zhì)量管理部門，以及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提示反饋。

（5）進(jìn)行缺項(xiàng)監(jiān)控：在輸入電子病歷的同時，對于需要輸入的病歷項(xiàng)目，自動檢測缺項(xiàng)，提示和要求醫(yī)務(wù)人員按要求完成病歷項(xiàng)目輸入。實(shí)現(xiàn)病歷無缺項(xiàng)，無須事后檢查[4]。

3.2 時限監(jiān)控的內(nèi)容和方法

病歷完成時間的時限監(jiān)控，是病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。電子病歷時限監(jiān)控，需要在電子病歷完成的過程中，及時提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該完成的時間，避免出現(xiàn)超過時限的質(zhì)量問題[5-6]。

（1）病歷時限監(jiān)控內(nèi)容：入院記錄必須在入院24h內(nèi)完成；首次病程記錄在患者入院后8h內(nèi)完成；上級醫(yī)師查房記錄必須在入院48h內(nèi)完成；病?；颊咧辽倜刻?次病程記錄；病重患者至少2天1次病程記錄；病情穩(wěn)定患者3天1次病程記錄；首次主治醫(yī)師查房記錄在患者入院48h內(nèi)完成；以后主治醫(yī)生查房記錄至少5天1次；危重患者至少每周1次副主任醫(yī)生以上查房記錄；交班記錄在交班前完成；接班記錄在接班后24h內(nèi)完成；住院時間超過1個月要有階段小結(jié)；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成；轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入24h內(nèi)完成；死亡討論記錄在患者死亡后1周內(nèi)完成；手術(shù)病人有術(shù)前1天病程記錄；術(shù)后首次病程記錄于手術(shù)后24h內(nèi)完成。

（2）時限監(jiān)控控制的方法 ：依據(jù)各病歷書寫要求的完成時限進(jìn)行質(zhì)控把關(guān)。設(shè)置病歷時限監(jiān)控信息，當(dāng)病歷流轉(zhuǎn)至質(zhì)控點(diǎn)即產(chǎn)生病歷質(zhì)控監(jiān)測，提醒醫(yī)生須在質(zhì)控點(diǎn)要求的時間內(nèi)完成病歷的書寫和執(zhí)行相關(guān)的治療處理。

（3）自動評分的內(nèi)容和方法：電子病歷系統(tǒng)對病歷完成情況進(jìn)行自動評分，針對特殊的要求和情況也可對病歷進(jìn)行手工評分。

自動評分缺陷內(nèi)容：出院診斷未填寫；出院情況未填寫；入院診斷未填寫；醫(yī)院感染未填寫；有病理診斷報告，病理診斷未填寫；過敏藥物空白；入院記錄缺既往史；入院記錄缺個人史；入院記錄缺婚育史；入院記錄缺家族史；體格檢查一般項(xiàng)目遺漏；體格檢查一般項(xiàng)目遺漏；體格檢查一般項(xiàng)目遺漏；必要的輔助檢查空缺；缺會診記錄單；出院小結(jié)缺入院診斷；出院小結(jié)缺診療經(jīng)過；出院小結(jié)缺出院情況；出院小結(jié)缺出院醫(yī)囑；長期醫(yī)囑缺少停醫(yī)囑時間；手術(shù)、操作名稱未填寫；臨時醫(yī)囑缺少執(zhí)行時間；擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)；死亡者缺死亡討論記錄；轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄；缺手術(shù)記錄；缺入院記錄（住院志）；缺病程記錄；缺出院記錄；出院小結(jié)缺出院診斷；檢驗(yàn)檢查醫(yī)囑缺少執(zhí)行時間。

（4）病歷評分分級的內(nèi)容和方法：病歷評分分級是病歷質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要工作。手工病歷的評分分級主要由手工檢查病歷，進(jìn)行評分分級；電子病歷的自動評分分級的評分標(biāo)準(zhǔn)與手工管理不同，需要醫(yī)院根據(jù)電子病歷管理的要求和計算機(jī)評分的特點(diǎn)，建立適合電子病歷評分分級的指標(biāo)體系和評分方法，實(shí)現(xiàn)病歷評分分級的科學(xué)、高效率管理[7-8]。

4 結(jié)論

總之，電子病歷的質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的關(guān)鍵問題，除了以上對電子病歷系統(tǒng)本身的質(zhì)量管理功能進(jìn)行完善之外，還要對相關(guān)的使用者進(jìn)行職業(yè)道德教育，提高業(yè)務(wù)水平和計算機(jī)應(yīng)用水平，使電子病歷系統(tǒng)更好地為臨床服務(wù),更好地為患者服務(wù), 充分體現(xiàn)以“病人”為中心、提高醫(yī)療質(zhì)量、提高工作效率的宗旨,進(jìn)一步推動數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)，提高醫(yī)院管理水平。

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[2]張必勝,賀買宏.淺談電子病歷質(zhì)量管理存在的問題及對策[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版),2009,10(3):49.

[3]蘇韶生,張淑娟,杜宜,等.電子病歷安全管理探討[J].醫(yī)學(xué)信息,2009,23(2):15-17.

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[5]劉萍,姜榮.淺談我院電子病歷的實(shí)施設(shè)想[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2009,24(6):92-93.

[6]陳麗欣,張榮霞,劉燕超.電子病歷的現(xiàn)狀及發(fā)展[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,10(10):23-24.

[7]高靖,馮振林.電子病歷系統(tǒng)在應(yīng)用中的問題和對策[J].中國醫(yī)療設(shè)備, 2009,24(7):57-58.

[8]陳金雄.我國電子病歷的發(fā)展與展望[J].中國醫(yī)療器械信息,2009,15(2):7-10,13.